|
Я думаю, стоит рассматривать отыгрывание вовне в широком смысле как важный аспект переноса пограничных пациентов. Поскольку быстро меняющийся социальный и межличностный мир подростка на время лишает окружающие его социальные структуры стабильности и стимулирует его воспроизводить старые и новые экспериментальные формы поведения во всех сферах, можно сказать, что отыгрывание вовне в широком смысле слова особенно свойственно пограничным подросткам. И чрезвычайно важно распознать ситуацию, в которой сама жизнь становится отыгрыванием вовне, то есть выражением в действии трансферентного материала, который человек не может вынести как субъективное переживание. В каких случаях тяжелое патологическое поведение, которое было у пациента до начала терапии и не меняется в психотерапевтических взаимоотношениях, можно назвать отыгрыванием вовне? Во-первых, когда и если такое начавшееся до терапии поведение заметно изменяется, надо его исследовать с точки зрения переноса. Важно, чтобы терапевт действительно попытался добраться до сути, а не превращал его исследование в косвенное поощрение или наказание за “хорошее” или “плохое” поведение. Причины “позитивного” изменения надо исследовать с той же технической нейтральностью, как и причины ухудшения поведения.
Во-вторых, если мы видим резкий контраст между психотерапевтическими отношениями, в которых “ничего не происходит”, и драматическими действиями пациента во внешней жизни – независимо от того, действовал или нет пациент таким образом до начала терапии, – обычно это явные проявления переноса. Это типичная ситуация пограничной патологии, когда пациент, неспособный вынести субъективное переживание своих интрапсихических конфликтов, вынужден выражать их в поступках, в частности посредством расщепления переноса. Доступность терапевтических взаимоотношений в идеале дает новый канал для выражения диссоциированых или вытесненных желаний. Если этого не происходит, когда, напротив, в психотерапевтических взаимоотношениях преобладает атмосфера пустоты, – надо это систематически интерпретировать. “Пустота” проявляется не только в том, что пациенту, по его ощущению, нечего сказать или не о чем говорить. Пустота иногда возникает при использовании слов в качестве “дымовой завесы”, когда пациент лишь заполняет время, проведенное с терапевтом, учась “разговаривать на психотерапевтическом языке”. Если терапевт постоянно исследует реальность взаимодействия с пациентом и его смысл, он создает “рамку”, в которой пустота или фиктивное содержание становятся проявлением специфических частичных объектных отношений, активизировавшихся в переносе, что заставляет интерпретировать его недостающую отщепленную часть, которую следует искать там, где происходят действия, то есть во внешней жизни пациента.
В-третьих, надо интерпретировать отыгрывание вовне в тех незаметных, но часто встречающихся ситуациях, когда во время сеанса совершается действие, которое искажает, фрагментирует или временно разрушает аспект реальности в отношениях пациента и терапевта. Эта третья категория – самая важная сфера для работы с примитивными формами переноса. Ниже приводятся примеры таких типов отыгрывания вовне в узком смысле слова. В этих клинических иллюстрациях показаны также общие принципы интерпретации переноса у пограничных пациентов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
ПРЕВРАЩЕНИЕ ТРАНСФЕРЕНТНЫХ ЧАСТИЧНЫХ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ДЕЙСТВИЕ
Мисс О. Семнадцатилетняя девушка с пограничной патологией и преимущественно инфантильными и сценическими особенностями характера приняла таблетку успокоительного лекарства перед встречей с терапевтом. У нее не было зависимости от какого-либо средства, но иногда она принимала разные таблетки, чтобы “хорошо себя чувствовать”. Этот паттерн поведения был у нее и до начала лечения, но она сообщала мне, что приняла таблетку прежде, чем ко мне прийти. Вначале мы предполагали, что она не будет употреблять никаких средств, а я не буду выписывать ей лекарств в процессе терапии. Фактически у нее уже было несколько эпизодов сильной тревоги и депрессии, с которыми можно было справиться исключительно с помощью интерпретации, что показывало защитный характер желания принять лекарство.
