|
На четвертом году лечения, в то время как многие пограничные черты Каролины все еще оставались не затронутыми, аналитик решил пристально и окончательно взглянуть на ситуацию. Уже давно было очевидно, что Каролина разочарована и переживает свой провал, но теперь также стало ясно, что она чувствует разочарование аналитика в ней, который, как ей казалось, считает лечение их общей неудачей. Аналитик явно прежде недооценивал этот фактор — откликаемость Каролины на тонкие оттенки его чувств к ней. Позже выяснилось, что фактически ее настоятельная потребность быть одобряемой и опустошающее влияние на нее неодобрения аналитика, которое она ощущала, главным образом и повлияли на содержание первой фазы лечения. Депрессия, аутоагрессивные стремления, недостаток стабильной мотивации — все это становилось понятным с этой точки зрения. По мере того, как аналитик начал осознавать в себе те реакции, на которые реагировала Каролина, он уже не мог придерживаться мнения, что она воспринимает его лишь в рамках своих проекций. Осознание этого возвестило о второй фазе анализа.
На следующей сессии, после того, как Каролина пожаловалась на усталость и заговорила об окончании лечения, аналитик ответил, что осознает: процесс становится утомительным. Однако они могли бы еще раз хорошенько посмотреть на происходящее до окончания анализа. Вероятно, есть что-то, чего он не понимает, рассмотрение чего может оказаться полезным. Возможно, он передавал ей собственное возрастающее разочарование ею и самим собой, особенно в связи с затянувшимися симптомами, что, по-видимому, содействовало ее унынию и пренебрежению. На это Каролина отреагировала с энтузиазмом. “Да,— воскликнула она,— я ужасно себя чувствовала, когда ощущала ваше разочарование”. К этому моменту Каролина уже “должна была” лучше себя чувствовать и контролировать свою диету,— ведь она уже так много узнала! Она безжалостно ругала себя за то, что недостаточно усердно старалась. Она была слабой, потакала своим слабостями,— должно быть, хотела сделать назло и мужу, и аналитику, как прежде она бросала вызов своей матери. Особое внимание они уделили ее субъективным переживаниям (хрупкая самооценка, ощущение дезорганизации, неспособность концентрироваться, возрастающее чувство омертвения, холод и онемение конечностей), пытаясь понять их в новой перспективе. Во всех этих симптомах аналитик различил признаки процесса фрагментации и глубокого дефекта структуры Я. Стало очевидно, какие большие надежды в смысле поддержания самоощущения Каролина возлагала на аналитика, пытаясь приобрести у него то, чего не получила в детстве. Когда аналитик интерпретировал ее архаические состояния и трансферентные потребности как проявления патологических механизмов расщепления и проекции, она переживала сильный стыд и ненависть к себе. По своему влиянию на Каролину интерпретации патологических защит напоминали вызвавшую фрагментацию позицию ее матери, которая считала дочь дефектной и больной.
Для Каролины было особенно важно, чтобы аналитик был ею доволен. Она героически пыталась дать ему это понять в ранней фазе анализа, что, однако, рассматривалось им как защита. Он не осознавал, насколько настоятельной была ее специфическая потребность сделать его Я-объектом, который стал бы источником отзеркаливаю-щего, подтверждающего отклика, на который ее поглощающая, депрессивная и ипохондрическая мать была не способна в течение детских лет Каролины, имевших формирующее значение. За этой специфической потребностью скрывалась уязвимость Каролины к фрагментации, которая определяла ее переживания в течение анализа. Когда Я-объектная связь с аналитиком прерывалась из-за того, что аналитику не удавалось понять сущность ее субъективного опыта, либо связь терялась в течение выходных и отпусков,— хрупкое Я Каролины не могло сохранять слитность, стабильность и постоянство аффективного фона. Переживая распад, она компульсивно ела, стремясь укрепить себя и восполнить дефект в самоощущении и пытаясь через оральную самостимуляцию восстановить чувство, что она существует.
