Эффект плацебо
.jpg)
.jpg)
Джейн Д. постоянно обращалась в нашу службу неотложной помощи. Обычно она приходила поздно вечером и просила сделать ей инъекцию препарата наркотического действия демерола, единственного средства, которое облегчало ей невыносимую головную боль. Однажды наш психиатр посоветовал медсестре сделать Джейн инъекцию солевого раствора вместо демерола. И это сработало! Он сказал Джейн, что она среагировала на плацебо, объяснил ей суть дела и думал, что помог ей разобраться в этой психологической проблеме. Но когда он был готов с ней распрощаться, Джейн спросила: «Можно в следующий раз мне поставить этот же препарат вместо демерола. Он мне так помог!»
В чем тут фокус? Что такое «эффект плацебо», и как это действует?
Термин «эффект плацебо» неудачный, он создает путаницу. Слово плацебо заимствовано из латинского и обозначает «я желаю». Возможно, вы подумаете, что его антоним «я получаю пользу». Но то, что на самом деле означает «эффект плацебо», — не загадочное действие безвредного лекарства, а сложная сеть психосоциальных воздействий, которые возникают при лечении. Эти воздействия происходят при лечении медицинскими препаратами так же, как и при лечении неактивными веществами.
Марк Крислип, доктор медицинских наук, считает, что «эффект плацебо» – это миф. «Я думаю, что эффект плацебо при облегчении боли – это хороший пример когнитивной бихевиористской терапии; боль не уменьшается, но меняется эмоциональная реакция пациента… Не существует такого понятия, как эффект плацебо, есть только изменение в ощущениях, восприятии». Он прав в том, что плацебо-эффект никак не связан с изменением болевых импульсов в нервной ткани. Но большинство людей думает, что изменение в ощущениях – это действие плацебо и его стоит принимать.
Между болью и страданием есть большая разница. Родовые схватки причиняют женщине невероятную боль, но при осознании благополучного исхода она страдает не так, как, например, мужчина с больной ногой, постоянно представляющий, что ее могут ампутировать. Некоторые говорят, что морфий не столько избавляет от боли, сколько позволяет человеку отвлечься. Ощущение боли и значимость боли для пациента так же важны, как и сила болевого импульса. Если плацебо сможет как-то отвлечь пациента или помочь ему произвести рефрейминг значения собственной боли, то его изменившиеся ощущения могут уменьшить страдания.
Бичер заявляет, что плацебо имеет воздействие
В 1955 г. доктор Генри Бичер опубликовал серьезную работу под названием «Действие плацебо» в журнале американской медицинской ассоциации. Он провел обзор исследований, в которых сравнивалось активное лечение с лечением плацебо, и обнаружил, что в среднем 35 % больных выздоравливало при приеме плацебо. Таким образом, любое исследование, в котором не описывается лечение группы больных плацебо, возможно, дает ложный положительный результат. Эксперименты с плацебо на сегодняшний день являются краеугольным камнем медицинской науки. Не достаточно показать, что какое-то чудо-средство действует, нужно продемонстрировать, что оно лучше, чем пилюля, похожая на него, но содержащая только сахар.
Работу Бичера активно цитировали в доказательство того, что 35 % пациентов реагируют на плацебо, но в действительности эти результаты были не совсем верны. Бичер не оценивал плацебо-эффект в чистом виде – на самом деле он экспериментировал с комплексом — плацебо-эффект, течение заболевания и другие факторы. Среди тех пациентов, которые, по всей видимости, реагировали на плацебо, были и выздоравливающие по другим причинам. Возможно, это было общее спонтанное улучшение, изменение симптомов, или, наоборот, ухудшение заболевания, или пациенты пытались быть вежливыми с докторами, или они были зависимы от чего-то, или их свидетельства были не так поняты.