Попытки привлечь внимание мисс О. к вопросу, почему она приняла таблетку сегодня, ни к чему не привели, она лишь сказала: “Знаете, я делаю это довольно часто”. Она отрицала, что у нее были какие-то особые чувства по отношению к этой встрече с терапевтом или что она подчинилась импульсу принять таблетку. В начале сеанса она выглядела спокойной и расслабленной. Затем, хотя я спокойно сидел, косвенно приглашая ее продолжать говорить, она стала напряженней и в конце концов выразила страх, что я буду ее ругать за выпитую таблетку.
Сначала я не понял, что важнее всего было сосредоточить внимание на приеме таблетки, и ждал, какие темы появятся далее. Но тут я уже почувствовал всю важность этого и подумал, что она выпила таблетку, выражая этим свой бунт или желая спровоцировать меня на критическое отношение к ней, а это снизило бы чувство вины за то, что у нас с ней хорошие взаимоотношения. (Мы уже выяснили раньше, что глубоко внутри у нее существовал запрет на хорошие взаимоотношения со мной как с отцовской фигурой.)
Я также размышлял о том, что сообщение мисс О. о приеме успокоительного отличается от ее скрытного поведения в прошлом, но что, по моему ощущению, такая “честность” никуда не ведет и, быть может, выражает ее убеждение в бессмысленности честных взаимоотношений. А мисс О. заговорила на совсем другие темы, которые я не мог их связать с приемом лекарства, но меня отвлекали мысли об этой таблетке, из-за чего я чувствовал себя виноватым, поскольку не мог в тот момент слушать ее с полным вниманием.
Через несколько минут мисс О. внезапно поглядела на меня испытующе и сказала, что она меня утомила. Я спросил, почему она так думает; она ответила, что я выгляжу озабоченным, как будто меня отвлекают посторонние мысли. Я согласился, что ее наблюдение верно, и выразил свое удивление по поводу того, что она переменила тему разговора и что она объясняла прием таблетки случайностью, как будто смысл этого события ничего для нее не значил, в то время как сейчас она озабочена моим невниманием к ее словам. Я добавил, что, как она верно заметила, я действительно думаю о постороннем, поскольку придаю ее поведению больше смысла, чем она сама. Мисс О. сказала, что, по ее мнению, я обращаю внимание на нее только тогда, когда у нее проблемы. В ответ я высказал предположение: может быть, она выпила таблетку и сообщила мне об этом, чтобы выразить то, о чем она сейчас сказала, – когда она плохо себя ведет, я обращаю на нее внимание. Тут она удивилась и задумалась. Она вспомнила, как перед приемом таблетки беспокоилась о том, что ей нечего мне сказать. Я почувствовал, что наши взаимоотношения на уровне переноса отражают взаимоотношения ребенка и равнодушной матери, которая обращает внимание на ребенка лишь тогда, когда тот плохо себя ведет. Пациентка играла роль непослушного, но виноватого, подчиняющегося, но подозрительного ребенка. Дальнейшее развитие разговора за время этого часа подтвердило мое впечатление.
Данный случай показывает относительно простое превращение эмоционального переживания в действие, чему сопутствует отрицание эмоционального смысла события. В следующем примере мы увидим более сложную форму отыгрывания вовне.
ДЕЙСТВИЕ КАК “СРАЩЕНИЕ” НЕСКОЛЬЕИХ СМЫСЛОВ
Мисс Р. Восемнадцатилетняя “пограничная” девушка с выраженными нарциссическими чертами, которая многократно наносила себе ожоги сигаретами (и несколько раз ее лечили по поводу ожогов третьей степени на руках и ногах), мимоходом упомянула, что у нее может появиться желание обжечь себя в течение двух следующих недель, на которые терапевт ее покидает. Это замечание, сделанное в контексте разговоров, шедших уже несколько недель, о том, сможет ли она контролировать стремление причинять себе вред, если ее выпишут из госпиталя (где она в настоящий момент находилась), повлекло за собой новое обсуждение того, может ли она на данном этапе лечиться амбулаторно. Реальная забота терапевта резко контрастировала с явным безразличием самой мисс Р., полагавшей, что окружающие, которые о ней заботятся, обеспокоятся и что-нибудь сделают, чтобы предотвратить ожоги. Терапевт неоднократно обсуждал с ней ту атмосферу косвенного насилия и шантажа, которую она вокруг себя создавала, “невинно” вынуждая своих родителей, своего терапевта или социального работника ломать голову в попытке понять, что делать с мисс Р., в то время как она с улыбкой сообщала о своем желании жечь руки сигаретами. В начале одной из последних встреч перед отъездом терапевта мисс Р. сказала, что намерена провести время до его возвращения в религиозной общине, среди людей, которые оказывали ей поддержку в прошлом; она считала, что это будет способствовать ее духовной жизни.
