Кроль Леонид, Михайлова Екатерина "О том, что в зеркалах: очерки групповой психотерапии и тренинга"

Скачать в архиве

Вести психотерапевтические или тренинговые группы — дело непростое и захватывающе интересное. В этой книге авторы делятся “фирменными” секретами групповой работы, осмыслением своей многолетней практики. Читатель найдет здесь описание ведения трудных и необычных групп, анализ специфичных для российской культуры форм группового сопротивления и психологических защит, конкретные приемы использования энергии, связанной этими защитами, “в мирных целях”. Описан также ряд авторских техник, главным принципом которых является зеркальное уподобление — предоставление множественных обратных связей на метафорическом, дологическом и даже довербальном уровнях. “Зеркальные” техники по достоинству оценили западные коллеги, знакомые с ними по авторским мастерским и публикациям; тем не менее, смысл и эффективность этих техник лучше всего реализуются в их изначальном, “родном” контексте. Книга представит интерес для психотерапевтов, психологов, специалистов по активным методам обучения, бизнес-тренеров, социальных работников — для всех, кто профессионально использует управляемое групповое взаимодействие.

Кривое зеркало или увеличительное стекло?

Писать книги о психотерапии, на мой взгляд, очень опасное занятие. Во-первых, часто то, что выглядит весьма убедительным на практике или в устном рассказе, в письменном тексте теряет аромат подлинности и убедительности и неудержимо скатывается к констатации того, что “лошади едят овес”. И это в лучшем случае. Во-вторых, многие тонкости психотерапевтической работы (а часто и самые существенные) куда-то исчезают, и попытка создать произведение haute cuisine по поваренной книге оборачивается черствой котлетой. Тем более приятно, что авторам этой книги непостижимым образом удалось избежать основных опасностей жанра, найдя очень удачную форму изложения своего психотерапевтического опыта и авторских техник, сгруппированных вокруг метафоры психотерапии — зеркала, дающей возможность человеку увидеть себя с не­ожиданной стороны. Действительно, в определенном смысле любая психотерапия — это зеркало. Но не привычное нам зеркало близких людей и установившихся отношений, в котором, как в обычном зеркале, видя себя изо дня в день, мы перестаем себя на самом деле видеть; не льстящее нам, как старое и мутное зеркало близких родственников и друзей, терпимых к нашим слабостям и недостаткам. Это скорее тот непривычный ракурс, в котором мы внезапно видим себя в необычно установленных зеркалах большого магазина, на мгновение замирая от неузнавания себя. Конечно, в таком зеркале мы не нравимся себе, так же как не хотим на самом деле знать, какими мы выглядим в глазах других и как они на самом деле к нам относятся. Мы уверены, что на самом деле хороши, хотя и готовы признать отдельные мелкие недостатки. Но если действительно хочешь что-нибудь в себе изменить, следует набраться мужества и признать, что эти кривые зеркала тоже отражают нас с вами. А если чуть-чуть и преувеличивают, то увидеть себя с неожиданной стороны тоже невредно. А то, что не очень приятно — ничего страшного: мы и так нравимся себе и всю жизнь смотрелись в зеркала, делающие нас более красивыми. Эта метафора предельно конкретизируется авторами и даже воплощается в конкретной психотерапевтической технике описания лица в зеркале. Но мне бы не хотелось, чтобы у читателя сложилось впечатление, что эта работа сводится к простому описанию рецептов или психотерапевтических приемов. Не меньший, на мой взгляд, интерес представляет анализ культурных особенностей отечественного менталитета, проявляющихся при попытке перенесения на родную почву даже самых разработанных зарубежных технологий. Любая психотерапия в той или иной мере адресуется к человеческому опыту, без учета специфичности которого она превращается в пошехонский вариант “самого сокровенного знания”, как кришнаитские одежды рязанских барышень имеют отчетливый оттенок карнавального костюма. Здесь же сама мера транскультуральных различий становится предметом профессионального обсуждения и целью коррекции проблем, связанных с национальными и культурными предубеждениями. Более того, мне кажется, что авторами поднимается очень важная тема культурогенеза, коммуникативных проблем. Несомненно, она нуждается в дальнейшей разработке и объединении усилий различных специалистов, но важность самой ее постановки в период исторического перелома и смены ценностных ориентаций нельзя недооценить. А.Ш. Тхостов доктор психологических наук, профессор