Хробьяртсон заявляет, что плацебо не действует
Чтобы понять, в какой мере 35 % случаев выздоровления можно объяснить действием плацебо, нужно знать, сколько пациентов, не получающих лечение, могло бы сообщить об улучшении. В 2001 г. два исследователя из Дании Асбьёрн Хробьяртсон и Питер Годзе опубликовали статью «Действует ли плацебо?» в журнале по медицине «Нью Инглэнд джорнал ов медсин». Они проанализировали исследования безмедикаментного лечения людей и сравнили улучшения при лечении плацебо с улучшениями у пациентов при лечении без лекарств. Они «обнаружили в целом немного доказательств того, что плацебо имеет значительный терапевтический эффект».
При проведении экспериментов с фиксированной бинарной шкалой оценки «улучшение / отсутствие улучшения» не было выявлено значительных различий в лечении пациентов плацебо и отсутствием лечения вообще. При наблюдении течения заболевания какой-то плацебо-эффект все же появлялся, но он выражался не в объективных симптомах, которые можно определить, например, давление человека, а в субъективных, таких как боль. Результаты исследований не всегда были однозначными, поскольку эффект чувствовался в большей степени тогда, когда проводились небольшие испытания, не исключающие предвзятость, субъективность.
Но плацебо все же действует, не так ли?
Довольно сложно избежать противоречий при сравнении подобных экспериментов с тем, что мы знаем о плацебо, например, из случая с Джейн Д.
При исследовании болевых ощущений пациентам после стоматологических операций предлагались инъекции морфия и солевого раствора. Если им говорили, что солевой раствор – это новый сверхмощный анальгетик, им становилось так же хорошо, как и пациентам, принявшим морфий. В другом исследовании всем пациентам дали морфий, чтобы облегчить послеоперационную боль, но только половине из них сказали, какой препарат они принимают. Те, кто ничего не знал, чувствовали, что боль не совсем утихла. При экспериментах с иглоукалыванием пациентов разделили на группы по принципу «настоящее лечение / плацебо». На самом деле, никакой разницы в процедурах, проводимых в обеих группах, не было. Но когда пациентов спросили об их самочувствии, тот, кто думал, что прошел настоящее лечение, засвидетельствовал более значительное улучшение. Всех лечили одинаково!
Мы не только знаем, что плацебо помогает, но и можем выстроить иерархию его эффективности:
- Плацебо-хирургия действует лучше, чем плацебо-инъекции.
- Инъекции лучше, чем пилюли.
- Фиктивное иглоукалывание лучше, чем плацебо-пилюли.
- Капсулы лучше, чем таблетки.
- Большие пилюли лучше, чем маленькие.
- Чем чаще человек принимает плацебо-препараты, тем эффективнее.
- Чем дороже, тем лучше.
- Цвет пилюли имеет значение.
- Лучше сказать пациенту «Это Вам поможет», чем «Наверно, это поможет».
В одном исследовании пациентам давали один и тот же аспирин из баночек с этикеткой и без. Лечение проходило эффективнее, если пациент видел, что на бутыльке есть этикетка и мог узнать производителя. В нашей аптеке хранилось два вида противоаллергических пилюль с разными названиями, но от одного производителя. Они ничем не отличались, разве что цветом. Одни были зеленые, другие – синие. Когда пациент говорил, что ему больше не помогают зеленые пилюли, мы давали ему синие. И он шел на поправку.
Наряду с плацебо-эффектом существует ноцебо-эффект («Я причиняю вред»). Люди, принимающие физиологически инертное вещество, часто сообщают о новых симптомах. Одна моя подруга перестала принимать гомеопатическое средство от бессонницы, так как думала, что оно вызывает побочные действия. (Гомеопатия – это, бесспорно, плацебо, потому что в таких препаратах содержится только вода). Организация «Женское здоровье» наблюдала за гормональным постклимактерическим лечением. По окончанию курса 63 % женщин, принимавших гормональные, заявили об абстинентном синдроме, то же самое сделали 40 % женщин, принимавших плацебо. Если мы скажем пациентам, что препарат может вызвать тошноту, есть больше вероятности, что они ее почувствуют.
