|
В предыдущих главах акцент делался на межличностных аспектах аналитической ситуации. Рассматривая НТР, Олайник (Olinick, 1970) пишет, что «хотя НТР можно рассматривать в терминах интрапсихических, относящихся к одному лицу, в действительности для ее возникновения требуется присутствие еще одного лица… НТР подразумевает поиски другого лица, который смог бы выступить в роли наказующего». Это высказывание, очевидно, подразумевает аналитическую ситуацию, в которой могут возникнуть контрпереносные реакции у аналитика (глава 6). Олайник пишет, что «контрпереносы происходят у всех психоаналитиков и имеют тенденцию появляться в ответ на возникновение у пациента НТР». Переносные и контрпереносные аспекты этой реакции привлекают внимание многих авторов (Asch, 1976; Limentani, 1981; Loewald, 1972; Olinick, 1964, 1970; Spillius, 1979). Негативные терапевтические реакции могут вызывать у аналитика чувство разочарования и подвергать испытанию его аналитическую нейтральность и, следовательно, могут рассматриваться как один из способов вызвать или спровоцировать ответную реакцию у аналитика на поведение пациента. Лангс (Langs, 1976) указывает на то, что обычно при анализе пациент реагирует на интерпретацию таким образом, что она получает статус ценностной для аналитика. В случае же НТР, однако, пациент подрывает ситуативную динамику, лишая интерпретацию какой либо ценности для психоаналитика.
Поскольку склонности к НТР связаны скорее со свойствами характера индивида и не являются ситуативным действием в психоаналитическом процессе, эта парадоксальная реакция на перспективу выздоровления или успеха вполне возможна и в других клинических ситуациях. Ее появления можно ожидать у пациентов в любой области медицины; при этом может обнаружиться, что в прошлом у таких пациентов наблюдались случаи подобной «негативной» реакции на собственные успехи и достижения.
Следует отметить, что есть и другие причины ухудшения состояния пациента в ситуациях, когда было достигнуто его заметное улучшение, и все это может не подпадать под понятие «НТР» в том виде, в каком ее описал Фрейд. Например, в период завершения лечения может произойти временное возвращение симптомов заболевания. Это может иметь место и в других лечебных ситуациях, помимо лечения психоанализом, например, когда с больным обсуждается выписка из больницы или прекращение курса лечения в поликлинике. В некоторых случаях это может объясняться выработавшейся в ходе печения зависимостью больного от врача. Другая причина этого – страх возвращения болезни после прекращения лечения, который реализуется в ухудшении состояния еще до окончания курса лечения.
НТР представляется авторам четко проявляющимся клиническим явлением, наступление которого не обязательно связано с ошибочно выбранным методом лечения или неудачными действиями лечащего врача. Мы вновь подчеркиваем, что в ухудшении состояния пациента может быть замешано множество причин, которые не имеют отношения к НТР.
Понимание механизма этой реакции и конкретного типа характера, склонного к ее нахождению, имеет широкое клиническое применение. Так, например, оно может заставить врача проявить особую осторожность, когда он собирается предложить «отдохнуть» пациенту, подверженному депрессивным состояниям и испытывающему чувство вины, в манере реагировать которого очевидна склонность к НТР. Появившееся в результате чувство вины такого пациента может спровоцировать сильные боли и наступление депрессии, вплоть до суицидальных попыток.