После того, как была проработана эта структурная слабость, Каролина призналась, что становится зависимой от телевидения и радио. Размышляя о смутном, тревожном беспокойстве, переживаемом ею в отсутствие сенсорной стимуляции, она поняла, что слово “пустота” не описывает ее переживания. Скорее она переживала “чувство дефицита”, недостаток некоторой очень специфической, поддерживающей структуры, отсутствие важнейшей части себя — части, которая бы предотвратила крушение. Когда аналитик воспринимал ее симптомы как умаление его усилий, как проявление защиты или как свидетельство жадности, она чувствовала себя еще хуже. Пристыженная, она безжалостно порицала себя.
После того, как нарушение трансферентной связи было проанализировано в новой перспективе, в фокусе на фраг-ментированных состояниях и лежащем в их основании структурном дефиците, Каролина стала более живой, дружелюбной, возросли ее энтузиазм и способности. Ее желание понять состояния своей души возрастало в прямом соответствии с ощущением, что аналитик желает помочь ей в этом. Симптоматика и параноидоподобные страхи, а вместе с ними и то, что ранее рассматривалось как расщепление, проекция и неспособность интернализовать хороший объект. Каролина и аналитик теперь смогли лучше понять ее сновидение о замороженном туловище и ее ожиданиях быть осмеянной. Будучи маленькой девочкой, она часто испытывала страхи, которые высмеивались другими. Например, она не позволяла матери купать ее и мыть волосы, что доводило ту до бешенства. Никто не понимал, почему она боится своей матери,— на самом деле она боялась почти всего. Ее братья безжалостно дразнили ее за пугливость. От них она часто слышала: “Девчонки ничего не умеют!”
По мере снижения уязвимости у Каролины стала явно возрастать готовность воспользоваться помощью аналитика, чтобы разобраться в ранних взаимоотношениях с матерью, понять их влияние на нее, а также то, как важнейшие компоненты этих отношений повторялись в ее отношениях с мужем и с аналитиком. Теперь терапевт смог понять ранее не замеченную им символику. В ее магазинных “кутежах” одновременно прослеживались и страх, и сильная потребность, чтобы ее заметили. Девочкой, желая быть замеченной, она обращалась к своему отцу, чувствуя, что только через связь с ним она сможет освободиться от травматических отношений с матерью. “Но он был человек дистантный и стеснялся выражать свои чувства — даже по отношению к матери, хотя ее он любил,— вспоминала Каролина.— Когда ему приходилось во время разговора выражать чувства, он всегда смотрел в сторону. А потом мог сразу сменить тему, как будто ничего не было”. Каролина вспомнила, как ей хотелось, чтобы отец поднял ее кверху, но он делал это только в исключительных случаях, когда это было частью игры. Ей казалось, он не делает этого, потому что она неправильно играет. Она стремилась к большей близости с ним и надеялась на отклик. Каролина осознала, что когда аналитик спокойно, с улыбкой, приветствовал ее, она чувствовала себя реальной и согретой, а не замороженной, как обычно. Прежде, считая себя плохой и ненавидя себя, она думала, что ей так и надо.
Каролина упрекала себя за то, что отец не замечал и не любил ее. В особенности она ругала свою гневливость. Не получая отклика от отца, она сердилась на него и в своем гневе видела серьезную угрозу, потому что потребность во внимании отца из-за этого имела еще меньше шансов на удовлетворение. Таким образом, Каролина оправдывала отца, обвиняя во всем собственный гнев (который был реакцией на его безучастность). Подобная последовательность прослеживалась и в ее реакциях на неадекватный отклик, получаемый ею от мужа и от аналитика. Первоначально идеализация объектов не могла защитить Каролину от гнева. Жизненно необходимая идеализация сохранялась за счет гнева Каролины и ее способности отстаивать свои права тогда, когда ее интересами пренебрегали.