Двадцать лет спустя*

Можно было бы начать так: однажды авторы рассказывали о своих “зеркальных” техниках коллегам-групповикам, уж что это была за “школа” или конференция, сейчас не вспомнить. Одна из слушательниц, долго и вежливо вникая в повествование о “малых отреагированиях”, “неназываемых чувствах”, “довербальных уподоблениях” и прочем, наконец, не выдержала и в сердцах спросила: “А вы вообще-то с проблемой клиента работаете или как?” — “Конечно!” — был ответ и тогда, и теперь. С той разницей, что сегодня, прожив не только энтузиазм самостоятельного придумывания, но и путешествие в контексты мировой традиции, мы готовы говорить о своем видении проблем, с которыми можно так работать в группе, на языке почтенных и общепринятых теорий. ...А можно начать совсем по-другому. В свое время, побывав на представительных групп-аналитических конгрессах, мы были приятно поражены языковой свободой научных докладов, начинавшихся, например, так: “У меня сейчас возникла фантазия...” или, допустим, “Я смотрю на эту стенную роспись, и вот что приходит в голову...” Вот и у нас возникла ассоциация — известная строчка Окуджавы: “На фоне Пушкина снимается семейство...”. Фон. Театральный задник. Более или менее случайное место в городе. Знак эпохи и ее культуры. Чтение в школе “классики”, Пушкина, в частности — своего и своих детей. Анекдоты. История с перестановкой памятника. Отметка центра города, куда семья выбралась в выходной... И еще, и еще, и... Фон” не так прост по составу, как может показаться: по сути дела, фонов — множество. И, с благодарностью оставляя цитату, отходя от нее, можно сказать, что все они суть отражения, зеркала. А с другой стороны “снимающегося семейства” — объектив фотоаппарата, кадрирующая рамка происходящего, собственно камера и слившийся с ней фотограф. И все это вместе тоже может быть обозначено как зеркало. Концентрирующийся результат действия всех этих зеркал сгущает, проявляет собственно “семейство”, делает четче и значительней фигуры фотографии, занимающие на ней основное место и служащие подлежащим — в окружении всех обстоятельств места, времени и образа действия. Эта статья посвящена использованию зеркал как действующего многокамерного фона. При определенном обращении с ним он становится частью процесса психотерапии или тренинга. Отражение или отзеркаливание имеет много смыслов и широко используется в терапии. Так, в частности, в последние годы все большее значение придается использованию и анализу контрпереноса, т.е. тем чувствам, которые пациент вызывает, провоцирует, пробуждает в тонко настроенном на него терапевте. Например, согласно Г. Ракеру (цит. по Н. Мак-Вильямс*), выделяются категории согласующегося и дополняющего контрпереноса. “Первый термин обозначает ощущение (эмпатическое) терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин обозначает, что чувства терапевта (неэмпатичные с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку”. И далее Н. Мак-Вильямс пишет: “Аналитическая теория предполагает: всякий раз, входя в контакт, мы прибегаем к нашему опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему формальное, логическое общение, которое мы с легкостью облекаем в слова”**. С известной долей метафоричности можно думать об отзеркаливании фона — младенческих чувств, общего “протопатического чувства” и чувств фигур — сиюминутных, моментальных состояний, более отчетливых и зрелых, легче вербализируемых и превращающихся в образы описания. При этом работа “в фоне” и работа в “области фигур” не только дополняют друг друга, но и являются необходимыми для всякого полноценного взаимодействия с чувствами пациента. Согласно Э. Эриксону (цит. по Н. Мак-Вильямс) “пациентов можно описывать как фиксированных на проблеме первичной зависимости (доверие/недоверие), вторичных вопросах сепарации-индивидуации (автономия/стыд и сомнение) или на более углубленных уровнях идентификации (инициатива/вина)”***. В предлагаемом контексте проблемы, связанные с фоном (групповым зеркалом и его принятием, ощущением надежности и дружественности, освоением его “глубины” и “площади”, адаптацией к неопределенности и пр.), можно отнести к уровню первичной зависимости (базового доверия). Участник группы, оказывающийся лицом к лицу с групповым зеркалом — будь то “пластическое зеркало”, парные невербальные упражнения, метафорические словесные описания или другие моменты зеркального группового взаимодействия, — действительно входит в контакт с глубинной, часто первичной по отношению к прочим, проблемой. Независимо от того, насколько полно и благополучно прожита (или проработана ранее) эта фаза развития, возвращения к ней — и от нее, в более поздние образования — в процессе терапии оказывают дополнительную поддержку. В менее благополучных случаях через правильно используемый “зеркальный потенциал” группы может быть получен эмоциональный коррективный опыт. На память приходит также блестящая книга Элис Миллер “The Drama & Being a Child”, где она пишет: “Фундаментальная потребность ребенка состоит в том, чтобы его рассматривали, считались с ним, уважали и принимали его всерьез в том качестве, в каком он проявляется в каждый данный момент времени. Ему чрезвычайно важно быть воспринятым в качестве центра его собственной активности. Удовлетворение этой нарциссической, но законной потребности — точка кристаллизации здорового образа “истинного себя”. (...) В атмосфере уважения и терпимости к чувствам ребенок может затем, в фазе сепарации, отказаться от симбиотической связи с матерью и сделать шаг к личностному развитию и независимости”*. Те зеркала, которые мы систематически использовали в своей многолетней групповой практике, изначально стремятся к утверждению важности и серьезности любого проявления любого человека в группе. А если речь идет о “пластическом зеркале”, — то даже и любой части его тела. (Каждый не раз слышал любовное воркование над младенцем: “А чей это пальчик? А чья пяточка?” Отсутствие родительской умиленности в том же “пластическом зеркале” не должно мешать пониманию того, что принципиально мы имеем дело со схожими процессами “рассмотрения, уважения и принятия всерьез”). Думая о следующих фазах развития — в частности, сепарации/индивидуации, — можно продолжить аналогию. Все зеркальные техники подразумевают чередование и равновесие состояний “я перед живым зеркалом” — “я как его часть” — “я сам по себе”. Забегая вперед, можно отметить, что и следующая стадия развития, где ведущее противоречие “инициатива-вина” также может воспроизводиться в групповой ситуации по-разному, не остается за пределами зеркальных техник. В двух словах их формула по отношению к проблемам этой стадии выглядит как “к инициативе можно приучить, задавая ее возможность столь малыми фрагментами, что эмоциональные блоки, связанные с виной, постепенно снима­ются”. Хотелось бы также уделить специальное внимание феномену “рамки”. Мы видим, что многократное изменение фоново-фигурных соотношений во всех описанных нами зеркальных техниках дает доступ к достаточно глубоким уровням воздействия. Видимо, этим объясняются не раз наблюдавшиеся мощные энергетические феномены, возникающие в группе при систематической работе с “зеркалами”: удивительная неутомимость, как бы сам собой появляющийся контакт с давно заблокированными чувствами, легкое и почти неосознанное разрешение проблем множественного группового переноса, т.е. вновь освобождение энергии, и т.д. Видимо, это было бы невозможно, не присутствуй в каждой из зеркальных техник структурный элемент, ограничивающий и фокусирующий процесс высвобождения связанной энергии. Возьмем в качестве примера технику “зеркального автопортрета”. Фоном (другими, дополнительными зеркалами) является предшествующий опыт множества невербальных упражнений в группе в целом, в парах, в тройках; фоном становится неоднократно использовавшееся “пластическое зеркало”, собственный метафорический язык, наработанный в данной группе, опыт развития и изменения чувств и отношений. Фоном же становится особая мизансцена этой техники, когда группа полукругом собирается за спиной рассказчика, “человека перед зеркалом”. Как узнает читатель из соответствующей главы, в этом случае используется реальное, вещественное зеркало — и вот оно-то и является рамкой, ограничивающей и определяющей (в смысле — ставящей предел) бесконечную игру фоново-фигурных соотношений. Реальное зеркало фокусирует осмысленное распределение энергии между фонами, упомянутыми выше, и фигурами (лицами) как проявлениями состояний, источниками инсайтов, носителями личной истории. Рамка всегда присутствует во всех зеркальных техниках — обычно в виде элементов ин­струкции — и удерживает равновесие между тем, что может быть понято как “главное” (постижимое или заранее известное, называемое) — и бесконечным множеством фоновых феноменов. Последние, будучи вызваны из дальних, “латентных” контекстов или регрессивных глубин, грозят стать слишком хаотичными, внести слишком большую непредсказуемость и, в конце концов, толкнуть обратно в “мир сверхдискретных фигур”, где все предсказуемо и оттого статично. Рамка же — например, в отличие от инструкции, четко указывающей длительность упражнения или ясно требующей обмена ролями “после того, как...” — дает возможность на ограниченном пространстве “пойти туда — не знаю куда, сделать то — не знаю что”. Именно рамка делает неопределенность переносимой, снимает недоумение по поводу непривычной “мелкости” выполняемого; именно рамка противостоит хаосу и угрозе остаться в “фоне без фигур”, в мире, напрочь лишенном ориентиров; она разрешает удовольствие от делания неизвестно чего и поиск нерационального, интуитивного характера. Г.К. Честертон в свое время написал: “Всю жизнь я любил края, грани, отделяющие одну вещь от другой. Всю жизнь я любил рамки и постоянно твердил, что самая широкая ширь еще величественней, когда ее видишь в окно”*. Нетрудно видеть, что без отчетливой рамки был бы затруднен (а то и невозможен) отказ от дискретной логики и языка и частичная опора на континуальный, образный язык; их оппозиция вполне отвечает оппозиции “фон — фигура”. (Вновь вспомним о дологической стадии развития ребенка, когда формируется “базовое доверие”, и о нарастании, а впоследствии — и преобладании дискретного на более поздних стадиях. Упоминание о “правом” и “левом” мозге в пределах той же оппозиции нынче можно опустить как слишком очевидное — читатель легко воздвигнет все конструкты этого рода сам). Хочется обратить внимание еще на одну особенность предлагаемого подхода: множественные, накладывающиеся и пересекающиеся фоны могут на первый взгляд показаться избыточными, провоцирующими когнитивную перегрузку. Эта избыточность неслучайна и носит характер оболочек, “опор” общего взаимодействия — именно богатство фона позволяет изменить отношение к “фигуре” (чему-то привычному, четкому, давно о себе и мире известному) как к единственно надежному. Тогда и начинает казаться совершенно естественным и несложным сделать что-то новое — неизвестно зачем, непонятно почему и уж точно “не знаю что”. Важно, что во всех зеркальных техниках это новое поддерживается, как бы приветствуется следующими “зеркалами”. Когда группа дает множественные описания каждого участника (фактически, и в этом смысле попадающего в систему зеркал), язык этих описаний также сдвигается от логических, дискретных форм в сторону образных, с акцентами на неожиданности, спонтанности и вырастании новых смыслов, — это особый семиотический процесс в “многозеркальной группе”. Стереотип обыденного — в том числе и обыденного психологического знания — нарушается, опять возникает новый фон, на котором могут выкристаллизоваться и новые “фигуры”; есть шанс, что они окажутся отчетливее, свежее и ближе “истинному я”, чем фиксированные прежние. Рамкой здесь вновь является инструкция, принятая условность “заданных” — искусственных, как всякая рамка, — описаний. Сама смелость “шага в фон” в группе очень важна — это символическое сообщение о том, что изменения возможны. Приходящая в голову аналогия — один из приемов эриксоновской терапии, когда у пациента вызывается, казалось бы, не имеющая никакого отношения к симптому аристотелевская иллюзия, чтобы на бессознательном уровне сообщить ему нечто важное о зоне его возможностей, о новых ощущениях, которые здесь, под рукой. Немало написано о тренинговой и терапевтической группе, где участники во взаимодействии отражают друг друга — дают ценный эмоциональный и когнитивный опыт в виде множества обратных связей. Взаимное отзеркаливание является постоянным действием, осуществляемым на разных уровнях. Насыщение групповой активности дополнительными зеркальными возможностями, “зеркальными усилителями”, достигается в предлагаемом подходе специально, подразумевает присоединение к естественному (и неплохо изученному) процессу. Следует напомнить, что группа может быть обозначена как целостное зеркало для индивидуума. Части, разные “я” индивидуума могут метафорически трактоваться как “группа внутри”, с разной степенью согласия и интеграции индивидуумов. Так же, метафорически, группа является единым индивидуумом; растворенность в ней иногда воспринимается членом группы как весьма позитивная. Эта возможность слияния — сепарации-индивидуации, проходящая как на уровне групповых процессов, так и на уровне отдельных невербальных проявлений индивидуума и связанных с ними чувств, — важнейшая характеристика продвинутой, зрелой группы. Наличие фона, фигур, рамки для них, сгущающей и облегчающей переходы и взаимодействие, и есть зрелый зеркальный процесс, отдельные звенья которого мы и постарались вычленить. Эти наброски теории — отзвук поисков техник и практик на протяжении двадцати лет, поисков “контекстов в себе” в руслах различных традиций, след разнообразного опыта работы с группами, которые, казалось бы, не могли иметь между собой ничего общего, — настолько несопоставимы были задачи, контингенты, сеттинг. Где-то между “ядерной психотерапией” и тренингом, решающим едва ли не локальные, технические задачи, обнаружилась довольно обширная “середина спектра” — групповая психотерапия и групповой тренинг. И сегодня многие из описанных в этой книге зеркальных техник и приемов по-прежнему помогают когда разогреть, а когда дезавтоматизировать; когда прояснить ситуацию, а когда сделать ее совсем уж запутанной; а также осознать, отреагировать, переключить, просто отдохнуть, вызвать регрессию, выйти из нее... Что ж, системы зеркал лежат в основе столь “разнонаправленных” приборов, как микроскоп и телескоп, так что ничего удивительного в этом нет. А еще можно было бы закончить так: “Каждый пишет, как он слышит...”