В психоаналитической литературе, посвященной рассматриваемому вопросу, вырисовываются два направления использования понятия НТР. Первый из них состоит в затуманивании специфических особенностей данной реакции и связывании ее с более общими винами сопротивления и «негативистскими установками» или с мазохизмом в его разнообразных формах. Хотя благодаря такому подходи было улучшено наше понимание сопротивления, специфичность)той реакции состоит в том, что это процесс, подразумевающий в том или ином варианте «шаг вперед», а затем – отступление назад. Мы придерживаемся мнения, что необходимо проводить различие между рассматриваемой реакцией и общим понятием сопротивления и сохранить термин «негативная терапевтическая реакция» в том его значении, которое ему изначально придавал Фрейд, описывая его как двухступенчатый процесс. Однако Руссильон (Roussillon, 1985) достаточно убедительно показал, что НТР состоит не из двух стадий, а из трех. Это – (1) улучшение состояния пациента, ведущее к (2) выражению аналитиком своего удовлетворения по поводу (1), вслед за которым наступает (3) ухудшение состояния пациента. При этом сама реакция рассматривается как явление переноса. Мы, конечно, можем размышлять о том, что отдельные фазы НТР могут совершенно отдельно от любой другой патологии отражать переживания детства, связанные с поощрением, ожиданием или оптимизмом, за которыми так или иначе следовало разочарование.
Другое направление развития НТР состоит в том, чтобы расширить понимание его динамики и патологических факторов, помимо чувства вины. Как мы показали в этой главе, существует множество различных причин для возникновения НТР. Поэтому, хотя термин «негативная терапевтическая реакция» следует сохранить для описания конкретной реакции, сведение объяснения этой реакции к действию чувства вины, конечно, слишком сужает сам термин.
ГЛАВА 9
ОТРЕАГИРОВАНИЕ
Из всех клинических понятий, рассматриваемых в данной книге, отреагирование (acting out), вероятно, подверглось наибольшему смысловому изменению и расширению с тех пор, как оно было впервые использовано Фрейдом (Atkins, 1970; Boesky, 1982; Erard, 1983; Freud, 1905e[1901]; Holder, 1970; Infante, 1976; Langs, 1976; Thomae & Kaechele, 1987). Блос (Bios, 1966) пишет о неразберихе, связанной с этим понятием, так:
«…Само использование понятия „отреагирование“ перегружено различными значениями и ссылками. Достаточно четкое определение этого термина, сформулированное тридцать лет назад, когда отреагирование в процессе анализа признавалось законной анализируемой формой сопротивления, к настоящему моменту оказалось значительно расширенным, в результате чего в него были включены различные виды отклоняющегося (деликвентного) поведения, различные патологии и импульсивные действия. Такое расширение понятия фактически привело к его терминологической непригодности. Теперь я ощущаю себя человеком, пробирающимся наощупь сквозь подлесок разросшегося понятия в поисках просвета для более широкого обзора».
В настоящее время существует тенденция (среди психоаналитиков и других исследователей) включать в этот термин целый ряд импульсивных, антиобщественных, представляющих социальную опасность действий, часто безотносительно к ситуации, в которой такие действия возникают. Иногда это понятие используется в уничижительном смысле для выражения неодобрения действиям пациентов и даже своих коллег. Анализ опубликованной за последнее время литературы на эту тему показывает значительное разнообразие в использовании этого термина. Единственным на наш взгляд звеном, объединяющим это разнообразие, является согласие авторов относительно того, что рассматриваемое ими явление, называемое «отреагированием», имеет бессознательные детерминанты.
Путаница с употреблением понятия «отреагирование» связана в настоящее время отчасти и с переводом самого немецкого слова, первоначально использованного Фрейдом. В 1901 году в работе «Психопатология обыденной жизни» Фрейд употребил разговорный немецкий глагол «handeln» (действовать) в описании «ошибочных» действий или парадоксов, которые, как можно было предположить, имели бессознательный смысл. В 1905 году, однако, описывая историю болезни своей пациентки по имени Дора, он применил в конкретном техническом смысле слово «agieren», также означающее «действовать», но с несколько более эмфатическим (выразительным) подтекстом. «Agieren» было переведено на английский как «acting out» – «действие наружу». Возможно, этот перевод и, в частности, добавление частицы «out» – «наружу» – способствовали изменению значения этого термина в английской и американской литературе. Так, Беллак пишет: «Фрейд впервые использует понятие „отреагирование“ в работе „Психопатология обыденной жизни“ (здесь Беллак смешивает термины „handeln“ и „agieren“). Далее он описывает почти все типы клинически важных действий как ту или иную разновидность „отреагирования“ (1965). Приравнивание „handeln“ и „agieren“ можно обнаружить также у Гринейкр (Greenacre, 1950) и Рексфорда (Rexford, 1966).