Каролина тянулась к отцу не как к объекту эдиповой любви, а как к идеализируемому Я-объекту, чья ответная заинтересованность могла бы открыть для нее компенсаторную возможность возобновления прерванного развития. Когда в переносе ожило это стремление, ассоциации привели ее к воспоминаниям о четырех- и пятилетнем возрасте. Эти воспоминания ясно демонстрировали, как сильно она нуждалась в том, чтобы отец заметил и понял, чему она подвергается в отношениях с матерью. В процессе анализа она осознала, что должна вернуться в то время, поскольку там случилось что-то, сделавшее ее последующую жизнь почти невыносимой. До этого момента она помнила себя как хорошо одетую маленькую девочку, в последующий период жизни она чувствовала себя оборванкой.
Когда Каролине было около четырех лет, ее мать, которая только что оправилась от длительной депрессии, возобновила свое участие в церковных службах в качестве органистки и руководительницы хора. Церковь и маленькая девочка в значительной степени компенсировали ограниченность мира матери. Но даже тогда мать часто на весь день оставалась в постели, говоря: “Я знаю: сегодня я не смогу встать”. Каролина вспомнила, что в тот период ей захотелось научиться играть на фортепьяно. Не спрашивая желания Каролины, мать взяла задачу обучения на себя. Каролина вспомнила, что здесь, как и во всем остальном, мать требовала строгого порядка: сначала упражнения только для пальцев, без инструмента, и только затем — реальный урок за пианино. Мать была таким учителем, который подавляет ученика. Когда Каролина умоляющим тоном произносила: “Я не могу”,— она начинала сердиться. Позже Каролина поняла, что гнев матери был адресован ее собственному непокорному Я, которое она не отделяла от дочери. Матери очень хотелось, чтобы дочь, подобно ей самой, не вставала с постели, чтобы никто не брался и даже не хотел взяться за дела на кухне. Она утверждала, что Каролина не заботится о ней и не дорожит ею. Каролина приходила в ужас, когда видела, что мать верит в это. Но впоследствии она стала говорить себе, что, возможно, мать права и она никогда не сможет заботиться о ком-то, если не могла позаботиться о матери. Непонимание матери запугало Каролину настолько, что она находила облегчение, считая себя плохой.
“Почему ты не можешь заниматься? — могла спросить ее мать.— Ведь нужно всего лишь делать движения пальцами!” Мать демонстрировала ей нужные движения, затем брала пальцы Каролины и показывала вновь. Причиной неудач считались непослушание и упрямство Каролины. В конце концов мать доставала хлыстик, и Каролина холодела и съеживалась. Это был черный тисненый кожаный хлыст — замечательное орудие пресечения детского баловства. Хотя он и использовался лишь три-четыре раза, Каролина на всю жизнь запомнила страх и унижение. На этом ее музыкальная карьера закончились.
Одно из наиболее ужасных переживаний детства Каролины состояло в ощущении, что что-то определенно устроено неправильно, но никто не знает об этом и не пытается исправить такое положение дел. Когда Каролина подходила к отцу, он менял тему разговора. Когда она шла к прислуге, та рассказывала ей о себе, о том, каково быть сиротой. Каролина была вынуждена найти способ сосуществования с матерью: она взяла на себя всю ответственность, убеждая себя, что если она будет лучше, тогда мать полюбит ее. “Это ужасно — быть во власти другого человека”,— заметила Каролина. Чувство, что что-то идет не так и никто об этом не знает и не хочет знать, повторилось в анализе, когда Каролина уверяла аналитика, что многие его интерпретации представляют для нее угрозу, однако ее слова оставались без ответа.
Однажды Каролина осознала, что помимо порки есть еще что-то гораздо худшее. Одним из главных способов материнского контроля над ней была периодически повторяемая угроза оставить ее. Эта угроза висела над Каролиной всегда, в том числе в отношениях с мужем и в трансферентных отношениях. Она осознала, что эта угроза объективно могла быть совершенно ложной, но для нее она была в высшей степени реальной. Даже сейчас любой, в ком она нуждалась, мог подчинить ее себе, угрожая покинуть. Когда маленькая девочка “плохо себя вела” или капризничала, ее мать просто уходила прогуляться. “Это был почти выбор между моим собственным существованием и существованием матери, но не обеих”,— объяснила Каролина. Стал более понятным смысл замечания, брошенного ею в начале анализа: “Чтобы выжить, мне пришлось научиться ненавидеть свою мать!”
