|
Врач-психиатр в этой больнице - знакомый жены и коллега психотерапевта.
Действия психотерапевта:
Абсолютно невозможным представлялось проведение индивидуальной психотерапии (которая в данном случае к тому же была бы неэффективной), а тем более стратегической психотерапии в условиях отделения психиатрической больницы. Целью симптомов шизофрении в данном случае было прояснение иерархии, а система взаимоотношений в этом отделении представляла собой развернутую метафору путаницы в иерархии (Кому принадлежит на самом деле власть? Кто принимает однозначные решения, и кто их выполняет? Пациентка, чье поведение становилось все хуже, и врачи демонстрировали неспособность сделать его нормальным? Мать, влияющая на зав. отделением? Зав. отделением? Бабушка, влияющая на мать, влияющую на зав. отделением? Зав. отделением или лечащий врач или знакомый врач-психиатр? Психотерапевт или зав. отделением? И.т.п.).(См. также Haley, 1980)
Поэтому психотерапевт и врач-психиатр, знакомый жены, сказали, что они забирают пациентку домой, где она будет принимать нейролептики. У зав.отделением были определенные сомнения по этому поводу, поэтому врач психиатр заверил ее в том, что пациентка будет принимать нейролептики под его наблюдением, а на самом деле ей он начал давать ей плацебо. После того, как пациентка была доставлена к себе домой, на фоне плавно снижающихся доз транквилизаторов с быстрейшей их отменой, была проведена стратегическая психотерапия, сначала по антикризисной схеме.
Среди всех прочих предписаний психотерапевт настоял, чтобы муж уволился и нашел работу, где можно получать не менее 2000 р. в месяц, и чтобы он каждый вечер проводил дома.
Результаты (через 1 год): Положительные. Муж выполнил предписание. Он стал устанавливать свой авторитет в семье. Через 3 недели поведение пациентки стало нормальным. Через 6 недель она полностью вернулась в здоровое состояние.
Эффективные и неэффективные для применения в стратегическом подходе действия психотерапевта.
Неэффективно требовать от матери: «Перестаньте кричать на своего сына!» - так как это может быть очень трудно выполнить. Гораздо эффективнее - дать альтернативные варианты поведения (другой канал для реакции), что, возможно, создаст новую последовательность поведения в системе. Эффективно дать конкретное описание, того, что надо делать.
Неэффективно давать хороший совет. Обычно пресуппозиция, что у человека в семейной системе есть сознательный контроль над своими действиями и над ситуацией в целом - неверна. Проблема патологической последовательности в том, что люди не могут прекратить делать X, а не в том, что они не знают хороших советов.
Исполнение предписаний, дающих даже минимальные положительные результаты создает инерцию для более серьезных и значимых изменений.
Основной залог успешности предписания - точно определить шаблоны, которые повторяются и вызывают боль и разлад в семье.
Эффективным рычагом в стратегическом подходе является изменение терапевтом последовательности внутрисемейной коммуникации. Например:
Ситуация: Мать перебивает отца и сына.
Действия психотерапевта:
Приказать матери отсесть в строну и молчать.
Поменять местами членов семьи.
Ситуация: Одинокая мать - неконтролируемый сын.
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: Вы говорите, что не можете дисциплинировать Вашего сына и что единственный выход здесь - это отдать его в военную школу?
Пациентка: Да.
Психотерапевт: Мальчик, а ты хочешь?
Сын: Мне все равно.
Психотерапевт: Правильно, это потому, что он не знает, что такое военная школа. (Пациентке): Тогда научите его, что такое военная школа.
Результаты: Положительные. Как и предписывал психотерапевт, мать изучила распорядок дня в военной школе, воинские звания и приказы. Затем они стали каждый день играть дома в военную школу, и мать научилась контролировать поведение своего сына. Сын обучился самодисциплине и был горд этим. Затем он действительно поступил в военное училище.
Как гарантировать выполнение предписаний:
Чтобы пациенты были замотивированы на выполнение инструкций, свяжите новое предписываемое поведение с важной, значимой для каждого родственника, которому оно дается, целью:
Цели должны быть ясными и понятными Если цели членов семьи неодинаковы, следует объяснить каждому из них, как именно его предписание связано с его целью. Это искусство убедить всю семью следовать предписаниям, и один из первостепенных маневров здесь - это дать пациенту причину его предстоящих действий и убедить, что это делается в его лучших интересах. Поэтому это должны быть подлинные, настоящие цели человека. М. Эриксон был мастер подстраиваться к убеждениям пациентов (нужды, потребности, цели, ценности членов семьи).
Действия психотерапевта:
Сын: Я хочу, чтобы мать престала волноваться.