Пациентка, которую Фрейд называет Дорой, прервала лечение после трех месяцев и, анализируя впоследствии данный случай, Фрейд объясняет этот внезапный срыв тем, что он не сумел заметить перенос на него пациенткой своих чувств по отношению к сыгравшему в ее жизни в прошлом значительную роль господину К… Фрейд пишет: «Этот перенос застал меня врасплох. Из за некоторых качеств во мне, напомнивших Доре господина К., она отомстила ему за то, что, как она считала, он обманул и покинул ее. Таким образом, она отреагировала существенную часть своих воспоминаний и фантазий вместо того, чтобы дать возможность выявить их во время лечения» (Freud, 1905e [1901]). Здесь отреагирование было связано с переносом и с сопротивлением и рассматривалось как замена воспоминаний. Пациентка не вспомнила прошлое и не проявила его в своих свободных ассоциациях, а вместо этого отыграла саму память.
Наиболее подробное обсуждение этого понятия содержится в посвященной технике психоанализа статье Фрейда «Воспоминания, повторения и проработка» (Freud, 1914g). Здесь отреагирование очень близко связано с ситуацией клинического психоаналитического лечения. Как и в случае с Дорой, отреагирование использовано для обозначения действий, которые пациент производит как субституцию своих воспоминаний: «…пациент не вспоминает ничего из того, что он забыл и подавил в своей психике, но действует в соответствии с этими воспоминаниями. Он воспроизводит ситуацию из прошлого не в виде воспоминания, а в виде действия – он повторяет ее, не зная, что он ее повторяет… Например, пациент не обнаруживает воспоминаний о том, что когда то возмущенно и критически относился к власти родителей, вместо этого он направляет свое возмущение и иронию на лечащего врача».
Далее, Фрейд делает предположение, что отреагирование есть один из способов запоминания, проявляющийся во время психоанализа. Он обращает внимание на то, что перенос также может рассматриваться как «частица повторения», и что перенос и отреагирование есть одно и то же, когда пациент повторяет прошлое таким образом, что вовлекает в него и личность психоаналитика (например, когда пациентка влюбляется в аналитика). Однако он также связывает отреагирование с сопротивлением. «Чем сильнее сопротивление, тем более интенсивно отреагирование будет заменять воспоминания… Если по мере прохождения анализа перенос становится враждебным или не в меру интенсивным и, следовательно, нуждается в подавлении, воспоминания немедленно оборачиваются отреагированием».
Фрейд различает отреагирование в аналитической ситуации и вне анализа. Обе эти формы рассматриваются как следствие аналитической работы и лечебной ситуации. Внутри анализа перенос дает возможность для отреагирования, и это может быть единственным способом, когда подавленные воспоминания с самого начала находят свою дорогу на поверхность. Отреагирование вне психоанализа связано с потенциальной опасностью и для лечения, и для пациента, но зачастую его совершенно невозможно предотвратить, и вмешательство в таком случае не всегда желательно. Фрейд замечает при этом, что аналитик пытается защитить пациента от возможных последствий, связанных с отреагированием, заставляя последнего обещать, что во время лечения тот не будет принимать никаких важных решений, могущих повлиять на его жизнь. Он добавляет, однако:
«… в то же самое время психотерапевт стремится сохранить личную свободу пациента в той мере, в какой это совместимо с такими ограничениями – он также не мешает и осуществлению маловажных намерений пациента, даже если они и достаточно нелепы – не следует забывать, что фактически только благодаря собственному опыту и ошибкам человек учится действовать осмысленно. Есть такие люди, которых никто не может удержать во время лечения от участия в каких то нежелательных предприятиях, и которые лишь впоследствии становятся готовыми и доступными для анализа. Иногда также случается, что неподчиненные инстинкты начинают управлять психикой пациента еще до того, как психоаналитик сумел впрячь их в поводья переноса, или узы, связывающие пациента с лечением, оказываются недостаточно крепкими и разрываются пациентом в ходе повторяющегося действия» (Freud, 1914g).