Реакцией терапевта на это заявление была быстрая вспышка гнева, сменившаяся чувством беспомощности, за которым последовало желание предоставить ей свободу действий, не углубляясь в этот вопрос. Обсуждая этот конкретный сеанс с ее терапевтом, я осознал, что для полного понимания смысла этих слов пациентки надо помнить об одной ее особенности: ей было свойственно резко менять свои планы. Сейчас она одним махом разрушала все результаты долгих и серьезных переговоров между своими родителями, ею самой и социальным работником относительно планов ее жизни в отсутствии терапевта. Ее новое желание сделало все эти планы бессмысленными. В этой самой общине мисс Р. прожила несколько недель в период своего грубого бунта против родителей, когда она часто убегала из дома, наносила себе повреждения и искала идеальных родителей взамен своих кровных, и все это достаточно подробно было исследовано на предыдущих стадиях ее психотерапии. Терапевт оставил ей и социальному работнику координаты другого психиатра, к которому в случае чего можно было обратиться в его отсутствие.
Так что это заявление, сделанное мимоходом, символически перечеркивало важность ее психотерапии. Кроме того, в нем очень конкретно выразилось обесценивание терапевта как главного элемента изменившейся ситуации ее жизни. Следствием было изменение ее неопределенного, разрушительного и хаотичного поведения (к которому можно отнести и ее жизнь в той общине) во всех аспектах ее жизни.
Слова мисс Р. также выражали ее доведенное до совершенства легкомыслие, поданное столь естественно и как бы показывающее умение размышлять, которое скрывало импульсивную природу порыва. Более того, попытка убедить терапевта в серьезности ее намерений, внезапно возникших между двумя сеансами, отражает ту лживость, с какой она пользовалась словами, чтобы изображать трезвость своего мышления на предыдущих встречах с терапевтом.
Обращает на себя внимание та легкость, спокойствие и четкость, с какими мисс Р. рассказала о своем плане, совершенно чужеродном и разрушительном для всего, что происходило в терапии. И она сделала это за несколько секунд, а анализ этого высказывания занял буквально час моей консультации.
Другими словами, это действие представляет “микроскопическую”, но очень грубую и тяжелую форму отыгрывания вовне, в котором не только сочетается множество смыслов, но они так быстро и непосредственно “спрессованы”, что это на время лишило терапевта способности осуществлять холдинг или “контейнировать”, интегрировать цельное объектное отношение, которое она проиграла в действии.
Такие эпизоды часто встречаются при терапии пограничных подростков. В терапевте такое поведение пациента вызывает гнев, беспомощность и ощущение разрыва эмоциональных взаимоотношений – все то, чего сам пациент не хочет переживать. Так он превращает свою эмоциональную реальность в действие и грубую проективную идентификацию, которая влияет на терапевта.
В таких случаях терапевту лучше всего обговорить смысл данного поведения, делая это постепенно и как можно более полно, нужно описать и причины, по которым пациент выражает в действии то, чего не может субъективно вынести. Главный эффект интерпретации в этот момент заключается в том, что короткое замечание пациента вызывает длинную интерпретацию терапевта. Терапевт в своей реконструкции как бы развертывает то, что в действии было “спрессовано” и помещено в малый момент времени, – и пациент часто в ответ обвиняет терапевта в том, что тот делает из мухи слона. Терапевт должен полностью понимать свои эмоциональные реакции на действия пациента и быть способным хранить их в себе, не отыгрывая их вовне в ответ, а затем постепенно развивать или восстанавливать все эмоциональные аспекты взаимоотношения, которые в сжатом виде присутствовали в маленьком действии.