Каролина вспомнила, что их семья имела небольшой дом близ океана у устья реки. Ее мать боялась, что Каролина может утонуть, поэтому настаивала на обучении плаванию, но не в небольшой реке, а в океане. Однако мать сама едва плавала. Каролина вспомнила свой ужас при приближении матери к ней. Она не могла позволить матери быть рядом! Она не могла выносить, когда на нее смотрели, так как знала, что прикосновение или взгляд тотчас приведет к потере себя, к состоянию, когда она не чувствовала себя. Мать часто говорила ей: “Ты можешь увидеть себя только через глаза кого-то другого”. Каролина осознала, насколько сильно она нуждается в ком-то, чтобы увидеть себя. Находясь рядом с водой, Каролина кричала: “Я сделаю это сама; пожалуйста, дайте мне сделать это самой!” Мать стояла над ней, холодно возражая: “Когда ты собираешься это сделать? Где ты собираешься это сделать?”
Каролина часто фантазировала, как она убегает от матери и ее безжалостного воспитания. Однажды она сказала об этом в анализе: “Если бы у меня был отец, к которому я могла убежать, я бы сделала это!” Когда она видела других маленьких детей, с которыми гуляли и играли их отцы, она чувствовала себя сиротой. Ей очень хотелось убежать, но она переживала, что ей нечего будет есть. Наконец она задумала складывать еду в небольшие пакеты. Каролина вспомнила, как собирала книги о Тарзане и восхищалась его способностью выжить в джунглях, имея при себе только нож; она не желала ни от кого зависеть или подчиняться кому бы то ни было. Однако постепенно ее мечты о побеге от матери потерпели крах. Она осознавала реальность и знала, что должна вернуться домой и смириться с существующими обстоятельствами.
На этой стадии анализа Каролина отметила, что ощущает себя более интегрированной. Аналитик предоставил ей возможность оживить в переносе Я-объектную связь с идеализированным отцом, помогающим ей понять ее патологическую связь с матерью и отделиться от нее. Все, о чем она размышляла, стало теперь яснее. Мысли и чувства стали иметь для нее больший смысл. Она чувствовала себя уверенней и сильнее, хотя все еще беспокоилась, что это состояние может оставить ее. Кроме того, ей стало легче придерживаться умеренной диеты. Медленно, но ощутимо она начала терять в весе. Она понимала, что могла бы добиться и большего, но все же чувствовала, что кризис благополучно миновал, и это действительно было так.
Подведем итоги этого случая: “пограничные” свойства Каролины и параноидоподобное недоверие возникли в интерсубъективном поле, в котором ее уязвимое, подверженное фрагментации Я находилось в провальной, архаической Я-объектной связи (с мужем). Эти пограничные свойства сохранялись и периодически усиливались в новом интерсубъективном поле психоаналитической ситуации, где ошибочные интерпретации и недостаточная откликаемость аналитика невольно запускали и обостряли состояния фрагментации ее Я. Неудачи в супружеских отношениях, как и неудачи первой фазы анализа, повторили специфические травматичные Я-объектные провалы раннего детства. Каролина адаптировалась к этим провалам, пытаясь обеспечить Я-объектные потребности матери, что повторилось вновь в отношениях с аналитиком. На второй же стадии анализа, когда аналитик смог понять действительное значение архаических субъективных состояний и потребностей и дал Каролине возможность оживить и установить с ним специфические Я-объектные связи, в которых она так нуждалась, ее так называемые пограничные качества исчезли.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы подвергли критике точку зрения, согласно которой термин “пограничный” обозначает отчетливую патологическую структуру характера, коренящуюся в патогномоничных конфликтах и примитивных защитах. Вместо этого мы предлагаем альтернативный взгляд так называемых пограничных состояний с интерсубъективной точки зрения. В частности, мы считаем, что клинические данные, на которые опираются аналитики, доказывая действие примитивных защит против до-генитальной агрессии, лучше понимать как свидетельство потребностей в специфических архаических Я-объектных связях и их нарушениях. Случай Каролины демонстрирует, что психологическая сущность того, что называется “пограничным”, содержится не только в патологическом состоянии пациента. Сущность термина “пограничное состояние” связана с явлениями, которые возникают в интерсубъективном поле, включающем в себя хрупкое, уязвимое Я и провальную, архаическую Я-объектную связь.