Поскольку курс лечения психоанализом сейчас является более длительным, чем раньше, просьбы к пациенту воздержаться от принятия жизненно важных решений (например, вступления в брак) во время прохождения курса лечения делаются В менее жесткой форме или вообще не делаются.
Взгляды Фрейда по рассматриваемому вопросу остались в значительной мере неизменными и в последних публикациях на эту тему (Freud, 1920g, 1939a, 1940a [1938]) и совершенно очевидно, что он последовательно рассматривал отреагирование как клиническое психоаналитическое понятие, связанное весьма специфически с психоаналитическим лечением (см. также A. Freud, 1936). Отход от первоначального толкования, изложенного в работах Фрейда, начался в последовавшей психоаналитической литературе достаточно рано, причиной чего явилось несколько факторов. Перечислим некоторые из них.
1) Замечания, сделанные Фрейдом, брались вне контекста и использовались для значительного расширения этого понятия. Рассматривая вопрос о том, что пациент повторяет в условиях сопротивления, Фрейд замечает: «Теперь мы можем попытаться ответить на вопрос, что же на самом деле воспроизводит пациент или что он отыгрывает. Ответ заключается в том, что он повторяет все, что пробилось из источников подавляемого в его манифестную личность, – то, что запрещалось сознанием и было результатом патологических черт его характера. Он также повторяет в ходе лечения все симптомы своей болезни» (Freud, 1914g). Из вышесказанного не следует делать вывод, что повторение и отреагирование – это одно и то же, хотя отреагирование и является формой повторения. Не следует также считать, что указание Фрейда исключает отреагирование из клинического контекста.
2) Перевод немецкого «agieren» в английское «acting out » привел к тому, что некоторые авторы ограничивают это понятие отреагированием только вне ситуации аналитического процесса. Это привело к появлению термина «acting in» («в реагирование») для обозначения некоторых аспектов того, что Фрейд считает относящимся к понятию отреагирования в рамках психоанализа (Zeligs, 1957; Rosen, 1965; Eidelberg, 1968), хотя термин «в реагирование» употребляется весьма редко.
3) Тенденция расширить психоаналитическую теорию до общей психологии (Hartmann, 1939, 1944, 1964) привела к пересмотру клинических понятий и преобразованию их в психологические термины более общего характера. Этой тенденции, безусловно, способствовали неоднократные замечания Фрейда, что явления, наблюдаемые при психоаналитическом лечении, можно наблюдать и вне его. Такая попытка придать клиническим понятиям более общий смысл может привести к тому, что они в какой то степени утратят свою клиническую точность. Этот вопрос уже обсуждался в связи с переносом (глава 4), те же соображения, по видимому, можно отнести и к отреагированию.
4) Понятие отреагирования было выработано в контексте применения психоаналитического метода в лечении взрослых пациентов, в основном, страдавших неврозом, которые рассматривались как люди, способные придерживаться основных технических правил свободной ассоциации. При использовании психоанализа для лечения больных с серьезными психическими отклонениями, психопатов, подростков и детей возникали новые технические проблемы и это привело к расширению данного понятия. Из за сходства между импульсивными аспектами поведения пациентов в вышеуказанных группах и действиями пациентов невротиков в результате отреагирования (под воздействием психоанализа) возникло сильное искушение считать всякое импульсивное поведение отреагированием (A. Freud, 1968).
5) Отреагирование рассматривалось Фрейдом как особый вид сопротивления, который может иметь нежелательные последствия как для пациента, так и для хода лечения. Видимо, исходя из этого, его коллеги и последователи сделали естественный шаг к тому, чтобы применять этот термин чаще к «нежелательному» поведению в общем его понимании, чем к другим видам поведения. Доведя эту тенденцию до крайности, некоторые исследователи стали относить к отреагированию всякое действие, нежелательное с общественной или моральной точек зрения.