ИЗОЛЯЦИЯ ЗНАЧИМОЙ КОММУНИКАЦИИ В ПОВТОРЯЮЩЕМСЯ ДЕЙСТВИИ В ПЕРЕНОСЕ
Ситуация, описанная ниже, является полярно противоположной только что описанному внезапному действию со “спрессованным” смыслом. Она относится к пограничным пациентам, которые своим поведением на протяжении одной или нескольких встреч с терапевтом дают ключ к пониманию сложных паттернов переноса, которые кажутся хаотичными, хотя странным образом повторяются каждые несколько недель или даже месяцев.
Мисс Q. Девушка с расстройствами пограничного типа с преобладанием шизоидных и мазохистических черт однажды осознала, что ее мать впадала в депрессию всякий раз, когда мисс Q. переживала успех или была счастливой. Мать, как полагала пациентка, не могла перенести ее взросление и независимость. Она безжалостно забрасывала мисс Q. вопросами, критиковала ее, делала иронические замечания, пока не добивалась того, что дочь начинала чувствовать себя беспомощной неудачницей. Но когда мисс Q. ощущала себя ни на что не способной и впадала в депрессию, мать становилась очень теплой и поддерживала дочь; так что пациентка чувствовала, что, когда все плохо, никто не мог быть для нее столь теплым и дающим человеком, как мать.
Вслед за этим пониманием, пришедшим к пациентке в контексте анализа различных частичных объектных отношений, отражающих отщепленные стороны этого основного паттерна переноса, наступил период быстрого улучшения – возросли доверие к себе и автономия, пациентка стала лучше учиться и расширяла свою социальную жизнь. Но через несколько месяцев мисс Q. вернулась к хроническому недовольству терапевтом: она постоянно жаловалась, что он контролирующий, негибкий, властный человек, который не способен выносить ее независимости. Терапевт интерпретировал эти переживания, говоря, что мисс Q. приписывает ему качества своей матери, но это ни к чему не вело. Напротив, пациентка наслаждалась тем, что насмешливо комментировала интерпретации терапевта, шаг за шагом показывая, что она умнее его. Так на протяжении долгого времени терапии как бы не происходило ничего значимого.
Ретроспективно нетрудно понять: мисс Q, отказывалась слушать терапевта и почти с радостью разрушала все, что тот предлагал, поскольку таким образом она проигрывала взаимоотношения со своей матерью, поменявшись с нею ролями, – мисс Q. стала садистической и властной матерью, которая не может перенести успеха терапевта. Тем не менее, на протяжении многих недель, когда мисс Q. проигрывала этот вид поведения, терапевт мог придерживаться убеждения, что смысл ее поведения именно таков, лишь опираясь на понимание переноса, которое было однажды достигнуто раньше. Таким образом, данный вид отыгрывания вовне заключался не только в создании “дымовой завесы”, которая разрушала понимание, ранее достигнутое пациенткой, но и в очень изолированном характере понимания, которое пациентка могла вынести. Одним словом, изоляция коротких моментов глубокого понимания может сама по себе быть разновидностью отыгрывания вовне, выражением того, что постоянный процесс узнавания себя является невыносимым по причине, например, бессознательной вины.
ГЛАВНАЯ ФУНКЦИЯ ТЕРАПЕВТА. ОПАСНОСТИ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ КОНТРПЕРЕНОСА
Стремление терапевта на аффективном и когнитивном уровнях интегрировать все происходящее, используя в качестве отправной точки свои субъективные переживания, расширяет его понимание любого объективного материала, который оказывается в его распоряжении именно в процессе; это характерная последовательность внутри вновь и вновь доминирующей трансферентной парадигмы, что столь типично для пограничных пациентов. Тщательное внимание к циклам основных паттернов поведения, которые он не раз интерпретировал прежде, позволяют терапевту перевести свои субъективные переживания данного момента в интерпретации. В данной ситуации существует риск слишком сильной зависимости от своих эмоциональных реакций, которые могут быть проявлениями контрпереноса.