ЛОГОНЕВРОЗ КАК МОДЕЛЬ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ СЕМИОЗИСА УСТНОЙ РЕЧИ*

В научном описании нередко имеет место ситуация, когда анализ феноменов, характеризуемых наличием выраженных отклонений от нормального функционирования некоторого явления, позволяет лучше понять сущность этого явления в целом и тем самым служит эффективным средством его изучения. Происходит это потому, что при нормальной реализации явление привычно воспринимается как функционально-неделимое целое и с трудом поддается расчленению, в то время как в отклоняющемся от нормы феномене яснее выступают составляющие его процессы. Кроме того, парциальное заострение, утрирование тех или иных сторон явления, сопровождающее отклонение от нормы, способствует более ясному проявлению и осознанию этих сторон. Для иллюстрации данного общего положения достаточно вспомнить, какое большое значение для понимания механизма речи в целом имели работы по исследованию афазии (I). Аналогично, для изучения специфических свойств устной коммуникации может оказаться полезным обращение к тем явлениям, в которых наблюдаются те или иные нарушения нормальных условий устной коммуникации. Феноменом такого рода следует признать группу явлений, объединяемых понятием логоневроза (заикание). Заикание представляет собой довольно распространенное явление — отмечается у 1,5—2,5 % населения. Несмотря на обширность литературы, посвященной этой проблеме (2—5; 10), не существует единого мнения о том, “что это такое”. Заикание обычно определяется как нарушение темпа и плавности речи. Внимание исследователей часто обращается также на фрустрирующую роль данного нарушения для личности. В разных исследовательских подходах акцент в изучении делается на собственно речевых затруднениях (речевых паузах, судорогах, особенностях артикуляции, дыхания), сомато-вегетативных проявлениях заикания (определяемых клиническими и параклиническими методами); изучаются также клинико-психиатрические и социально-психологические особенности страдающего логоневрозом. Для сознания коммуникация маркирована прежде всего смыслообразующей ролью вербального канала. Обратимся к особенностям коммуникации при заикании. Заикающийся не любит свою речь, как правило, преувеличивает степень своего речевого дефекта, стремится скрыть свои речевые трудности от окружающих, преувеличивает внимание окружающих к особенностям своей речи. Сознательные и несознательные тенденции заикающегося направлены на то, чтобы уменьшить речевой дефект (хотя бы символически), локализовать его. Таким образом, имеется тенденция “не видеть” в собственно коммуникации того, что только можно не увидеть. Видимо, поэтому заикающийся исключает для себя невербальную сферу коммуникации более, чем обычно. Феноменология коммуникации при заикании чрезвычайно разнообразна и, по нашему мнению, во многих случаях не позволяет объяснить ее исходя из собственно речевого дефекта. Представляется, что в ряде случаев первично именно нарушение коммуникационной способности, частичным проявлением которого служит заикание, — последнее составляет “фасад” явления, но отнюдь не само “здание” и не eго “фундамент”. В этом случае следует думать, что факторы, вызывающие нарушение способности к коммуникации (от аутизма до заикания), нам неизвестны, а в большинстве случаев имевшая место в начале заикания психотравма является лишь разрешающим “пусковым механизмом”. Известно, что человек воспринимает другого в присущих ему самому категориях. При познании другого человека существует значительное сходство между познаваемым и познающим Я (11). Познающий использует все, что он знает о самом себе. Так и нежелание замечать что-то в себе приводит к игнорированию этого же явления у других людей. Это общее положение в полной мере относится к большему, чем обычно, игнорированию заикающимся невербальных проявлений, которые используются при коммуникации другими людьми. Субъективно легче связать нарушение коммуникации с внешними причинами, более поверхностными для личности, чем затронутость глубоких “почвенных” механизмов. Как правило, возникновение заикания соотносится с испугом или другим — внешним, простым и психологически ясным событием, которое воспринимается как нелепая случайность, вызвавшая испуг. Это переносит ответственность на обстоятельства — тем самым снимая ее с особенностей собственно личности. Ведь проще видеть заикание как болезнь, чем задумываться над ограничениями собственных возможностей в коммуникации — в частности, ограничениями в возможности адекватного самовыражения и восприятия. При длительной сознательной и несознательной тенденции заикающегося уменьшить “раневую поверхность” дефекта, “свернуть” его, скрыть — именно невербальная сфера коммуникации оказывается в положении “золушки”. Однако в действительности устранить невербальные аспекты не удается. Происходит рассогласование, расслоение коммуникативного акта как единого целого. Становятся заметными, утрированными частные особенности коммуникации, незаметные в норме. При этом удается яснее проследить каналы развертывания и функционирования устной речи. Трудности в использовании мелодического, визуального, специального канала обычно не одинаковы у разных больных, что позволяет наблюдать большой континуум разных форм и степеней дезавтоматизации коммуникативного акта и утрированного использования различных каналов коммуникации. Представляется, что именно семиотический подход к явлению заикания приводит к возможности построения наиболее адекватной методики психотерапии, в которой эта “глубинная” природа заикания была бы соответствующим образом учтена. Конкретнее, необходимо учесть, что 1) в коммуникативном акте участвуют кроме вербального и иные каналы связи (6); 2) общение предполагает создание определенных “коммуникативных портретов” отправителя и получателя и установление понимания между отправителем и получателем; 3) потребность в коммуникации является одной из первичных человеческих потребностей, сопоставимых в каком-то смысле с первичными человеческими инстинктами (напомним, что само формирование человеческой личности неразрывно связывается с актом общения); 4) осуществление акта коммуникации, при условии выполнения определенных постулатов коммуникации, может создавать эффект “коммуникативного удовольствия”; 5) и, наконец, “сообщение” в акте коммуникации является, помимо прочего, актом самовыражения. Нашу задачу мы видели в том, чтобы развить и вывести наружу те заложенные в заикающихся способности, которые сделали бы их, так сказать, полноценными участниками акта коммуникации во всех его составляющих — в качестве отправителей и получателей, в плане использования разных каналов связи, наконец, в плане порождения и принятия смысла сообщения. Мы отмечали, что наряду с вербальным, в акте коммуникации участвует визуальный канал связи. Одно из проявлений комплексного характера заикания можно видеть в том, что визуальный канал связи не остается незатронутым. Характер изменений чрезвычайно симптоматичен. С одной стороны, заикающиеся как будто педалируют те стороны произнесения, которые видны со стороны (выпячивание губ и т.п.). Но одновременно поведение заикающихся в этой сфере с несомненностью обнаруживает их ненастроенность на акт общения, это своего рода самообщение, без учета реакции получателя. Вот выдержки из магнитофонной записи групповой дискуссии заикающихся о замеченных ими особенностях характера и направления взгляда у членов группы: У А. во время разговора глаза неподвижны, широко открыты, иногда обращены на собеседника. В них можно прочесть удивление или немой вопрос... При разговоре он старается не смотреть в глаза собеседнику, как будто считая это неприличным. Если и заставляет себя это делать, то долго не выдерживает и отводит взгляд в сторону... Ты глаза обычно поднимаешь кверху... На трудном слове С. затухает и плотно закрывает глаза. При этом нижняя губа энергично двигается, то выпячиваясь, то поднимаясь. Потом, как будто что-то вспомнив, он неожиданно открывает глаза — и на тебе! — слово вылетело. Создается впечатление, что глаза он открывает на определенное время для разговора, чтобы сказать несколько слов и снова закрыть их. Как кукушка на часах... Во время разговора он не избегает зрительной связи с собеседниками, но иногда он смотрит в пустое пространство, в окно. Глаза при разговоре у него неподвижны, широко открыты... Когда он разговаривает, то неотрывно смотрит в глаза собеседника. Кажется, что он заглядывает дольше дозволенного приличием. При этом глаза его остаются бесстрастными, неживыми... Когда он произносит трудные слова, у него хмурятся брови, взгляд становится более колючим... Во время разговора я избегал смотреть в лицо собеседника, глаза кружились вокруг лица или изредка скользили по нему... Он, подходя к прохожим, отводит глаза в сторону и начинает что-то спрашивать”. Таким образом, коммуникация при заикании как будто искусственно частично свернута, формализована. Прибегнув к сравнению, можно сказать, что заикающийся поступает как художник, использующий лишь одну краску при потенциально сохраненной возможности использования всей палитры. Имеющиеся ограничения в коммуникативном самовыражении не являются органическими, жестко закрепленными. Это дает возможность за ограниченное время соблюдать развертывание потенциально имеющихся возможностей к коммуникации, развертывание ранее скрытой экспрессии, ее углубление и дифференциацию. Это, как представляется, делает и сам процесс соответственно ориентированной психотерапии интересным естественным экспериментом по наблюдению за особенностями устной коммуникации. В основу проводившейся системы психотерапии были положены методики групповой недирективной психотерапии (7;8;12). В начале занятий целесообразным представляется создание условий, в разных, частных отношениях утрирующих коммуникативный акт. При этом высвечиваются особенности его протекания у данного лица, которые и делаются безоговорочно очевидными для самого заикающегося. На первом этапе занятий особое значение придается невербальным особенностям коммуникации и невербальному тренингу. Больной ставится в условия, когда, во-первых, он вынужден активно участвовать в коммуникации с партнером, а, во-вторых, выключен вербальный канал. Например, для коррекции визуального канала заикающемуся предлагается самостоятельная работа с зеркалом: наблюдение своего лица при различных, вызываемых эмоциональных состояниях, мимическая гимнастика, соответствие мимики интонированию задаваемых фраз; вырабатывается умение фиксировать глаза на собеседнике, переводить взгляд с одного собеседника на другого и т.п. Соответствующие упражнения проводятся в группе: двое ведут диалог через прозрачное, звуконепроницаемое стекло; двое пантомимически разыгрывают заданную сценку, другие двое озвучивают ее на них; следует передать сидящему рядом с помощью жестов и мимики какое-то чувство, необходимо понять, что это за чувство и передать дальше любым другим способом и т.