Отреагирование рассматривается Феникелем (Fenichel, 1945b) в связи как с явлениями, наблюдаемыми при лечении, так и с импульсивными тенденциями, связанными с личностью и патологией индивида. Он сравнивает тенденцию к импульсивным действиям с травматическим опытом, переживаемым ребенком в первый год жизни, считая, что этот опыт способствует появлению тенденции реагировать на неприятные ощущения резко и агрессивно. Он делает вывод о том, что травматические переживания в детстве могут привести к настойчивым попыткам одержать верх там, где когда то человек проявил пассивную покорность в нанесших ему ущерб обстоятельствах. Интересно, что Феникель более четко, чем Фрейд, разграничивает понятия переноса и отреагирования, заявляя, что тенденция к отреагированию есть функция конкретного индивида и поэтому может рассматриваться в более широком контексте, нежели контекст психоаналитического лечения. Индивиды, проявляющие склонность к отреагированию, совершают его независимо от того, проходят они лечение психоанализом или нет. У всех у них наблюдается
«недостаточная способность разграничивать настоящее и прошлое, нежелание учиться, готовность подменять некоторые жесткие модели (схемы) реагирования адекватными реакциями на определенные стимулы. Но эти модели реагирования… не обязательно представляют собой реальные действия, – иногда они проявляются просто в эмоциональном отношении, и мы скорее назовем их „переносом“, если такое отношение касается определенных людей, и „отреагированием“, если делается вообще что то, безотносительно в чей адрес».
Основное наблюдение Феникеля, – что некоторые люди проявляют более развитую способность выражать свои бессознательные импульсы в действии, нежели другие – представляется интересным, но сохранение им понятия «отреагирование» для таких импульсивных действий размывает связь, которая до этого существовала между отреагарованием и сопротивлением переносом. Рассматривая отреагирование таким путем, он фактически разбирал совершенно другую тему, а именно обсуждение характера индивидов, склонных действовать под влиянием импульсов.
Гринейкр (Greenacre, 1950) также считает отреагирование явлением привычки, порождающим особые проблемы в терапевтической «технологии». Она определяет отреагирование как «особую форму памяти, при которой старые воспоминания вновь проигрываются в более или менее организованной и часто лишь слегка завуалированной форме. Это вовсе не четко осознаваемое визуальное или вербальное воспоминание, здесь отсутствует и сколько нибудь ясное осознание того, что данная специфическая активность мотивируется памятью. Его поведение кажется самому субъекту вполне объяснимым и соответствующим ситуации». Эта последняя черта отреагирования, его «эго синтонное» качество, подчеркивается и в большинстве последующих работ по данному вопросу (например, Blum, 1976; Greenson, 1966, 1967).
Связанные с развитием детерминанты привычных форм отреагирования рассматриваются также Гринейкр; к детерминантам, перечисленным Феникелем (Fenichel, 1945b), она добавляет «особую склонность к визуальной чувствительности, порождающую тенденцию к драматизации, и в большой степени бессознательную веру в магическую силу действия». Формулировки Гринейкр предполагают, что тенденция к привычному отреагированию есть в основном результат определенных расстройств в первые два года жизни. Связь между отреагарованием и переживаниями довербального периода жизни подчеркивается и во многих более поздних работах, особенно у последователей Мелани Клейн (например, Bion, 1962; Grinberg, 1968, 1987; Rosenfeld, 1965b; Meltzer, 1967), хотя эту точку зрения поддерживают и другие исследователи. Блюм (Blum, 1976) подчеркивает, что «травма, полученная в очень раннем детстве, способствует возникновению процесса отреагирования и его фиксации. Доэдиповы и превербальные травмы мешают выработке когнитивного и импульсивного контроля и могут привести к обязательному „изживанию“… Расстройства, связанные с развитием отделения индивидуации (Mahler, 1968; Greenacre, 1968), предрасполагают к появлению последующего отреагирования, связанного с хрупкостью эго». Анастасопулос (Anastasopoulos, 1988) высказал мысль, что отреагирование, особенно в юношеском возрасте, может явиться выражением регрессии в способности к символизму, что приводит к снижению способности к абстрактному мышлению. Он также считает, что отреагирование есть выражение примитивной символической коммуникации.