Плацебо-эффект — в основном явление субъективное. Плацебо не воздействует на пациентов, если они спят или находятся без сознания. Вам необходимо знать, что Вас лечат. Плацебо не заменит контрацептив, не излечит от рака, не поможет при переломах или не изменит что-то такое, что можно определить объективно. Оно действует в случае с более субъективными жалобами, такими как головная боль, депрессия, зуд, одышка, напряжение, несварение и другими симптомами, о которых пациент сообщает сам, судя по своему состоянию.
Все это не значит, что такие симптомы – выдумка. Кто-то из обманутых докторов пытался использовать плацебо, чтобы выяснить, действительно ли болен пациент. Это не сработает, а если даже и сработает, то будет неэтично.
Некоторые исследователи считают, что плацебо может иметь объективные последствия. Когда доктора мазали кожные наросты у пациентов инертной краской и говорили, что все пройдет, как только краски не станет, наросты действительно исчезали. Пациенты с только что имплантированными электронными стимуляторами сердца шли на поправку даже раньше, чем включали эти устройства. У астматиков расширялись дыхательные пути, когда им говорили, что им дают бронходилататор. Больные колитом, принимавшие плацебо, не только сообщали об улучшениях, при помощи сигмоидоскопа у них, на самом деле, обнаруживалось уменьшение воспаления кишечника. Пациенты с язвой выздоравливали быстрее, если им давали две пилюли плацебо вместо одной.
Согласно исследователю из Гарвардского университета Герберту Бенсону, плацебо-эффект стимулирует выздоровление людей при 60-90 % заболеваний, например, при стенокардии, астме, герпесе и язве. В работах, которые не подверглись тщательному анализу, предполагается, что плацебо-эффект может повлиять на опухоль, затруднения в движении, температуру, пульс, давление, уровень холестерина и сахара в крови и переносимость физических нагрузок.
Как бы то ни было, доказательства в пользу объективности плацебо-эффекта несущественные. Есть еще одно предположение, согласно которому плацебо-эффект – субъективное явление, которое может непосредственно выражаться в объективных симптомах. Например, если Вы испытываете боль и плацебо уменьшает вашу чувствительность к ней, то, вероятно, ваш пульс и давление упадут. Если Вы астматик и Вам тяжело дышать, любой психологический фактор, успокаивающий Вас или помогающий вам расслабиться, может косвенно облегчить затруднения дыхания или даже расширить дыхательные пути. В виду этого, плацебо-эффект не выражается отчетливо объективно, он позволяет Вам по иному воспринимать симптомы, и именно такое восприятие опосредованно влияет на Вашу физиологию. Это что-то вроде игры со смыслами.
Плацебо-хирургия – еще одна тема для дискуссий. Сорок лет назад молодой специалист кардиолог из Ситл по имени Леонард Коб провел уникальную операцию, затем всеми признанную при лечении стенокардии, в процессе которой доктора делали небольшие надрезы в области груди пациента и перевязывали две артерии, чтобы увеличить приток крови к сердцу. Это было очень популярно тогда – 90 % больных говорили, что им это помогает. Но когда Коб провел плацебо-операцию (сделал надрезы, но не перевязал артерии) и сравнил результаты, то оказалось, что фиктивное операционное вмешательство ничем не хуже. От процедуры под названием лигирование внутренних грудных артерий вскоре отказались.
В недавнем исследовании по медицине фиктивную артроскопическую хирургию сравнили с реальной операцией на колено при заболевании остеоартритом. Пациенты, которым сделали лишь надрезы, успешно выздоравливали. Одному из них сказали о фиктивной операции, но он до сих пор считает, что именно она его спасла.
Кто-то задает вопрос, действительно ли эти эксперименты свидетельствуют о том, что хирургия обладает плацебо-эффектом. Может, операция была не нужна, и пациенты бы все равно выздоровели.
Как же это действует?