Психотерапевт: Я хочу, чтобы ты делал X, Y, Z. И тогда ты достигнешь своей цели о которой ты заявил.
Предписания должны быть понятными. Поэтому определите их ясно и точно:
После того, как семья мотивирована, терапевту следует дать четкие инструкции. И особенно важно, чтобы эти инструкции были конкретными и понятными. Следует объяснить детально: где, когда, с кем, сколько раз, в какое время дня или ночи и.т.п.
Если у терапевта есть какие-либо сомнения по поводу того, правильно ли его поняли, ему следует попросить членов семьи повторить задание. Тогда терапевт будет уверен, что если задание не было выполнено то это не из-за непонимания.
Во многих случаях, особенно если задание очень сложное, полезно попросить каждого члена семьи повторить свое задание.
Психотерапевт: «Расскажите каждый, что Вы должны делать?»
Иногда, если семья реагирует амнезией на предписания, потребуйте записывать их.
Терапевт также может обсудить с семьей, как они могут избежать выполнения задания. Таким образом, он пресекает различные обходные маневры, которыми семья могла бы воспользоваться, чтобы не выполнить задания.
Психотерапевт:«А что, если кто-нибудь забудет?» или «А вдруг кто-нибудь заболеет?»
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: Вы хотите, чтобы Ваш муж делал Y?
Жена: Да, конечно.
Психотерапевт: Тогда Вы должны в точности выполнять A, B и C так, как я вам сказал.
Ситуация: Молодой человек предъявляет две проблемы:
Писчий блок;
Боязнь отношений с женщинами.
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «Как много писатель должен писать в день?»
Пациент: «250 слов в день.»
Психотерапевт: «Каждый день 6 дней в неделю ты будешь писать по одной странице, на которой должно быть не меньше 250 слов. И если к концу недели у тебя не будет 6x250 слов, то на следующей неделе ты должен пригласить 3 женщин на свидание.
Спросите семью, все ли они перепробовали, в надежде исправить проблему:
В случае, если семья признается, что они попробовали все способы с целью изменить ситуацию - и ни один из них не сработал, повышается вероятность лучше отреагировать на что-то новое, назначаемое психотерапевтом. Конечно, для этого врачу следует учесть все, что уже потерпело неудачу и придумать нечто совершенно отличное от старых вариантов.
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «Перечислите все, что вы перепробовали для решения проблемы.»
Пациенты: «Мы пытались беседовать с ним по-хорошему, пробовали стыдить…»
Психотерапевт: «…и ничего не изменилось.»
Пациенты: «Абсолютно ничего. Потом мы пробовали лишать его компьютера...»
Психотерапевт: «…но он все равно умудрялся включать его.»
Пациенты: «Да. Наконец, папа не выдержал, схватил его и стал душить…»
Психотерапевт: «И все равно никакого толку.»
Пациенты: «Сперва он напугался и вечером вел себя нормально, а с утра снова взялся за свое.»
Психотерапевт: «Так что, и это тоже не сработало…
Ну, что же, теперь вы будете делать нечто совершенно другое, а именно то, что я вам скажу. И тогда произойдут изменения, которых вы хотите (дает предписание)».
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «А вы пробовали X?»
Пациенты: «Ничего не вышло - она все равно продолжала A.»
Психотерапевт: «Ну, а Y - пытались?»
Пациенты: «Что Вы, доктор, это на нее давно уже не действует, она каждый день A!»
Психотерапевт: «Так что, если я вас правильно понял, вы уже все перепробовали - и никакого эффекта?»
Пациенты: «Конечно! Да она просто неуправляемая!»
Психотерапевт: « Я гарантирую, что она перестанет делать A”
Пациенты: «Это было бы очень хорошо…»
Психотерапевт: «Это случится только в том случае, если вы будете точно выполнять мои инструкции (дает предписание)».
Драматизируйте проблему:
Вместо того, чтобы разубеждать и доказывать семье, что ситуация не такая уж плохая, побудите родственников поговорить о том, в какой ужасной ситуации они находятся. Если ситуация будет выглядеть достаточно отчаянной, то семья выслушает психотерапевта и выполнит его предписания.
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «Неужели все так плохо?»
Пациенты: «Доктор, вы разве не видите - у нас отчаянная ситуация!»
Психотерапевт: «Именно поэтому очень важно, чтобы вы последовали моему предписанию.»
Подстройтесь к мета-убеждениям, (критерии, ценности) конкретной семьи:
а) Если перед вами семья с консервативным укладом, скажите: «…вот есть еще маленький шаг…»
б) Если для семьи очень важен финансовый критерий, ваши действия могут быть таковы: «…этот шаг ничего не стоит!»
в) Если Вы имеете дело с «героической семьей», используйте драматизацию: «Ну…это очень сложно…Это просто вызов вам!»