Мы хотим прояснить некоторые потенциальные источники неверного понимания нашей точки зрения. Концептуализация пограничных явлений как возникающих в интерсубъективном поле не эквивалентна утверждению, что термин “пограничный” всецело относится к ятрогенному заболеванию. Неудачная архаическая Я-объектная связь в отношениях с аналитиком или с терапевтом возникает не всегда, однако это весьма вероятно, особенно с вовлечением в терапевтический перенос Я-объектных потребностей пациента. Важно подчеркнуть, что заявление о всецело ятрогенной болезни противоречит нашей концепции интерсубъективного поля и не учитывает вклада архаических состояний пациента, задержанных потребностей и подверженного фрагментации Я в формирование психологического поля. Если мы рассматриваем терапевтическую ситуацию как интерсубъективное поле, тогда мы должны видеть, что манифестная психопатология пациента всегда детерминирована как расстройством Я пациента, так и способностью терапевта к его пониманию.
Наше утверждение состоит не в том, что пограничная симптоматика полностью ятрогенна, а в том, что концепция “пограничной личностной организации” во многом, если не полностью, является ятрогенным мифом. Мы считаем, что идея пограничной структуры характера, имеющей свои корни в патогномонических конфликтах и защитах, является симптомом трудностей терапевтов в постижении архаических интерсубъективных контекстов, в которых проявляется пограничная патология.
Нам хочется подчеркнуть, что Я-объектные провалы детерминированы в частности и субъективными переживаниями пациента в процессе развития, следовательно, их появление в процессе лечения не следует рассматривать как объективный показатель технической некомпетентности или неадекватности терапевта. Они призваны воссоздать в переносе раннюю историю депривации и препятствия, возникавшие у субъекта в процессе развития. Таким образом, терапевтическая задача состоит не в предотвращении переживаний Я-объектного провала, а в их анализе, где точкой отсчета становится уникальная субъективная реальность пациента.
Если исходить из точки зрения, что в переносе оживают задержанные потребности архаической природы, кажется неизбежным, что терапевт “подведет” пациента, не сможет оправдать его ожиданий, а в ответ на это могут появиться пограничные симптомы. Но, как свидетельствует наш клинический опыт, лишь в тех случаях, когда субъективный смысл и значимость для пациента этих несовпадений и Я-объектных провалов хронически не встречают понимания и не анализируются (нередко по той причине, что это поставило бы под угрозу потребности Я-организации терапевта), что препятствует установлению терапевтической связи, только тогда пограничные явления приобретают форму так называемой “пограничной личностной организации”. Такое понимание пограничной симптоматики иллюстрирует общий психологический принцип, согласно которому психопатология не может быть психоаналитически понята, если во внимание не принимаются те интерсубъективные контексты, в которых она возникает и отступает.
Глава 9 Лечение психотических состояний
Существует один урок, который я усвоил в течение моей жизни в качестве аналитика. Урок состоит в том, что то, что говорят мои пациенты, по всей видимости, является правдой; так, много раз, когда я считал, что я прав, а мои пациенты не правы, выяснялось, хотя часто лишь после длительного исследования, что моя правда была поверхностной, в то время как их правда — глубокой (Kohut, 1984, р. 93-94).