У терапевта, который ставит себя в центр понимания терапевтического взаимодействия, существуют искушения нарциссического рода. Многие пограничные пациенты, особенно пациенты с тяжелыми нарциссическими расстройствами, обвиняют терапевта в мании величия, в том, что он искусственно относит к себе ситуации, которые, насколько пациент понимает, вовсе не имеют эмоционального отношения к терапевту. Повторная оценка тех сведений, которые относятся к жизни пациента вне терапии, размышление о проблемах, которые привели пациента к терапевту, о целях терапии и прежде всего стремление сначала исследовать реальность терапевтической ситуации в данный момент и лишь потом переходить к построению гипотез – все это помогает терапевту избежать искажений объективности.
Может быть, наиболее сложным аспектом терапевтического взаимодействия являются субъективные переживания терапевта, отражающие спроецированные аспекты переживания пациентом своего Я. Другими словами, терапевту труднее всего вынести то состояние, которое посредством проективной идентификации вызывает у него пациент, сам при этом отыгрывая переживания объект-репрезентации. Обычно терапевту легче репрезентировать объект-репрезентации пациента. Поскольку в типичном случае пациент воспринимает себя как жертву фрустрирующего, подавляющего, недоступного или садистического объекта, идентификация с таким Я-образом пациента ставит под угрозу способность терапевта контейнировать эту реакцию внутри себя и использовать ее для интерпретации. И, опять-таки, теоретическое понимание природы взаимной активации чередующихся частичных объектных отношений, примитивных Я – и объект-репрезентаций должно помочь терапевту организовать свои переживания в такие моменты. Способность терапевта переносить свои эмоции, не превращая их в действия, извлекать из них интерпретации, а не действовать под их непосредственным влиянием, есть тот главный фактор, который помогает пациенту превратить действия в субъективные переживания.
Мне кажется, мы недооцениваем как нормальность, так и степень тяжести психопатологий у многих подростков, попадающих в сферу нашего внимания. К психопатологии подростков надо подходить стратегически, глядя в отдаленное будущее пациента, не пытаясь решить проблемы молодого человека с помощью простой кратковременной поддержки.
9. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Сравнивая сферы применения классического психоанализа, экспрессивной психоаналитической психотерапии и поддерживающей психоаналитической психотерапии, я высказывал мысль (1980), что “представления о поддерживающей психотерапии пора пересмотреть и сформулировать заново в свете нашего нового знания о тяжелой психопатологии”. Ниже я и попытаюсь это сделать.
Некоторые типы поддерживающей психотерапии – в сравнительно “чистом” виде либо в комбинации с экспрессивными психотерапевтическими техниками – долгое время были основной модальностью лечения в повседневной практике психотерапевтов. И вызывает удивление, что в психоаналитической литературе за последние сорок лет встречается так мало подробных описаний принципов и техник поддерживающей психотерапии.
До 1950 г. психоаналитически ориентированная литература, посвященная технике поддерживающей психотерапии, большей частью занималась проблемой приложения психоаналитических принципов и техник к психотерапии вообще. В те годы главное внимание уделялось тому, как обогатить психоаналитически ориентированную психотерапию; причем экспрессивные и поддерживающие техники различались не особенно четко. Тем не менее в этих попытках приложить психоаналитическую теорию и технику к “повседневной психотерапии” родились многие техники, позже ставшие частью того, что мы сегодня называем поддерживающей психотерапией.
Наиболее полными ранними работами по этому вопросу можно назвать труды Шилдера (Schilder, 1938), Левина (Levine, 1942) и Александера с соавторами (Alexander et al., 1946). Шилдер описывает советы терапевта, убеждение, использование силы воли пациента, исследование прошлого, изменение окружения, анализ социальной адаптации, применение гипноза для катарсиса, для преодоления амнезии, для воспроизведения травматической сцены и для внушения. В целом он сторонник внушения. Все эти техники соответствуют тому, что позже стали называть поддерживающей психотерапией.
Он не проводит четкого разграничения между тем, что мы сегодня называем теорией терапии, и практическими техниками, но отличает техники, которыми может пользоваться “общепрактикующий доктор”, от техник, которые может применять лишь специалист. Последние включают в себя гипноз, психоанализ и модификации психоаналитического метода, такие как кратковременная психотерапия.