В последние годы возросла тенденция применять этот термин к обозначению самых различных видов действий. Существует отдельная работа под названием «Отреагирование» (Abt & Weismann, 1965; 1976), посвященная рассмотрению столь разнообразных поведенческих расстройств, как употребление наркотиков, алкоголизм, психосоматические нарушения, ожирение, гомосексуализм, неспособность к учебе и тому подобное, классифицируемых как особые формы отреагирования. В предисловии к своей монографии Беллак (Bellak, 1965) замечает:
«Даже если понятие отреагирования рассматривать в более узком смысле, оно имеет большое социальное значение. Расстройство характера, сказывается ли его эмоциональное влияние лишь в малой семейной группе, или связано с человеком, деятельность которого осуществляется на государственном уровне, – это серьезная проблема. Малолетний преступник, взрослый рецидивист, наркоман, обыкновенный психопат или подверженный психотическому расстройству политический деятель – все это проблемы большой социальной важности, требующие своих решений. Необходимо узнать, как предотвратить развитие таких нарушений и понять их достаточно глубоко, чтобы быть в состоянии контролировать их терапевтически или социально, и уже сейчас необходимо срочно научиться предсказывать, в каких конкретных случаях и когда можно ожидать появления действий, связанных с отреагированием».
Точно такую же формулировку, в которой данное понятие из клинического расширяется до понятия общей психологии, мы находим и в работе Елены Дейч (Deutch, 1966):
«Все мы до некоторой степени способны отыгрывать под влиянием пережитых в прошлом ситуаций, ибо никто из нас не свободен от регрессивных тенденций, подавленных желаний, более или менее осознанных фантазий и т. д. Художник, например, отреагируя, создает произведение искусства – невротики всех видов и степеней в отреагировании проявляют симптомы своей болезни, у истериков это выражается в резких переходах от одного состояния к другому и часто в появлении очень драматических сумеречных состояний, у больных с навязчивыми состояниями – в их склонности к определенным церемониям, у больных психозами – в галлюцинациях и маниях, у лиц с отклоняющимся поведением – в антисоциальных поступках».
Такое расширение понятия, по видимому, совершенно лишает его первоначального значения. Представляется неудачным и то, что в литературе не используется такой, например, термин, как «разыгрывание» (enactment) с тем, чтобы различать общую тенденцию к импульсивным или нерациональным действиям и Отреагирование как таковое, в контексте лечебного процесса. Более того, такое расширение понятия, по видимому, усиливает его пейоративное (уничижительное) значение.
Феникель однажды заметил (Fenichel, 1941), что «о так называемом отреагаровании надо думать с терапевтической точки зрения. У индивидов, которые, в общем, не подвержены отреагированию, его появление есть благоприятный знак того, что в анализе случилось нечто, что мы можем и должны использовать при выяснении бессознательных процессов, лежащих в основе отреагирования». Однако в более современных работах также отмечено отрицательное отношение к столь неразборчивому употреблению рассматриваемого термина, и некоторые авторы выступают за возврат к его более узкой трактовке, в первую очередь для обозначения разыгрывания (enactment) бессознательных стремлений в ходе лечения (например, Bilger, 1986; Blum, 1976; Erard, 1983; Limentani, 1966; Greenson, 1967; A. Freud, 1968; Rangell, 1968). В свете этой тенденции наблюдается отход от того, чтобы рассматривать отреагирование как явление нежелательное, и стремление к тому, чтобы увидеть в этом явлении источник информации, а также придать ему значение особой формы коммуникации и самовыражения. В таком отношении оценка отреагирования как клинического явления претерпела изменения, похожие на те, что произошли с понятием переноса (глава 4) и контрпереноса (глава 6), которые оба первоначально рассматривались как препятствующие лечению, а позднее стали считаться важными источниками информации. В свете этого возникла тенденция отойти от того, чтобы рассматривать отреагирование исключительно как форму сопротивления, особенно против переноса (Blum, 1976; Erard, 1983; Greenson, 1967; Khan, 1963; Mitscherlich Nielsen, 1968; Rangell, 1968; Rosenfeld, 1965b; Winnicott, 1949).