Если плацебо-эффект на самом деле существует, каков же механизм его действия? Мы не можем просто сослаться на фантазию чрезмерно внушительных пациентов. Есть несколько возможных объяснений того, что происходит с человеком во время приема плацебо. Основные механизмы: ожидание, мотивация, условные рефлексы и эндогенный опиат.
- Ожидание – это всеми доказанный психологический феномен, который действует даже на визуальное восприятие действительности: мы скорее всего увидим то, что ожидаем. Вино становится изысканнее на вкус, если его цена дороже. Дети более охотно едят пищу из «фаст фуда», если она в упаковках от McDonald’s. Если мы ожидаем, что нам будет больно, скорее так и произойдет. Если нам говорят, что нам дают сильный анальгетик, то, вероятно, мы быстрее почувствуем облегчение.
- Мотивация — потребность или желание восстановить здоровье или избавиться от боли. Доказано, что мотивация непосредственно влияет на процесс выздоровления при приеме плацебо. Пациенты с сильной мотивацией более сговорчивы и следуют советам врачей более сознательно. А те, кто соглашаются пить плацебо-пилюли регулярно, приобретают сильную реакцию на них.
- Условными рефлексами занимался академик Павлов, он проводил эксперименты на собаках. Люди привыкают ассоциировать пилюли и лекарства с выздоровлением. В организме даже вырабатываются определенные физиологические реакции: у собак течет слюна, когда им вкалывают морфий; после того, как рефлекс закреплен, обычная плацебо-инъекция вызывает подобные симптомы, только не так активно.
- Эндогенный опиат – это химическое вещество анальгетического действия, которое вырабатывается у нас в мозгу и имеет свойства содержащих опиум наркотиков (например, морфий). Есть доказательства тому, что когда пациенты реагируют на плацебо, в их мозгу вырабатывается больше этого вещества. При помощи томографии было подтверждено, что в мозгу активизируются опиумные рецепторы, когда людям говорят, что плацебо – это обезболивающее. Также экспериментально доказано, что употребление препарата, который блокирует действие наркотических веществ, может привести к нейтрализации плацебо-эффекта.
Уровень допамина в мозгу пациентов Паркинсона повышался после приема плацебо; и у тех пациентов, которые говорили об улучшении самочувствия, уровень допамина так же повышался. В еще одном томографическом исследовании пациентам предлагалось сыграть в игру, ученые оценивали их шансы на победу. В мозгу пациентов, уверенных в своей победе, активизировались те же самые зоны, что и в мозгу людей, поверивших в действенность плацебо. Был проведен эксперимент с людьми, которые пили либо Кока Колу, либо Пепси; в результате оказалось, что информация о производителе, о марке продукции обрабатывается в другой части головного мозга, нежели вкус (данные об обработке вкусовых ощущений были получены из тестов). Возможно, мы подбираемся к разгадке того, как в человеческом мозгу организованы предчувствия, ожидания, оптимизм, предыдущий опыт и еще много чего. Наверно, существуют генетические различия или различия в чувствительности допаминных рецепторов. Томография головного мозга дает нам много данных, обработка и понимание которых является актуальной задачей науки будущего. Все это формирует ближайшую область развития исследований по медицине.
Могут ли животные реагировать на плацебо?
Люди, верящие в гомеопатию и иглотерапию, говорят, что животные реагируют на эти процедуры, но не реагируют на плацебо. Это должно значить, что плацебо эффективно для человека. Но в пособиях по ветеринарии говорится, что плацебо может воздействовать на животных, и тому есть вразумительные объяснения:
- У животных может появиться приобретенная физиологическая реакция на лекарство, эта же реакция возникает тогда, когда лекарство заменяют плацебо.
- Они реагируют на внимание и заботу человека.
- Животноводы могут неверно принять какую-то реакцию своих питомцев за плацебо-эффект.
- Поскольку животные не могут говорить, мы судим об их болевых ощущениях по их поведению. Это не всегда надежно.
А этика?