п. Не менее важна коррекция мелодического канала (отработка и пробы интонирования речи, коррекция динамики и тембра, “раскрепощение” мелодики, поиск тембра, постановка плавности и слитности и т.д.), а также специального канала (отработка умения находить правильное расстояние между собеседниками). Другой вид упражнений направлен на раскрытие личности участников группы через двигательный канал, через движение. Это — выявление себя в танце (одиночном, заранее заданном, импровизированном). Все виды упражнений связаны с последующим обсуждением того, какое знание о личности участников группы было при этом получено. Приводим выдержки из этих дискуссий: ...Я вдруг стала замечать, у кого какая мимика... Я вдруг почувствовал свои манеры при упражнении с толстым стеклом... Раньше я не задумывался, смог ли бы передать таким образом что-нибудь, я думал, такой контакт — это очень просто, а оказалось, что нет... Я отчетливо ощутил скованность в простых ситуациях, которой от себя не ожидал... Я стал замечать свойства характера, которые проявляются в том или ином движении”. Важно подчеркнуть, что цель упражнений, нацеленных на частные дефекты коммуникативного акта при заикании, состоит отнюдь не в том, чтобы создать некий шаблон речевого поведения, а в том, чтобы вызвать ощущение богатства возможностей устной коммуникации, потребность в использовании невербальных каналов, расшатать ставший привычным стереотип общения, создать опорные навыки, которые должны помочь найти свое лицо в общении и сделать его как можно более индивидуальным. Последнее особенно важно в силу явно выраженной у заикающегося тенденции формализовать свою речь, сделать ее как можно более официальной, т.е. фактически уйти от устной речи к использованию коммуникации с особенностями письменной речи. Эта тенденция проявляется в явном виде и при ликвидации собственно речевых затруднений (например, после сеанса императивного внушения), что, возможно, и приводит к рецидиву. Представляется чрезвычайно важным создание у участников группы адекватного представления о собственной мимике, моторике, жестикуляции, мелодике, более ясное осознавание своих эмоций, потребностей и проблем, то есть создание как можно более полного и дифференцированного личностного и коммуникативного портретов. Еще раз подчеркнем, что при этом имеются в виду не только индивидуальные построения, а еще и ощущения и переживания. Создание адекватного портрета естественно приводит к формированию адекватного представления о себе*. Но мере саморазвития группы, независимо от того, что ставится в поле ее зрения — танцы, проблемы личности, особенности экспрессии, коммуникации и т.д., увеличивается интенсивность и глубина проникновения в обсуждаемое. Также дифференцируются и углубляются ощущения и самопроявления. Для нас чрезвычайно важно, что при обращении к собственной речи естественно происходит связывание ее особенностей с другими проявлениями личности, с коммуникацией в широком смысле. Приведем выдержки, сгруппированные для нескольких участников — из дискуссии об особенностях речи, которая проводилась в конце психотерапевтического курса: из них как раз явствует, как много “услышали” члены группы друг в друге и как много сумели понять — как на уровне собственно речевого поведения, так и на более глубинном личностном уровне. О речи В.: “У него речь взрывная, нервная, порывистая... Он должен вылить все, что у него есть... То бурная, то тихая... начинает говорить неуверенно... похоже на пульсирующий заряд — то вверх, то вниз ... вспышка речи — как бурный поток... если бы поставить индикатор, стрелка бы все время колебалась из стороны в сторону... Речь — как пулемет: то строчит короткой, то длинной очередью и каждый раз по-разному: то мелко, то крупнокалиберными... Речь слишком отчетливая и жесткая, не ощущается плавности и нежности. Отдает чем-то металлическим, хотя довольно богатые интонации”. О речи Б.: “Речь без интонаций, монотонная, можно сравнить с прямой линией... Взволнованная, как будто боится пропустить какое-либо слово. Выдает все в одной взволнованной, неуверенной в себе интонации... Боится, что чего-то не скажет, и очень торопится... В речи скованность, как в движении... Ровная и неуверенная — как будто ровная степь, а в ней много всяких мелких канавок. Можно споткнуться, но не глубоко упадешь... Очень быстрая речь — как будто хочет опередить свои мысли”. О речи В.: “Извиняющаяся интонация... Разорванная, с чувством неуверенности... Нажимает на свой голос... Голос человека, который крадется на ощупь в потемках — все проверяет, все трогает!.. Заранее думает, о чем он будет говорить, поэтому нет естественности... Речь осторожного человека, как будто он боится кого-нибудь обидеть... Иногда делается плаксивое лицо и появляется детская интонация”. Осознание пациентами разных сторон коммуникативного процесса — коммуникативную “готовность” отправителя: внутреннюю гармонизацию, использование разных каналов связи; настроенность на получателя, проявление личности в общении, удовольствие от общения — можно видеть в следующей выдержке из “заключительного сочинения” пациентов: ...Теперь, при беседе, я чувствую себя спокойным, исчезла скованность, напряжение; ...раньше я не испытывал удовлетворения от общения и чуть что — уходил в себя, теперь я понял, что заикание для меня было не так уж важно: главное было— неумение связываться с людьми; ...у меня появилась иная манера речи — спокойная, мягкая, темп речи замедлился, резко снизилось общее напряжение, исчез мелочный самоконтроль. Я стал жизнерадостнее, мягче и гибче в общении; ...я научился говорить не только словами, но и мимикой, жестами, манерами, дыханием, напряжением мышц, внутренним состоянием... На наших занятиях я убедился, что если я вижу многое иначе, чем другие, то следовательно, и на все вещи я могу и должен смотреть по-своему. Раньше, как ни странно, я так не считал. Я цеплялся за взгляды более опытных, активных людей и все время ощущал на себе их тяжесть, потому что мое личное и их мнение незаметно для меня боролись между собой, а эта вечная борьба сказывалась на моей уверенности в себе. В настояний момент у меня появилось личное мнение...”. Несколько слов о ритме — как наиболее типичном инструменте логопедической практики. При развитии заикания тонические и клонические судороги являются альтернативными, взаимоборющимися силами. Заикание бывает в большинстве случаев смешанного тоноклонического типа и, фактически, является равнодействующей разнонаправленных сил (напряжений), противодействующих и мешающих друг другу. Усиление тонических и клонических напряжений как бы взаимопотенцируется — образует замкнутый патологический круг, результатом которого является заикание. Ритм как бы снимает эту ставшую привычной борьбу, размыкает этот замкнутый круг. На него отвлекается внимание, и он представляет собой стержень, на который нанизывается речь. Кроме того, ритмизованная речь является речью экстериоризированной. Представляется, что функционально ритмизованная речь может быть сравнима со счетом с помощью палочек у некоторых племен первобытной культуры (9), то есть образование нового для заикающегося навыка в речи происходит через возвращение к экстериоризированной речи. В связи с обсуждавшимися в статье вопросами представляется целесообразным сделать в конце несколько замечаний по поводу некоторых особенностей традиционного, собственно-логопедического подхода. В практике повседневной работы логопеда сознательные усилия концентрируются преимущественно на коррекции собственно произнесения — то есть добиваются ясности, слитности и плавности речи. В поле зрения постоянным ориентиром-индикатором является четкое функционирование вербального канала. Внимание уделяется созданию ритмизованной речи, дыханию, особенностям звукоподачи, далее — переходу на эталоны, формулы плавной речи и т.д. Естественно, жесткий, машинный ритм постепенно смягчается, редуцируется, применительно к нему корригируются интонационные аспекты, но лишь как вспомогательные, соподчиненные с основной логопедической задачей — сделать ясной произносимую речь. Этот “короткий путь” и “точный прицел” считается единственно верным в логопедическом аспекте проблемы. Основная смыслообразующая роль вербального канала безоговорочно принимается логопедом, и задача считается выполненной, когда появляется так называемая “спокойная речь” без запинок и судорог. Однако, как представляется, при этом как бы формируется один искусственный навык в отрыве от действительных составляющих коммуникации устной речи. Усилия логопеда фактически направлены на постановку письменной речи с ее спецификой — без дифференциации особенностей, типичных для протекания устной речи. Во всяком случае, такова реконструируемая сознательная установка. В то же время важно отметить, что как бы хорошо ни были отработаны с пациентом собственно логопедические навыки, они, как правило, не становятся постоянными и работающими в обычной, житейской ситуации без так называемой функциональной тренировки. Вылечить заикающегося, даже кратковременно, не прибегая к “коммуникативному тренажу”, не представляется возможным. По нашему мнению, именно при функциональной тренировке и происходит коррекция собственно коммуникации при устной речи. Можно думать, что чем больше параметров собственно устной коммуникации фактически — не формально — учитывается, чем более естественно и подробно производится их коррекция, тем больше гарантия успеха. Осознание истинной роли этой части логопедической работы, ее особенностей чрезвычайно важно для страдающих логоневрозом. Коррекция только собственно вербального канала коммуникации оказывается недостаточной, чтобы удержать новый стереотип общения — адекватное использование устной речи. Эффект достигается лишь при более цельном, полном учете каналов и сторон коммуникации, опоре на новые навыки их использования. Таким образом, феноменологически наблюдаемая оппозиция использования устной — письменной коммуникации у заикающихся является более явной, чем в норме коммуникации, что вполне оправдывает интерес к логоневрозу как модели для изучения семиозиса устной речи. Исследование заикания в семиотическом плане представляет интерес как собственно для практики лечения этого недуга, так и для теории семиотики и языкознания. В дальнейшем представляется необходимым комплексный эксперимент с участием психотерапевтов и лингвистов-семиотиков, в котором последовательно прослеживалась бы динамика изменений в “коммуникативной личности” заикающегося и изменений в собственно речевой сфере, с установлением дальнейших корреляций между процессами регенерации (а иногда и формирования) разных каналов, разных сфер акта общения.