Расширение клинического понятия отреагирования до такой степени, чтобы оно включало в себя формы действия, не являющиеся простым отражением сопротивления, вновь возродило проблемы, связанные с определением этого понятия. Так, Лапланш и Понталис (Laplanche & Pontalis, 1973) замечают: «Одна из самых насущных проблем психоанализа состоит в том, чтобы провести различие между переносом и отреагированием, не основываясь на чисто технических критериях… Выполнение этой задачи предусматривает переформулировку понятий действие и актуализация и выведение нового определения различных модальностей коммуникации». В сферу этой задачи входят и попытки разграничить различные виды действия. Гринсон (Greenson, 1966) предлагает различать переживание вновь (re living), симптоматические акты и отреагирование. Рейнджел (1968, 1981) проводит различие между отреагированием, нормальным действием и действием невротическим. Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987) пишут, что при любой попытке пересмотреть данные понятия необходимо принять во внимание следующие моменты:
«аффективные и импульсивные абреакцию и контроль; слепое отреагирование и целенаправленное действие; моторную разрядку и высокоорганизованный поведенческий акт, такой как игра и сценическое изображение, структурирование связей, творческие достижения и другие способы разрешения напряжений и конфликтов с помощью дифференцированных и сложных форм движения и действия; отреагирование как результат и разрешение защитных и адаптивных потенциалов, имеющихся в распоряжении индивида в его отношениях с окружающей средой».
Те же авторы приводят список бессознательных условий, способных усиливать тенденцию к отреагированию. Сюда относятся:
«ранние травмы, наносящие ущерб способности образовывать символы, поскольку память и запоминание связаны с усвоением словесных символов, которые сами по себе приводят к состоянию, при котором аппарат памяти обладает полезной структурой… Нарушения ощущения реальности, визуальной сенсибилизации, фиксаций на уровне „магического действия“ есть различные виды условий, способные сместить акценты вербального языка на язык действий. В то же время фантазии и действие являются возможными довербальными средствами разрешения проблемы и коммуникации».
Весьма большая группа авторов признает, что действия, которые можно охарактеризовать как отреагирование, встречаются в каждом случае проведения психоанализа (Boesky, 1982). Подчеркивается, что даже в тех случаях, где отреагирование рассматривается как результат сопротивления, оно может служить также и функции коммуникации (например, Erard, 1983; Greenson, 1966; Langs, 1976). В самом деле, в последние годы особый акцент делается на связи отреагирования с контрпереносом психоаналитика.
Психоаналитик оценивает пациента в терминах своей собственной системы ценностей и своей собственной личности (Klauber, 1981). Вследствие этого поведение, которое один психоаналитик может рассматривать как проявление отреагирования, другой может считать примером нормального и адаптивного поведения. Гибкость мышления аналитика и его способность к терпению и пониманию бессознательного смысла поступков пациента должны помогать ему решить, является ли поведение последнего отреагированием или нет (Bilger, 1986; Thomae & Kaechele, 1987). Контрпереносная реакция психоаналитика на отреагирование пациента может явиться ценным источником информации относительно ролевого взаимодействия, которое пациент пытается спроецировать на ситуацию (Sandler, 1976). Клувер (Kluewer, 1983) пишет, что «совращение» аналитика в отреагирование, в котором тот участвует вместе с пациентом, то есть участие в диалоге может стать способом достижения новых инсайтов, точно так же, как и контрперенос. В соответствии с этим Билджер (Bilger, 1986) высказывает мысль о том, что классификация поведения как отреагирования основывается в большей степени на ощущении давления, которое испытывает аналитик, на ощущении того, что пациент перешел положенные границы, нежели на характере самого поведения: диагностика отреагирования делается целиком зависимой от характера контрпереноса. Он указывает на то, что все более доходчивое подчеркивание положительных, творческих, основывающихся на диалоге аспектов отреагирования не должно привести к отрицанию аналитиком его негативных черт, то есть тех аспектов этих черт, которые аналитик ощущает как сопротивление. Понимание аспектов отреагирования, связанных с сопротивлением, может обеспечить более близкий доступ к негативному переносу при анализе (см. глава 4).