Кто-то и вообще не желает знать, плацебо он принимает или нет. Если становится лучше, то все остальное не имеет значения. В журнале «Снейк ойл сайенс: правда о комплементарной и альтернативной медицине» Р. Баркер Босел говорит, что основное преимущество альтернативной терапии — в плацебо-эффекте, часто усиленном процедурами и псевдонаучным жаргоном.
Если мы даем пациенту плацебо и ему становится лучше, что же в этом противозаконного? Если немного обмана идет ему на пользу, почему бы и не солгать? Дело в том, что для докторов неэтично врать пациентам или прописывать неактивные лекарства, и еще – обман подрывает отношения докторов с пациентами навсегда. Как отмечает Боб Кэрролл в «Словаре скептика», плацебо – это прямой путь к шарлатанству.
Недавно было проведен опрос в Дании, согласно которому 48 % докторов признались в применении плацебо около 10 раз за последний год. Они прописывали такие плацебо-препараты, как антибиотики от вирусных заболеваний и витамины от усталости. Специалисты и сотрудники больниц реже использовали плацебо. Исследование в Израиле в 2004 г. показало, что 60 % врачей прописывали плацебо в целях «отклонения» просьб больных о приеме непроверенного препарата или успокоения пациента.
А что, если доктора будут честны с пациентами? Если они скажут пациентам о плацебо, будет ли в этом случае эффект? Может, и нет. После медицинских экспериментов больные, которым рассказали о плацебо, спросили, могут ли они и дальше его принимать. В другой раз пациентам объяснили, что пилюля неактивна и послужит лишь «уменьшителем дозы» активного препарата; они согласились ее принимать и, таким образом, снизили дозы своих лекарств. Что будет, если доктор скажет пациенту: «Это средство не признается наукой, но оно помогло многим людям»? Из-за плацебо возникают многие споры этического характера.
Недавно прошло одно судебное разбирательство по делу продажи аппарата с Q-лучами. Производители признали, что их устройство – шарлатанство, но поскольку плацебо-эффект существует, они вполне законно реализуют свое изобретение. Суд с ними не согласился.
Есть ли этичный способ возникновения плацебо-эффекта? Конечно. Доктора им уже пользуются. Плацебо-эффект – неотъемлемое условие любого общения доктора с пациентом. Хорошие доктора всегда вызывают доверие в своих пациентах, дают им надежду, внушают уверенность.
Эффективно не плацебо, а значимость лечения. Мы вступаем в отношения с заботливым человеком, который обещает нам помочь. Возможно, в качестве символа этой заботы мы получаем рецепт. У нас может появиться условная реакция ожидания выздоровления, потому что этот человек помог нам в прошлом. Нам рассказывают о том, почему мы заболели, и что нам сделать, чтобы поправиться. Нам дают надежду, поддержку, человеческую доброту, оказывают внимание. Все эти факторы могут привести к образованию действительной физиологической реакции, в результате чего наш пульс падает, мы расслабляемся, выработка гормонов стресса снижается, происходит еще много изменений, благоприятствующих выздоровлению или, по крайней мере, улучшению самочувствия. В одной работе отмечалось, что пациенты быстрее поправляются, если перед окнами у них лесной пейзаж, а не кирпичная стена. Если это и не правда, все равно замечательно, что пациентам было чем полюбоваться. Даже если мы не в силах количественно показать изменения в состоянии пациента, качество жизни для нас важно.
В эффективном лечении также присутствует действие плацебо. Значительный процент эффективности антидепрессантов можно приписывать плацебо. Морфий действует даже лучше, если доктор говорит Вам, что это сильный препарат.
Нельзя отделять плацебо-эффект от традиционной медицины. Это ошибочно. Как выразился нейролог Роберт Бертон, даже если учитывать сегодняшний уровень медицинских знаний, лечение большинства распространенных заболеваний – от боли в спине до обычной простуды – основывается, в первую очередь, на поддержке пациента, на его вере, а не на препаратах… Нам необходимо переосмыслить значение плацебо-эффекта и понять, как его использовать с минимальным риском, недорого и без обмана.
Все статьи Автор статьи: Генриетта Холл