Литература

1. Jakobson H. Child Language, Aphasia and Phonological Universals. The Hague, 1968. 2. Данилов И.В., Черепанов И.М. Патофизиология логоневрозов. Л., 1970. 3. Казаков В.Г. Клиническая характеристика больных с затяжными формами заикания: Авт.канд.дисс., М., 1973. 4. Сикорский И.А. О заикании. М., 1889. 5. Шкловский В.М. Психотерапия в комплексной системе лече­ния логоневрозов // Руководство по психотерапии. М., 1974, с. 147. 6. Гаспаров Б.М. Устная речь как семиотический объект //Семантика номинации и семиотика устной речи. Тарту, 1978, с. 63—112. 7. Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л., 1975. 8. Психотерапия при неврозах и психических заболеваниях. Л., 1973. 9. Леви-Брюль К. Первобытное мышление. М., 1930. 10. Заикание / Под ред. Н.А. Власовой, К.Л. Беккер. М., 1978. 11. Festinger L.A. Theory of Social Prooesses // Human Relations, 1954, vо1.7, pp. 117—140.

12. Rogers C.R. Client-Centered Therapy. Boston, 1951. 13. Shranger I.S., Patterson M.B. Self-Valuation and the Selection of Dimensions for Evaluating Others // Journal of Personality, 1974, vol.42, pp.569—585.

14. Altrocchi J. Interpersonal Perceptions of Repreasors and Sensitizers and Component Analysis of Assumed Similarity Scores // Journal of Abnormal and Social Psychology, 1961, vol. 62, pp. 528—534.