Из наших усилий сформулировать основные теоретические конструкты для психоаналитической науки о человеческом опыте две основные идеи выкристаллизовываются в качестве центральных руководящих принципов. Во-первых, это концепция интерсубъективного поля, на которой сосредоточено основное внимание этой книги. Нами была продемонстрирована идея системы различным образом организованных, взаимодействующих субъективных миров как необходимая для постижения превратностей психоаналитической терапии и процесса психологического развития человека. Второй фундаментальной идеей является понятие конкретизации — инкапсуляции организаций опыта в конкретных сенсомоторных символах. В нашей более ранней работе (Atwood and Stolorow, 1984) мы использовали данное понятие при освещении разнообразия психологических феноменов, включая невротические симптомы, символические объекты, сновидения, сексуальные и другие проявления. Мы считаем, что все формы психопатологии должны быть поняты психоаналитически в терминах специфического интерсубъективного контекста, в котором они возникают. В связи с этим широкий спектр психопатологической симптоматики узнаваем в конкретных символах психологических катастроф и дилемм, появляющихся в специфических интерсубъективных полях.
Здесь мы распространяем эти два основных принципа на наиболее явно выраженные сферы психологического нарушения. Наша цель состоит в том, чтобы показать, как понятия интерсубъективности и конкретной символизации освещают источники, значения и функции психотических состояний и как через это новое понимание психотик может стать доступным для психоаналитического лечения14. Мы начинаем со схематического наброска нашего видения психотических состояний и их лечения.
СХЕМАТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПСИХОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЯ
1. Весьма важным в структурализации ощущения Я является непоколебимая вера в обоснованность своих собственных субъективных переживаний. Ранние основания этой веры укрепляются за счет подтверждающей настройки заботящегося окружения на восприятия и эмоциональные реакции ребенка. Когда ранняя подтверждающая откликае-мость такого рода в основном отсутствует или крайне непостоянна, вера ребенка в собственную субъективную реальность будет оставаться неустойчивой и уязвимой,— специфическая структурная слабость, которую мы регулярно обнаруживаем как предрасположенность к психотичес-ким состояниям в последующей жизни.
14 Ценный вклад в изучение этого вопроса внесли Магид (Magid, 1984), Троп (Тгор, 1984) и Холл (Hall, 1984/1985), которые показали, что использование Я-психологического подхода может увеличить психоаналитическую курабельность психотических пациентов. Независимо от них Джозефсы (Josephs and Josephs, 1986) выработали подход к психотическим состояниям, по основным параметрам схожий с нашим.
2. Интерсубъективный контекст, в котором формируются психотические состояния, может быть сформулирован в следующих главных терминах: человек, подверженный только что описанной структурной слабости, сталкивается с “запускающей” (triggering) ситуацией, вызывающей сильную эмоциональную реакцию и настоятельную потребность в отклике объекта, который подтвердил бы субъективную реальность его опыта. Когда подтверждающий ответ отсутствует и тем самым повторяется недостаточная отзывчивость детского окружения, тогда вера субъекта в собственную психическую реальность не подкрепляется, его аффективная реакция не может быть интегрирована, и нависает угроза фрагментации.
3. В отчаянной попытке удержать свою психологическую целостность психотичный человек, чья субъективная реальность начала распадаться, вырабатывает иллюзорные идеи, которые символически конкретизируют его переживание. С помощью конкретных иллюзорных образов происходит драматизация и материализация подвергающейся опасности субъективной психической реальности, которая в результате принимает материальную и вещественную форму, и таким образом субъект восстанавливает исчезающую веру в ее ва-лидность. Так, например, рудиментарный ужас трансформируется в ясно материализованную фантазию преследования, разрушительное вторжение — в отравленную пищу, неуверенность — в высмеивающие голоса. Психотическое иллюзорное образование, таким образом, скорее представляет усилие по конкретизации посредством материализации и сохранению находящейся под угрозой дезинтеграции реальности, чем потерю контакта с реальностью, как это традиционно предполагалось (Freud, 1911, 1924)15.