Название книги Левина “Психотерапия в медицинской практике” (1942) дает представление о том, к какой аудитории он обращался. Во многом он обсуждает те же вопросы, что и Шилдер, основное внимание уделяя тому, что мы сегодня называем поддерживающими техниками. И в самом деле, удивительно, сколь многие из техник, описанных этими двумя авторами, все еще широко распространены.
Хотя Александер с соавторами (1946) излагает принципы психоаналитической терапии, под рубрикой “принцип гибкости” он описывает манипуляцию взаимоотношениями переноса – важную поддерживающую технику. Рекомендованное ими создание “корректирующего эмоционального переживания” также до сих входит в разные поддерживающие техники.
В начале пятидесятых такие сторонники Эго-психологии, как Гилл (Gill, 1951, 1954), Найт (Knight, 1952, 1953a), Эйсслер (Eissler, 1953) и Бирбинг (Birbing, 1954) критиковали Александера (и Фромм-Райхманн, 1959) за то, что те размывают границы между психоанализом и психотерапией. Эти теоретики предлагали четче определить разницу между психоанализом и психотерапией, а внутри психотерапии – между поддерживающей и экспрессивной модальностями. Гилл (1951, 1954) отличал исследующую, основанную на инсайте, раскрывающую или, проще говоря, экспрессивную психоаналитическую психотерапию от супрессивной или поддерживающей психотерапии, и оба эти вида терапии отделял от психоанализа. Именно Гилл (1954) дал наиболее четкое теоретическое определение: целью поддерживающих техник является усиление защит пациента, дабы таким образом улучшить его функционирование, в то время как цель экспрессивных техник – ослабить защиты пациента, реорганизовать его Эго и с помощью структурного интрапсихического изменения достичь реорганизации личности. Как Гилл (1951), так и Бирбинг (1954), утверждали, что поддерживающие и экспрессивные виды техник обычно сочетаются в любой психотерапии. Бирбинг писал, что преобладание одного вида техник над другими в какой мере определяет, является ли терапия поддерживающей или экспрессивной.
Проект Меннингера узаконил разделение модальностей психотерапии на поддерживающие и экспрессивные как рабочее определение (Wallerstein and Robbins, 1956). Терапия каждого пациента помещалась в континууме, где на одном конце были самые экспрессивные (психоанализ), а на другом – наименее экспрессивные и наиболее поддерживающие (поддерживающая психотерапия) виды терапии. Это делалось на основании изучения того, насколько терапевт пользовался основными техниками и принципами, предложенными Бирбингом (1954), а именно: внушением, отреагированием, манипуляцией (поддерживающие техники), прояснением и интерпретацией (экспрессивные) (Luborsky et al., 1958).
Результаты исследования Проекта Меннингера были неожиданными: у пациентов со слабым Эго исходы поддерживающей терапии были сравнительно неблагоприятными (Kernberg et al., 1972). (Следуя традиционным представлениям, у таких пациентов нужно было усиливать защитные механизмы, разрешение сопротивления с помощью интерпретации считалось рискованным, и их лечили в основном с помощью поддерживающих техник.) И, наоборот, многие пациенты из той же категории, получавшие экспрессивную терапию, показали лучшие результаты. Как и предполагалось, эти же пациенты плохо поддавались стандартному психоанализу.
В шестидесятые годы появились новые клинические данные, позволившие конкретизировать и точнее определить поддерживающие компоненты психотерапии. Нови (Novey, 1959) начал развивать идею о том, что компонент поддержки присутствует в любом психотерапевтическом подходе. Хотя он не считал, что поддерживающая психотерапия сама по себе представляет полноценную психотерапевтическую систему, он описал конкретные технические процедуры, которым присущ аспект поддержки, – такие как прямая вербальная поддержка и косвенная поддержка, присутствующая в откровенных высказываниях и в других формах вербального поведения, а также в невербальном поведении психотерапевта.