Клинико-психологический анализ групповой психотерапии при заикании*

Cпецифика применения методов

групповой психотерапии при заикании

Личностно-ориентированная групповая психотерапия располагает широкими возможностями перестройки системы отношений личности, адресуясь при этом к самостоятельному анализу пациентами их установок, поведенческих позиций, способов эмоционального реагирования в контексте интенсивного межличностного взаимодействия. Психотерапевтическая группа при этом выполняет моделирующую функцию и служит проявлению, анализу и коррекции нарушенной системы отношений личности. Больные, страдающие заиканием, по степени дезорганизации системы отношений личности приближаются к невротикам (в особенности это относится к взрослым заикающимся). Одно это могло бы полностью определять адекватность групповой личностно-ориентированной психотерапии в работе с данным контингентом, показания к ее применению. Более подробное рассмотрение целей и задач личностно-ориентированной групповой психотерапии позволяет точнее обозначить возможности ее применения при заикании, вычленить возникающие при этом специфические проблемы. К важнейшим задачам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии относится выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротических состояний и симптоматики. Одна из проблем при работе с взрослыми заикающимися заключается в том, что причина возникновения заикания зачастую неясна и отделена от настоящего времени многими годами. В ходе формирования личности больного первоначальные речевые трудности, реакция на них самого пациента и его ближайшего окружения, развитие сопутствующей симптоматики (в частности, вторичных эмоциональных расстройств) переплетаются столь тесно, что однозначное выделение этиопатогенетических механизмов, способствовавших возникновению той или иной симптоматики, весьма затруднительно. Тем не менее, для постановки и решения задач психотерапии представляется важным тот факт, что дефект речи в подавляющем большинстве случаев имеет флюктуирующий характер. Заикание, как правило, выражено неравномерно в различных ситуациях, причем усиление, сохранение или ослабление его симптоматики обычно носит неслучайный характер. Приведем несколько примеров, взятых из автобиографий взрослых больных, страдающих заиканием. Больной В.С., 29 лет: “Вся трудность заключается в психологической волевой слабости. Не могу подготовить себя до такого уровня, когда забываешь, что заикаешься. А такие моменты бывают, правда, непроизвольно и неожиданно — когда задумаешься о чем-то и тебя кто-то спросит о другом. Речь хорошая!” Больной С.Д., 26 лет: “С 1981 до 1984 г. жил в одной квартире с пожилым человеком (бабушкой), характер у которой очень неуравновешенный, и львиная доля существующего сейчас дефекта, по моему мнению, падает на этот период. В 1985 г. женился. К данному моменту заикание стабилизировалось, проявляется только в следующих ситуациях: 1) выступление перед аудиторией, 2) разговор с человеком, которого стесняешься, 3) когда пытаешься оправдываться, а оправдательных слов нет, и приходится врать, 4) при неожиданной смене темы разговора”. Больная Г.З., 20 лет: “С родителями и знакомыми я разговаривала хорошо, но отвечать на семинарах мне было трудно. Когда я училась в школе, то стеснялась знакомиться с людьми, особенно с парнями. Но когда уехала из дому на учебу, мне пришлось знакомиться с новыми людьми, везде ходить и все спрашивать самой. Так, постепенно страх прошел. Сейчас у меня много друзей. Разговаривать мне легче, когда я отвечаю на чьи-то вопросы”. Выявление и изучение различных ситуативных, средовых и биографических влияний в случае заикания имеет не меньшее значение, чем в личностно-ориентированной психотерапии неврозов; понимание характера тех или иных внешних воздействий, которые опосредуются отношением к ним больного, представляется обязательным. Психотерапевтическая группа может дать обширный материал для решения этой задачи. Одной из ведущих целей реконструктивной психотерапии является достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием. Взрослые больные, страдающие заиканием, порой сообщают о самостоятельном (хотя бы частичном) достижении такого понимания. В качестве иллюстрации приведем более развернутый фрагмент из автобиографии* пациента И.С. (заиканием страдает с четырехлетнего возраста, предполагаемая причина его возникновения — испуг, в возрасте 5 и 11 лет лечился у логопеда, в Клинику патологии речи поступил в связи с изменившимся представлением о целях лечения). Науки в институте давались мне легко. В зачетке у меня всегда были только “пятерки” — поэтому уважал меня деканат, уважали и сокурсники. Цель жизни была очень проста — выучить и сдать сессию на “пять” — в этом залог всех будущих успехов (по существу, это продолжение детских представлений: сделал — похвалили). В общении по-прежнему оставался пассивен: все больше и больше боялся показать, что я — заика. Постепенно выработал для себя и развил “тактику невысовывания”: если я где-то в какой-то группе, которая хочет узнать или добиться чего-то, то я просто выжидал, когда кто-нибудь это сделает, а я, грубо говоря, подслушаю, либо просто спрошу у человека, которому не боюсь показать свое заикание. Вот с таким безобразным уровнем общения я подошел к 6-му курсу, когда все противоречия обострились до предела. Я испытывал большую потребность высказать свои собственные мысли, свое мнение, просто нормально общаться, шутить. Познакомиться с девушкой мне стоило громадных усилий, да и зачем все это: вдруг надо будет не молчать, как истукан, а активно общаться, чего я попросту не умел. Все упиралось в простейшие житейские вопросы, разбирать и решать которые я тоже не умел. Тогда я во всем винил свое заикание, хотя сейчас понимаю, что главное — это мое личное отношение к нему. Сейчас я замечаю довольно существенные улучшения в речи, и все благодаря пересмотру своего отношения к заиканию. Но это еще не решает проблемы неумения общаться. Я узнал, что в 23-й больнице для заикающихся существует что-то вроде практикума по общению, и в результате попал в нашу группу”. В подавляющем большинстве случаев степень понимания больными связи, существующей между их установками, отношениями, ожиданиями и самим заиканием, значительно ниже. Дефект речи рассматривается ими как нечто независимое и внешнее по отношению к собственной личности — как то, что травмирует личность, но обратным воздействиям не подвергается. Больная С.Е., 24 года, медицинская сестра (заиканием страдает с 3,5 лет, причина возникновения неизвестна, в детстве дважды лечилась у логопеда): “Я очень завидую тем ребятам из группы, которые общаются, несмотря на заикание, даже гораздо более сильное, чем у меня. Не знаю, в чем тут дело, скорее всего, в нервной системе”. Больной В.М., 31 год, инженер (заиканием страдает с 4 лет, предполагаемая причина — испуг, лечился 4 раза): “Из-за этого проклятого недуга я не пользуюсь тем уважением, авторитетом, который мог бы иметь с хорошей речью. Даже стремиться к чему-то бесполезно, давно махнул на себя рукой. Пока есть заикание, я все равно не человек”. Наряду с тягостным переживанием речевого дефекта, в этих фрагментах явственно выступает понимание заикания как внешнего, только лишь объективного условия существования. Групповая психотерапия располагает возможностями не только повышения самооценки больных, но и содержательной перестройки подобных непродуктивных установок, ведущих к социальной дезадаптации заикающихся. Наконец, главной и наиболее общей задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что ведет как к улучшению субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования. Применительно к лечению заикания эта задача, как уже указывалось выше, может быть поставлена с полным правом, без каких-либо изменений. Трудно переоценить важность адекватного и эффективного общения в социальном функцио­ни­ровании личности; восстановление или формирование у заикающихся полноценного общения не может ограничиваться работой по нормализации речевой функции и снятию вторичных эмоциональных расстройств. Необходимы также понимание пациентами их собственной роли в формировании межличностных отношений, опыт корректирующих эмоциональных переживаний, перестройка отношения к коммуникативной деятельности в целом и своей позиции в общении. Психотерапевтическая группа является наиболее адекватной формой, в рамках которой могут решаться подобные задачи. В отличие от большинства описанных в литературе вариантов групповой психотерапии, заикающиеся страдают нарушениями коммуникативной функции практически во всех ее звеньях. Это создает ряд специфических трудностей групповой работы, которые подробно анализируются ниже, но одновременно является и одним из показаний к ее применению. Групповое взаимодействие может приобретать для заикающихся ряд дополнительных функций. Так, именно групповая форма психотерапии позволяет строить коррекционную работу с коммуникативным поведением больных, страдающих заиканием, с учетом современных исследований нормальной устной речи. Важнейшими свойствами такой речи признаются спонтанность, ситуативность, во многом задающие ее структуру и характер функционирования. Такие структурные особенности устной речи, как инверсия и разрыв конфигураций, перебивы, актуализация исходных форм слова — в отличие от речи письменной — прямо связаны со спонтанным, зачастую игровым характером речевого общения в норме. Отягощенная множеством трудностей, речь заикающихся, естественно, утрачивает эти особенности. Традиционные способы логопедической коррекции речевой функции на них не направлены и строятся, скорее, по принципу уподобления письменной речи (чтение, пересказ, подготовленные сообщения, рассказ на заданную тему не являются устной речью в строгом смысле). Атмосфера психотерапевтической группы, специфический характер взаимодействия участников незаменимы для моделирования подлинной атмосферы устной коммуникации, введения элементов речевой и языковой игры, создания у пациентов ощущения легкости, успешности, спонтанности речевого общения, появления у них “коммуникативного удовольствия”. Кроме того, заикающиеся нуждаются в весьма полной и подробной проработке различных составляющих коммуникативного акта, поскольку нарушения общения могут в различной степени их затрагивать. Таким образом, психотерапевтическая группа с ее уникальными возможностями анализа взаимодействия представляет собой одновременно среду развертывания различных коммуникативных проявлений и средство воздействия на них.

Анализ проблем, специфичных

для психотерапевтической группы,

состоящей из больных с заиканием

Как уже указывалось, методы групповой психотерапии характеризуются целенаправленным использованием всего объема взаимодействий и взаимоотношений участников, т.е. их общение должно опосредовать лечебный процесс, становясь его активным фактором. Группа, состоящая из заикающихся, обладает рядом особенностей, затрудняющих реализацию данного подхода. На этих особенностях необходимо остановиться подробно. Одним из условий успешного проведения групповой психотерапии при неврозах является формирование группы, гомогенной в диагностическом отношении (доминирующая роль психогенного фактора) и гетерогенной — в прочих, т.е. в плане возраста, пола, социальных установок, характера невроза и представленности различной симптоматики. При лечении заикания, однако, мы встречаемся с иным положением вещей. В частности, не представляется возможным выполнить требование диагностической однородности, поскольку заикание характеризуется многофакторной обусловленностью, при этом различные синдромы невротического регистра зачастую не исчерпывают клиническую картину, существуют как бы на втором плане, а могут и отсутствовать вовсе. С другой стороны, группа заикающихся обладает своеобразной и явной гомогенностью в связи с общей для всех пациентов причиной обращения за помощью, а также в силу особенностей их возрастного и полового состава. Большинство поступающих на лечение моложе 35 лет, при этом мужчин значительно больше, чем женщин; примерное соотношение —3:1. Между тем, разнообразие проблем участников психотерапевтической группы существенно для ее эффективного функционирования, поскольку этот фактор влияет на групповую динамику, во многом определяет развитие моделирующих и коррекционных аспектов взаимодействия пациентов, наконец, прямо воздействует на само содержание их общения. Успешность терапевтического процесса, в свою очередь, зависит от возможности моделирования на занятиях значимых отношений личности и коррекции неадекватных установок и поведения силами самих участников. Различия между членами группы, т.е. ее гетерогенный состав, облегчают реализацию этой важной стороны психотерапевтического процесса. В групповой психотерапии неврозов такие различия с самого начала оказываются для пациентов не менее заметными и явными, чем их сходство на основе болезни, общей роли в лечении. Псевдосплоченность на этих основаниях возникает в качестве попытки членов группы снизить уровень напряжения, вызванного несовпадением их ожиданий и установок с реальной групповой ситуацией. Однако период псевдосплоченности в начале психотерапевтического процесса все же является преходящим, достаточно быстро себя исчерпывает и даже может отсутствовать. Он выражен далеко не в той степени, как это можно наблюдать в группах заикающихся, где псевдосплоченность формируется крайне быстро и сразу становится весьма устойчивой к воздействию со стороны психотерапевта. Проблема, предъявляемая заикающимися, настолько остра и очевидна, что даже самые первые шаги ведущего группу, обычные при работе с больными неврозами (например, сравнение жалоб и проблем отдельных больных, предоставление им полной самостоятельности в обсуждении, создание напряжения за счет специально организованной неопределенности ситуации и др.), оказываются блокированными. Единогласное требование работы по нормализации речевого общения для больных, страдающих заиканием, естественно: они обращаются за помощью именно для того, чтобы избавиться от дефекта речи, и легко находят друг у друга понимание и поддержку, а относительная гомогенность группы в плане полового и возрастного состава придает ощущению взаимопонимания и единства еще более устойчивый характер, делает ряд вопросов как бы заново понятыми, общими для всех участников. Как правило, сам смысл слов “проблема” или “трудность” понимаются заикающимися достаточно однозначно: это четко определяемые речевые ситуации (в магазине, железнодорожной кассе, во время публичного выступления, в незнакомой компании); эмоциональная проблематика определяется диффузными, общими понятиями, такими как “стеснительность” или “волнение при разговоре”. Примером крайней выраженности этой установки у заикающихся может служить ответ одной из пациенток на вопрос психотерапевта о ее проб­лемах: “Мои проблемы — это “д” и “трюизм”. Сравнение высказываний отдельных участников группы, состоящей из заикающихся, легко вырождается в обмен схожими жалобами, информацией относительно наиболее трудных для произнесения слов, конкретных способов избежать очередной запинки и т.п. При этом взаимодействие сопровождается все нарастающим ощущением единства в группе, иллюзией взаимного сочувствия и понимания, уверенностью в ненужности и даже абсурдности выходов за пределы “речевой” проблематики. Псевдосплоченность как устойчивый защитный механизм группы заикающихся, позволяющий ее участникам избежать конфронтации со своими личностными проблемами и конфликтами, требует от психотерапевта дополнительных усилий и поиска особых тактических средств для ее преодоления.