ls В рамках нашей концепции классическая дихотомия между психозами и неврозами заменена идеей эмпирического континуума, включающего различные уровни субъективной валидности. На одном конце этого континуума лежит феномен психоза, характеризующийся разрушением субъективной реальности опыта человека. На другом конце, в области неврозов и нормы, валидность опыта установлена более твердо. Мы предполагаем, что в промежутке между этими
4. Однажды придя в движение, процесс конкретизации охватывает расширяющиеся сферы восприятия, поскольку психотичный пациент тщетно пытается вызвать необходимый ему отклик окружающих его объектов. Расширение и стойкость иллюзорных разработок являются мерой настоятельной потребности в утверждении ядра субъективной истины, которую они символически зашифровывают. Когда конкретные символы рассматриваются буквально и от них отмахиваются, как от сумасшествия, это только увеличивает потребность в валидизации и в дальнейшем обостряет пси-хотический процесс.
5. Наш опыт показывает, что такие иллюзорные идеи формируют ядро психотических состояний. Другие симптомы представляют либо крайнюю степень дальнейшей конкретизации иллюзорных идей (т.е. сенсорные галлюцинации), либо образования, которые служат защитой от них и сопровождающих их аффектов (т.е. кагатонический ступор).
6. Из вышеизложенной концепции следует, что для психоаналитического лечения психотических пациентов весьма важно, чтобы терапевт делал все для понимания сути субъективной правды, символически закодированной в бредовых идеях пациента, и сообщал об этом понимании в приемлемой для пациента форме. Последовательная эмпатическая расшифровка субъективной правды пациента постепенно устанавливает в терапевтических отношениях архаический интерсубъективный контекст, в котором его вера в личную реальность может начать приобретать большую стабиль-
полюсами лежит группа феноменов, которые теоретики объекгных отношений обозначают понятием “интроект” Интроеет, с нашей точки зрения, является областью переживаний человека, не обладающей ва-лидностью, наполненной восприятиями и суждениями эмоционально значимых других. Эта концепция помогает нам понять, почему в психотических состояниях интроекция пациента подвергается драматической материализации в галлюцинациях и иллюзиях. Это служит превращению переживаний субъективной узурпации в нечто конкретное, так как хрупкая валидность опыта пациента подвергается возрастающей атаке
ность. Кроме того, мы обнаружили, что бредовые конкретизации становятся менее необходимыми, отступают и даже окончательно исчезают, возвращаясь назад лишь в том случае, если терапевтическая связь и ее функция субъективного подтверждения прерываются'6.
Эта формулировка дополняет нашу более раннюю работу, посвященную так называемой негативной терапевтической реакции (Brandchaft, 1983; Atwood and Stolorow, 1984) и пограничным явлениям (глава 8), в которой мы продемонстрировали, что для прогресса в лечении терапевту важно уловить в эмоциональных потрясениях пациента, его упорстве и обостряющейся симптоматике зерна субъективной истины, вытекающей из асинхроний и крушений, происходящих в терапевтической системе. Перед тем как перейти к подробным клиническим иллюстрациям этих принципов, мы хотим предложить некоторые размышления о том, почему аналитики часто не распознают и даже не ищут субъективную реальность, символизированную в психотической продукции.
ТРУДНОСТИ ПОИСКА СУБЪЕКТИВНОЙ ИСТИНЫ
Одним из факторов, препятствующих поиску субъективной истины, является презумпция объективной реальности, “известной” аналитику и “искажаемой” пациентом (см. главу 1). В целом мы убедились, что терапевты склонны
После написания этой главы в поле нашего внимания попало интервью с Кохутом от 12 марта 1981 г, где он сделал некоторые замечания по поводу психоаналитического лечения психотических состояний, весьма близкие нашим взглядам. Он сказал' "Пограничные состояния родственны психозам. Это зависит не только... от пациента и его патологии, но также и от способности терапевта распространять свою эм-патию на пациента. Поэтому насколько вы можете простроить мостик эмпатии к человеку, настолько же он не будет психотиком.. Сейчас я спокойно лечу людей с обманами восприятия. Иллюзии — это своеобразный ответ пациента, связанный с его переживанием меня и окружающего мира. Они становятся психологически значимым способом выражения его состояний" (Цит. по Kohut, 1985, р 250-251)
обращаться к концепции объективной реальности и ее искажениям, когда переживания пациента противоречат их восприятию и убеждениям, необходимым терапевту для поддержания ощущения собственного благополучия. Это особенно ясно можно увидеть при лечении психотических пациентов, когда терапевт реагирует на буквальный смысл бредовых идей (а не на их символический смысл). Следовательно, восприятия пациента посягают на материализованные проявления собственной личной реальности терапевта. Опасность психологической узурпации подверглась материализации в широко используемой теоретической концепции “проективной идентификации” — механизма, посредством которого пациенты, как предполагается, способны перемещать части себя в психику и тело их терапевтов.