Холлон (Holion, 1962) описал поддерживающую терапию амбулаторных пациентов с депрессией, а Маклеод и Миделман (MacLeod and Middelman, 1962) привели описание поддерживающей терапии для амбулаторных пациентов с хроническими расстройствами, у которых тяжелая степень слабости Эго. Некоторые авторы, придерживающиеся психоаналитической ориентации, расширили идеи Гилла и Бирбинга о том, что избирательное подкрепление некоторых стратегий защиты может поддерживать функционирование Эго и в то же время не препятствует исследованию и интерпретации. Тарахов (Tarachow, 1963), например, предложил применение поддерживающих средств в контексте психоаналитической психотерапии. Его главными принципами было дать пациенту в реальности инфантильный объект, обеспечить замещение и стабильность. Самым важным ему представлялась не вербальная поддержка, а то, что терапевт косвенным образом позволяет себе быть реальным с пациентом.
Гедо (Gedo, 1964), соглашаясь с Гинкером (Ginker et al., 1961), рекомендовал поддерживающую терапию пациентам, “которые в силу низкой интегративной способности Эго не способны вынести тревогу, вызываемую интерпретацией бессознательного материала; пациентам, объектные отношения которых состоят главным образом из переноса, причем они не воспринимают его иррациональный характер, тем пациентам, чьи Я-репрезентации являются представлениями о себе ребенка, лишенного автономии”.
Быть может, самый полный текст, описывающий весь спектр техник с позиций психоанализа – от экспрессивной до поддерживающей, через все фазы и превратности психотерапии, – это книга Дьювалда (Dewald, 1971). Полный критический обзор литературы по психоаналитической психотерапии можно найти в эссе в книге Воллерштейна (Wallerstein, 1969) и в его же более поздней статье (1969).
Миллер (Miller, 1969) и Лэнгс (Langs, 1973) обратили внимание на поддерживающий аспект интерпретации в психотерапии, они продолжали традицию пятидесятых и шестидесятых, когда психоаналитическая психотерапия представлялась комбинацией поддерживающих и интерпретативных техник, а в эффекте психотерапевтических интервенций также часто находили и экспрессивные поддерживающие черты, и аспект поддержки. Два английских автора, которые внесли свой вклад в вопрос о поддерживающей терапии, придерживаются противоположного мнения: они считают поддерживающую терапию отдельной модальностью и приводят полное описание ее техник (Stafford-Clark, 1970; Bloch, 1979).
Шлезингер (Schlesinger, 1969) дает интересный анализ поддерживающей терапии в том виде, в каком ее применяют на практике, показывая, что часто ее использование ограничивает терапевта в его исследованиях и интервенциях, поскольку он боится быть слишком “экспрессивным” с пациентом, которому показана именно поддерживающая модальность психотерапии. Он подчеркивает аспект поддержки, присущий техникам исследования и интерпретации, и в заключении рекомендует не использовать термины поддерживающая и экспрессивная для обозначения разных типов психотерапии. Он предпочитает использовать их для обозначения разных целей, эффектов и техник внутри каждой конкретной психотерапии. Хотя я не могу согласиться с его пониманием термина поддерживающая психотерапия в широком смысле слова, включающем цели и эффекты, а не просто техники, я ценю его наблюдения, касающиеся негативного эффекта показаний к поддерживающей или экспрессивной психотерапии в практике психоаналитической психотерапии 1950—60-х годов.
Определения, которые я дал психоанализу и экспрессивной психотерапии (гл. 6), основаны на техниках, применяющихся в терапии. Эффект же применявшихся в экспрессивной психотерапии техник различен в зависимости от тяжести психопатологии пациентов. Как я отмечал в другой работе (1980), эти техники оказывают различное действие при лечении пограничных состояний, обычных неврозов и непограничной патологии характера.
Я бы определил поддерживающую психотерапию с точки зрения техники, сказав, что в ней не используется интерпретация, частично используется прояснение и отреагирование и большей частью используются суггестивные техники и то, что я называю вмешательством в окружение (что аналогично старому понятию манипуляция). Хотя терапевт при работе с проблемами характера в их связи с жизненными проблемами должен замечать перенос и следить за его развитием, а также должен принимать во внимание трансферентное сопротивление техникам терапии, сам перенос не подлежит интерпретации, и применение суггестии и вмешательства в окружающую среду лишает терапевта позиции технической нейтральности.