Фиксация на дефекте речи

Существенной характеристикой больных, страдающих заиканием, во многом определяющей специфику и задачи групповой психотерапии, является фиксация на дефекте речи, которая проявляется не только в субъективной переоценке его тяжести, но и в тенденции избирательно и неадекватно переживать и интерпретировать любое событие, связанное с речевым общением. При этом у ряда пациентов можно говорить о “патологической фиксации на речевом дефекте”, у других она не носит столь выраженный характер, в меньшей степени определяет их поведение, способы эмоционального реагирования и установки. Лишь в редких случаях можно говорить о полном ее отсутствии; например, приведенный выше фрагмент автобиографии пациента И.С. свидетельствует о самостоятельном снятии такой фиксации (“пересмотре отношения к заиканию”) и изменившемся вследствии этого представлении о своих проблемах и цели обращения за помощью. При наличии в составе психотерапевтической группы нескольких пациентов с описанными установками, пусть даже выраженными не в столь сильной степени, и готовности остальных участников их поддерживать спонтанное взаимодействие (например, свободная дискуссия) легко может принимать непродуктивный и даже антитерапевтический характер. (В силу значимости проблемы фиксации на дефекте речи для успешности проведения групповой психотерапии имеет смысл рассматривать это явление в коммуникативном контексте. Настоящий анализ опирается на опыт наблюдений за поведением заикающихся на групповых занятиях, сопоставление их высказываний в различных ситуациях и дополнительную информацию, предоставляемую рядом методик групповой психотерапии (в частности, проективным рисованием). С нашей точки зрения, в феномене фиксации на дефекте речи можно выделить несколько отдельных аспектов, каждый из которых отрицательно влияет на спонтанное взаимодействие пациентов и требует коррекции. При всем многообразии индивидуальных проблем, вариантов коммуникативного поведения, во взаимодействии заикающихся обращает на себя внимание одна существенная черта: ситуация общения оценивается и строится большинством из них прежде всего с точки зрения того, как в ней говорится, т.е. на основании субъективно значимого признака. В этой связи развивается тенденция к монологической речи, неудовлетворенное стремление к ней и своеобразная идеализация ее наиболее распространенных форм. Образцом для подражания, предметом желаний является выступление перед аудиторией с докладом или лекцией; особое внимание и зависть вызывают легко, много и гладко говорящие люди и т.д. У большинства заикающихся стремление говорить настолько велико, что оно невольно подменяет собой потребность общаться, быть партнером по взаимодействию. В известном смысле, пациенты фиксированы не только на дефекте речи, но и на вербальной сфере в целом. С этим связано их недостаточное, редуцированное участие в общении на невербальном уровне, бедность экспрессивного поведения и низкая социально-перцептивная компетентность. В отношении двигательной экспрессии заикающихся следует отметить, что данные, свидетельствующие о нарушениях моторики, не вполне объясняют ряд особенностей невербального поведения больных, поскольку в исследованиях данного направления моторный акт рассматривается вне коммуникативного контекста. При наблюдении за невербальными составляющими общения в психотерапевтической группе, т.е. в процессе естественной коммуникации, обращает на себя внимание тот факт, что мимика и пантомимика заикающегося часто отражает его реакцию не на партнера по взаимодействию, а на собственные ощущения, связанные с речевыми трудностями (т.е. носят аутокоммуникативный характер). При этом часто прекращается визуальный контакт с партнером или аудиторией, многие выразительные возможности не используются, невербальные составляющие общения оказываются как бы “в тени”. В силу сосредоточенности на собственных ощущениях восприятие реального партнера и его реакции также обеднено, контакт с ним неполон, поскольку не опирается на весь объем наблюдаемого коммуникативного поведения. Точность восприятия и интерпретации экспрессии слушателя снижаются также и потому, что наблюдение в значительной степени ориентировано на возможную оценку речи говорящего, а не на потенциальный диалог. Взаимосвязанность указанных аспектов фиксации на дефекте речи хорошо иллюстрируется рисунками, выполняемыми пациентами на занятиях. Тема рисунков — “Я, каким я вижу себя сам; каким хотел бы себя видеть; каким меня видят окружающие” — является традиционной для групповой психотерапии неврозов; заикающиеся зачастую демонстрируют ее специфическую интер­претацию. В рисунках присутствует целый ряд значимых подробностей, в частности, символические изображения самой речевой функции и ее расстройства (свободно “льющаяся” речь, замок) как ключевой признак образа самого себя, символы изоляции, одиночества (стена, отделяющая от других людей, пустынная улица). Представляется важным также то, чего нет в этих рисунках, а именно — образа своего тела, что соответствует предположению о недостаточной представленности у заикающихся невербальных составляющих коммуникации, разделению в их сознании речи и прочих экспрессивных возможностей. Наконец, весьма выразительна бывает та часть рисунка, в которой отражено “идеальное Я” автора: это часто лектор на трибуне, носитель монологической коммуникации, находящийся, к тому же, в доминирующей позиции по отношению к своей аудитории. Аудитория, в свою очередь, может состоять из одинаковых людей, изображенных со спины; коммуникативное пространство жестко организовано и исключает обмен ролями или опору на невербальные признаки. Различные аспекты фиксации на дефекте речи, проанализированные в рамках данного раздела, далеко не исчерпывают ее влияния на коммуникативное поведение заикающихся и их личность в целом. Важно отметить, что упомянутые проявления фиксации оказывают непосредственное влияние на характер взаимодействия в психотерапевтической группе с самого начала ее работы, в связи с чем требуют особого внимания и специально организованного воздействия.

Установка больных, страдающих заиканием, на определенный тип лечения и стиль руководства группой

При определении специфических черт психотерапевтической группы, состоящей из взрослых заикающихся, необходимо учитывать те ожидания в отношении предстоящего лечения, которые сформировались у пациентов к моменту его начала. Заикающиеся, как правило, располагают большим опытом обращения в различные учреждения, с детства знакомы с методами логопедической коррекции, т.е. имеют устойчивые, давно и прочно сформированные представления о том, как должно проходить лечение. Так, из 100 пациентов, проходивших курс комплексной терапии в Клинике патологии речи с мая по ноябрь 1985 г., не лечились до этого ни разу 12 человек, лечились один раз 22, дважды — 23, трижды — 26, четыре раза и более — 17 человек. Две трети предшествующих обращений в лечебно-профилактические учреждения приходится на детский и подростковый возраст: это соотношение представляется естественным, если учитывать относительно “молодой” состав данного контингента больных в целом. В связи с этим следует говорить не только об установке на определенный тип лечения, но и о неоднократном подкреплении такой установки в опыте большинства больных. Кроме того, в большинстве случаев предшествующее лечение (преимущественно логопедическое) также проводилось в группе, что создает для психотерапевта дополнительные сложности, поскольку пациенты уже имеют достаточно четкое понимание функций группы в лечении. Установка по отношению к ведущему обычно включает представление о воздействии дидактического характера, направленном на речь как таковую; о специалисте (враче, психологе) как абсолютном лидере и малозначимых отношениях с другими пациентами, которые в рамках этой модели являются всего лишь аудиторией, необходимой для отработки навыков публичной речи. Ожидания в отношении лечения, как правило, предполагают те или иные формы логопедической коррекции, часто — суггестивные методы, но никак не групповую психотерапию с ее акцентом на самостоятельности и ответственности участников. Несоответствие реальной групповой ситуации описанному комплексу установок и ожиданий зачастую вызывает у заикающихся ощущение разочарования, непонимания целей работы. Наличие факторов гомогенности состава участников, стабильной псевдосплоченности, фиксации на речевом дефекте определяет непродуктивный характер конфликта группы с ведущим в начальный период ее существования. В этой связи особую остроту приобретает проблема создания у пациентов позитивной мотивации участия в групповом психотерапевтическом процессе.