Сирлз (Searis, 1963), чьи клинические примеры демонстрируют роль интерсубъективной реальности и конкретной символизации в психотическом процессе, беспристрастно описывает свое собственное переживание угрозы его личности, с которой он столкнулся при работе с двумя психотичес-кими пациентами:
Одной из самых больших трудностей при работе с этой женщиной явилась моя подверженность быть втянутым в спор по поводу ее бредовых заблуждений. Тысячу раз я оказывался не способен дальше хранить молчание, когда бросали вызов самым фундаментальным принципам моей концепции реальности,— вызов заключался не только в содержании ее слов, но также в потрясающей силе ее личности;
в этих случаях ради сохранения своего здравого ума мне необходимо было говорить (697. Курсив наш. —Авт.).
в целом я занимаюсь скорее достойным, чем злым делом, и так далее... (692. Курсив наш.—Авт.)
Как указывал в этой связи Сирлз, терапевты, которые чувствуют угрозу их ощущению реальности, бывают вынуждены воздвигать защитную стену между их реальностью и реальностью пациента, отмахиваясь от последней как от сумасшествия, проективной идентификации или трансферентного искажения. Для того, чтобы защитить свой собственный, подвергающийся угрозе психологический мир, терапевты могут также пытаться склонить своих пациентов признать, что они, будучи сумасшедшими, проецируют или искажают реальность. В результате начинается борьба между терапевтом и пациентом, которая происходит не из желания “свести друг друга с ума” (Searis, 1959), а из усилий каждого сохранить целостность собственной психической реальности. И насколько терапевт втягивается в такую борьбу, ровно настолько становится невозможным поиск субъективной истины пациента, что в дальнейшем может ускорить и закрепить психотический процесс.
Дополнительная помеха в исследовании субъективной реальности, символизируемой в психотических состояниях, может быть найдена в господствующих теоретических идеях, которые приписывают такие нарушения действию интрапсихических механизмов, локализованных исключительно внутри пациента. Исключительно явным примером такой тенденции является интерпретация Фрейдом случая Шребера. Он утверждал, что бред преследования Шребера о его превращении (психоаналитиком и позднее Богом) в женщину с целью сексуального насилия были продуктом защитной борьбы пациента против пассивных гомосексуальных импульсов. Последующие исследования (Schatzman, 1973; Niederland, 1974) убедительно показали, что такого рода бредовые построения лучше понимать как символическую трансформацию ранних переживаний Шребера (находившегося “в руках” у своего отца, чье насильственное (abusive) и деспотичное воспитание было направлено на то, чтобы разрушить волю сына и принудить его к подчинению) — субъективных переживаний угрозы, воскресающих на пике психоза. Для Фрейда, преданного теории инстинктивного детерминизма, путь к этим зернам субъективной истины был блокирован. Нередко наблюдаемая связь между конфликтной гомосексуальностью и паранойей не дает основания заключить, что проективная трансформация гомосексуальных желаний вызывает бред преследования. В случае Шребера и гомосексуальность, и бред можно понять как реализации попытки символически материализовать первичные переживания преследования. Таким образом, гомосексуальность, переплетающуюся с паранойей, можно рассматривать как эротизированное отображение первичной преследующей реальности.
|