В заключение можно сказать, что психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию определяют три параметра: (1) основные технические средства (прояснение и интерпретация либо суггестия и вмешательство в окружение), (2) та степень, в которой происходит интерпретация переноса, и (3) та степень, в которой терапевт находится в позиции нейтральности.
Показания и противопоказания к применению поддерживающей психотерапии подробно рассматриваются в главе 10. Тут я лишь скажу, что поддерживающая психотерапия должна быть самым последним средством, то есть средством, к которому прибегают тогда, когда все остальные не действуют. И мне хочется подчеркнуть еще один пункт. По причинам, описанным в главе 10, легче перейти от экспрессивной терапии к поддерживающей, чем в обратном направлении.
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ
Когда мы рекомендуем поддерживающую психотерапию (как, впрочем, и экспрессивную психотерапию или психоанализ), важно еще на консультации или в самом начале терапии достичь ясного понимания основных целей и специфических задач терапии, определить хотя бы одну цель, по поводу которой пациент и терапевт согласны, отделить цели терапии от жизненных целей (Ticho, 1972) и обозначить, что психотерапия есть совместная работа пациента и терапевта. Функция терапевта состоит в том, что он предлагает свои знания, которые могут помочь пациенту лучше понимать себя и свои конфликты и, соответственно, эффективнее работать со своими конфликтами и проблемами в реальности. И поскольку в поддерживающей терапии меньше возможностей для систематического анализа примитивных форм переноса, магических видов восприятия и ожиданий, чем в экспрессивной терапии, именно поэтому тут особенно важно создать рациональную основу для терапии и обозначить рамки реальности, чтобы позже диагностировать в их контексте искажения переноса и работать над ними. Надо четко оговорить, что пациент сам отвечает за свою жизнь; в случае же, когда может понадобиться внешняя поддержка, надо определить ее структуру и уточнить, как эта структура соотносится с психотерапией.
Применяя поддерживающую терапию, можно изменять частоту встреч в соответствии с потребностями – от двух-трех до одного раза в неделю или даже до одной встречи в две недели и реже. Но чем реже встречи, тем важнее оценивать происходящую между сеансами работу пациента с информацией, воспринятой во время общения с терапевтом, и еще более важно, чтобы терапевт активно устанавливал связи между содержанием отдельных сеансов. На самом деле это один из способов работы с механизмом расщепления без опоры на интерпретацию: активное отделение жизни пациента от психотерапии или защитное расщепление, отрывающее один сеанс от другого, можно исследовать с точки зрения реальности задач, которые стоят перед пациентом в терапии. Существенно важно, чтобы терапевт всесторонне исследовал жизнь пациента – его конфликты и взаимодействие с другими людьми вне рамок психотерапии, – и при этом терапевт должен бороться с неопределенностью слов пациента, с недостатком необходимых сведений и с искажениями, которые вносят примитивные механизмы защиты, такие как отрицание, фрагментация эмоциональных переживаний, обесценивание и т. п. Активное исследование жизни пациента, контрастно отличающееся от пассивного согласия терапевта с защитной закрытостью или с неопределенностью пациента, позволяет выявить примитивные механизмы защиты, выполняющие функцию сопротивления, что становится первым шагом к работе с этими защитными действиями.
Хотя изменение частоты встреч придает поддерживающей терапии большую гибкость по сравнению с экспрессивной модальностью, есть опасность, что такие условия будут неадекватны природе задач и целей терапии. Так, например, если пациента заставила обратиться к терапевту проблема, требующая быстрого разрешения, одна встреча в неделю неадекватна его потребности быстро принять важные решения в своей жизни. Встречаясь с пациентом реже раза в неделю, терапевт легко может прийти к мысли, что при таких обстоятельствах не стоит многого ожидать от пациента, а это, в свою очередь, способствует пассивности и паразитической установке пациента по отношению к терапии. Существует опасность, что более редкие сеансы будут восприниматься как “терапия второго сорта”. (Существует, конечно, другая опасность: попытка проводить экспрессивную терапию с частотой раз в неделю или менее, что приводит к неправильному использованию интерпретации, если не к злоупотреблению ею.)
|