Речевые трудности заикающихся и их влияние на групповое воздействие

Собственно речевые трудности (моторный компонент заикания), а также страх речи, выраженный у большинства взрослых заикающихся, также оказывает существенное влияние на групповое взаимодействие. Если при работе с группой нормально говорящих невротиков ведущей методикой является дискуссия, которая может применяться с самого начала, зачастую и без привлечения каких-либо дополнительных техник, то при работе с заикающимися полноценное использование дискуссии в начале курса лечения вряд ли возможно. Воспринимая весь терапевтический процесс как направленный прежде всего на нормализацию речи, пациенты будут охотно демонстрировать свои трудности в этой сфере, “помогая” специалисту лучше их понять. Смысловая, содержательная сторона любого вопроса или предложенной участникам темы легко отходит на задний план в сравнении с целым спектром переживаний своей несостоятельности, “совместного неуспеха” обсуждения. Любые естественно возникающие в групповой дискуссии осложнения, связываемые в других группах с конфликтностью, напряженностью или значимостью обсуждаемого или характером ситуации, автоматически относятся на счет технических сторон речевого общения. Так, в группе занимающихся совершенно иначе возникают и интерпретируются паузы в обсуждении. Известно, что длительное молчание на занятии является одной из типичных, почти неизбежных в ходе группового терапевтического процесса ситуаций. То, что в любой другой группе повело бы к нарастанию продуктивного, рабочего напряжения и могло вылиться в спонтанную активность участников или хотя бы дало психотерапевту возможность задать вопросы о причинах молчания, в группе заикающихся только усиливает фиксацию на речевой стороне общения и, в конечном счете, приобретает антитерапевтическую направленность. (Напомним в связи с этим, что чувствительность к паузам и другим паравербальным характеристикам и владение ими у заикающихся снижены. Большинство пациентов в длительной паузе теряют контакт с собеседником и с большим трудом могут его восстановить). При работе с группой заикающихся психотерапевту приходится постоянно помнить о том, что у пациентов нарушены не только системы отношений личности, но и сама коммуникативная функция, причем нарушения пронизывают буквально все уровни коммуникативной деятельности — от мотивационного до поведенческого. Очевидно, что проведение в такой группе дискуссии должно быть специально подготовлено, иначе взаимодействие на занятии лишается своего психотерапевтического смысла.

Специфические задачи групповой психотерапии

при заикании

Как указывалось выше, групповая психотерапия при заикании направлена на изменение системы отношений каждого больного, коррекцию неадекватных реакций и форм поведения, что является общей задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при работе с любым контингентом. Учитывая описанные в этой главе особенности группы, состоящей из больных с заиканием, следует также выделить ряд специфических, или частных, задач, решение которых позволяло бы применять методы групповой психотерапии, не искажая их смысла и в полном объеме. 1) Необходима актуализация максимума различий между участниками терапевтической группы, их индивидуализация. Сплочение под девизом “Мы товарищи по несчастью” — непродуктивно. Важно не допустить его возникновения и показать пациентам, что у каждого из них есть гораздо более существенные особенности, чем его заикание. Выявление и подчеркивание различий между участниками позволяет катализировать возникновение значимых отношений в группе, что является непременным условием ее дальнейшего функционирования. 2) Особое внимание должно уделяться снятию фиксации на дефекте речи. Поскольку это сложное, многоуровневое образование, данная задача не может быть решена сразу, но с самого начала групповых занятий важно исключить антитерапевтическое влияние фиксации на речи в непосредственном взаимодействии участников. 3) Структура общения в группе должна сформироваться таким образом, чтобы возникла реальная возможность перестройки коммуникативного поведения уже на уровне единичного коммуникативного акта. Иными словами, требуется преодоление изначального “коммуникативного эгоцентризма” заикающихся. Должны быть проявлены, актуализированы параметры взаимодействия, отражающие его сопряженный, диалогический характер: внимание к партнеру, навыки адекватной социальной перцепции, гибкое изменение своего коммуникативного поведения вне зависимости от испытываемых трудностей. 4) Требуется восстановление баланса между вербальными и невербальными составляющими общения и их синтез; взаимодействие должно быть насыщено различными невербальными проявлениями, при опоре на которые легче и естественнее строится нормальная устная речь. 5) В качестве отдельной задачи выступает изменение стереотипа взаимодействия (в том числе и с ведущим группу). Происходящее на групповых занятиях должно отличаться от всех известных пациентам по опыту форм общения, обладать для них новизной и одновременно привлекательностью, положительной эмоциональной окраской. 6) Групповой психотерапевтический процесс неизбежно строится вокруг проблемы общения как наиболее актуальной и острой для заикающихся. Переход к направленной работе по перестройке установок и отношений личности и, соответственно, проведение личностно-ориентированной психотерапии в полном объеме должны быть подготовлены и мотивированы для пациентов. При этом желательно, чтобы анализ любой проблемы опирался на опыт взаимодействия участников и максимально использовал материал наблюдений за коммуникативным поведением, тем самым развивая и корректируя его. Решение всех указанных задач подготавливает почву для эффективной работы с группой заикающихся в рамках сложившейся в практике комплексного лечения неврозов традиции групповой психотерапии. Специфические черты группы заикающихся при этом не перестают существовать, но несколько смягчаются, нивелируются. В этом плане особенно важно начало курса лечения, поскольку именно от начала во многом зависит возможность своевременного разрешения описанных специфических трудностей групповой работы с данным контингентом больных.

Экспериментально-психологическое исследование

отношения к общению больных,

страдающих заиканием

Целью настоящего экспериментального исследования являлось изучение ряда аспектов отношения заикающихся к общению, оказывающих влияние на взаимодействие в процессе групповой психотерапии. В качестве таких аспектов были выделены: монологическая или диалогическая ориентация общения пациентов, их представление о роли и месте вербальных составляющих в коммуникации, а также о влиянии дефекта речи на различные сферы жизни. В связи с этим были сформулированы следующие задачи экспериментально-психологического исследования: 1) Разработка методики экспериментального исследования монологической и диалогической ориентации общения. 2) Проверка выдвинутой гипотезы о преимущественно монологической ориентации общения больных, страдающих заиканием. 3) Получение данных, отражающих представление заикающихся о месте вербальных составляющих в общении и сравнение этих данных с результатами контрольной группы. 4) Соотнесение полученных результатов с экспериментально-психологическими и клиническими данными, отражающими особенности отношения заикающихся к своему дефекту речи. В экспериментально-психологическом исследовании принимали участие 123 взрослых больных с заиканием, поступивших для прохождения комплексного лечения в Клинику патологии речи Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР (руководитель — проф. В.М. Шкловский). Экспериментальная группа включала 92 испытуемых мужского пола и 31 — женского, в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст — 24,2 года). В качестве контрольной группы в эксперименте участвовало 100 здоровых испытуемых в возрасте от 16 до 49 лет, из них 76 мужчин и 24 женщины. Средний возраст для контрольной группы — 23,5 года. В дополнение к указанным характеристикам контрольная группа соответствовала экспериментальной также по социальному составу и по представленности в ней лиц, для которых коммуникативная деятельность являлась обязательной частью профессиональной (мастера на производстве, преподаватели средней и высшей школы, юрисконсульты, руководители и др.). В экспериментальной группе таких лиц насчитывалось 26 (21,1%), в контрольной —22 человека (22%). При проведении исследования в Клинике патологии речи из экспериментальной группы были под корректными предлогами исключены пациенты, испытывавшие серьезные трудности во владении русским языком, а также лица со значительным снижением интеллекта и больные моложе 16 лет. По клиническому составу группа больных с заиканием являлась достаточно разнородной и включала как лиц без выраженных психопатологических особенностей, так и больных с органической недостаточностью центральной нервной системы, невротическими реакциями и развитиями, акцентуациями характера. По данным историй болезни заметного преобладания среди заикающихся определенных патохарактерологических черт или типа невротических реакций не наблюдалось. Психастенические черты отмечены у 9, истероидные — у 11, астенические — у 11, эпилептоидные — у 8, гипертимные — у 6, шизоидные — у 6; черты эмоциональной лабильности — у 9; сензитивности — у 12; паранойяльности — у 5. Невротические реакции по истерическому типу отмечены у 3 больных, по астеническому или астено-депрессивному типу — у 4, по обсессивно-фобическому — у 2. У 3 больных из экспериментальной группы установлен диагноз невротического развития. В связи с целями настоящего исследования была учтена также выраженность моторного компонента заикания, обозначаемая в заключении логопеда как степень тяжести, и уровень фиксации на дефекте речи. Последняя оценивалась суммарно по результатам всего комплексного обследования с учетом заключений врача, логопеда и медицинского психолога. Сопоставление двух рядов данных показывает, что однозначного соответствия между тяжестью моторного компонента заикания и выраженностью фиксации на дефекте речи не наблюдается.

Страницы: 1 2 3 4 Все

Обращение к авторам и издательствам:
Данный раздел сайта является виртуальной библиотекой. На основании Федерального закона Российской федерации "Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений, размещенных в данной библиотеке, категорически запрещены.
Все материалы, представленные в данном разделе, взяты из открытых источников и предназначены исключительно для ознакомления. Все права на книги принадлежат их авторам и издательствам. Если вы являетесь правообладателем какого-либо из представленных материалов и не желаете, чтобы ссылка на него находилась на нашем сайте, свяжитесь с нами, и мы немедленно удалим ее.