В настоящее время существует тенденция считать отреагирование первым признаком появления нового материала, исходящего из бессознательных источников (Bilger, 1986). Лиментани (Limentani, 1966), например, приводит случай с пациентом, который явился к психотерапевту в обычное время, забыв, что сеанс отменен в связи с национальным праздником. Лиментани считает, что в таком поведении пациента мало свидетельств, указывающих на сопротивление, и его можно считать источником получения ценного аналитического материала. Балинт (Balint, 1968) делает похожее замечание в отношении анализа пациентов, в личности которых заложена «базисная вина».
«Положительные» черты отреагирования как формы адаптации подчеркиваются несколькими авторами. Блос (Bios, 1963) и Анастопулос (Anastasopoulos, 1988) указывают на защитные и адаптивные функции отреагирования у подростков, на отражение потребности сохранить целостность своей самости. Другие (например, Mitscherlich Nielsen, 1968) подчеркивают ценность отреагирования как «пробного» (trial) поведения, следующего за интерпретацией и инсайтом.
Суммируя сказанное, можно сделать вывод о том, что понятие отреагирования используется в психоанализе в двух основных смыслах:
(1) Чтобы описать определенные явления в поведении пациента, возникающие в ходе психоаналитического процесса и являющиеся следствием этого процесса. Такое понятие можно отнести к ментальному содержанию (желание, воспоминание и т. д.), которое выталкивается на поверхность сознания как следствие оживления этого содержания во время лечения, причем объекты этого ментального содержания не вспоминаются пациентом, а скорее толкают его на определенные действия, т. е. как бы проигрываются им. В связи с этим отреагирование может рассматриваться как результат сопротивления развитию переноса. Такое разыгрывание называют «отреагированием в переносе», но отреагирование включает в себя другие связанные с лечением и провоцируемые лечением формы. В своем первоначальном значении отреагирование может иметь место как в рамках психоаналитического лечения, так и вне его. Термин в реагирование обычно просто означает отреагирование в рамках лечебной ситуации. Считается, что отреагирование внутри анализа имеет коммуникативную функцию, функцию, которая может сосуществовать с сопротивлением, ибо сопротивление само по себе может иметь свой смысл и значение.
(2) Для описания привычных моделей действия и поведения, являющихся следствием индивидуального склада и личностной патологии, и связанных больше с типом индивида, нежели с лечебным процессом. Пожалуй, наиболее четкое определение таких индивидов было дано Хартманом (Hartmann, 1944):
«Существует… достаточно большое число людей, для которых активное социальное поведение представляет собой не рациональные действия, а „отреагирование“, которое по отношению к социальной ситуации носит, в большей или меньшей степени, невротический характер. В ходе такого „отреагирования“ они повторяют инфантильные ситуации, стремясь использовать свое социальное поведение для разрешения внутренних психических конфликтов. Подобная ориентация на существующую реальность может быть также использована для преодоления чувства страха. Она может носить характер симптома, хотя последнее и необязательно. Это также зависит от особенностей социальной среды и от того, какие конфликты и вызывающие беспокойство напряженные состояния приходится преодолевать с помощью социального поведения. С другой стороны, иногда изменение социальной структуры, ограничивающей эту активность…. ведет к возобновлению тех конфликтов, которые временно были преодолены, и служит резкому невротическому обострению».
|