г) Если это «мягкая», «слабая» семья, поступайте наоборот: «Я даю вам именно такое задание, потому, что это очень просто сделать.»
Дайте им небольшие задания уже во время сеанса:
Например, если терапевт во время терапевтической сессии просит отца вмешаться и помочь матери и дочери, то выполнение этого предписания или его модификации в течение следующей недели будет восприниматься просто как привычное продолжение.
В некоторых случаях лучше вообще не объяснять причину предписания:
Это особенно полезно, если вы работаете с «профессиональными пациентами», с интеллектуалами, любителями логических построений, с задающими очень много вопросов и развенчивающими любую идею.
Действия психотерапевта:
«Я хочу, чтобы вы делали то-то и то-то, и у меня есть свои причины для этого предписания, но я предпочитаю их не обсуждать. Я просто хочу, чтобы вы это сделали в течение следующей недели».
Кроме того, многие люди будут готовы выполнить любые предписания, только чтобы доказать, что терапевт был не прав и его метод не сработал.
В качестве иллюстрации к этому разделу мы приводим пример завершения первой терапевтической сессии с семьей, описанной в «случае 4». (См. об этом случае подробнее в разделе «Описание конкретных случаев из психотерапевтической практики Р.Коннера»).
Обратите внимание на то, как психотерапевт использует подстройку к ценностям каждого родственника, чтобы замотивировать их на выполнение предписаний. Следует напомнить также, что Сергей и Юля здесь демонстрировали сильную обратную реакцию.
Психотерапевт:
Лена, мы определили, что до следующей нашей встречи у тебя должно быть не меньше 5 ситуаций для эмоционального взрыва. Нужно, чтобы один раз из пяти случаев у тебя был такой взрыв. Если чаще будет - даже лучше. Взрыв по отношению к мужу, по отношению к детям. Ты должна запланировать свое поведение во время взрыва заранее, за 24 часа до него. И когда ты выполнишь это предписание, это изменит ситуацию. И нет необходимости понимать все причины, почему это сработает. Я отвечаю за последствия, я на вашей стороне.
Сергей, это пробное, временное предписание. В какое-то время не менее 2-х и не более 4-х часов ты должен поиграть на компьютере. И не думать ни о научной работе, ни о диссертации. Если тебе будет легко - то поделай это до 4-х часов. Если трудно, то поделай до 2-х часов.
Артем, чтобы ты успешно сдал экзамены и родители в это не вмешивались, я не буду тебе давать задание или инструкцию. Ты знаешь, что делать и я не собираюсь тебя оскорблять, назначая тебе то, что ты знаешь, ты уже знаешь, что делать. И когда ты продемонстрируешь, что можешь это делать без их помощи, тогда ты достигнешь своей цели.
Людмила Ивановна. Чтобы вы себя вели так, что ваша дочь была уверена, что она нужна вам, важна для вас, не покинута вами, чтобы у нее не было в этом никаких сомнений. Я хочу, чтобы вы ей прямо сказали в глаза один раз в день: «Ты мне нужна. Ты для меня важна.»
Никаких целей, Юля! По крайней мере, до субботы.
Итак, у каждого из вас есть цели…Извините, я ошибся, у Юли нет. И, конечно, Артему мне и не нужно говорить, что делать. Наверное, самое трудное задание у Елены. Но она способная.
До свидания!
Как назначать терапевтические предписания.
● Режим встреч может быть разный.
Если семья в кризисе, оптимальными представляются встречи 3 дня подряд.
Можно встречаться 1 раз в неделю.
Или через три дня.
Или после выполнения определенного домашнего задания.
Возможный вариант: Предписания даются для их выполнения в течении недели. Терапевтические сессии назначаются 1 раз в неделю.
В течение этого времени семья:
Думает о предписании;
Выполняет задание;
Не выполняет задание;
Выполняет частично;
Модифицирует выполнение предписания.
Таким образом, все члены семьи включены в психотерапию в течение недели. И наша задача здесь как психотерапевтов - не влиять на людей, а поддерживать их в этом процессе достижения своих значимых целей.
● Кроме особых случаев, предписание должно включать в себя инструкции всем членам семьи. Предписание можно выстроить таким образом, чтобы кто-то выполнял работу, кто-то помогал, а другие наблюдали за ней, планировали ее, проверяли, чтобы убедиться, что она сделана и т.д.
Если, например, отцу и матери дано задание договориться о чем-нибудь в течение недели, это задание следует сделать настолько точным, насколько возможно. Нужно указать, в какой день или дни им вести переговоры (например, вторник, четверг и суббота) и точное время. Одному ребенку можно поручить, чтобы он им напомнил, когда начать, другому, когда закончить. А третий может сообщить терапевту на следующем сеансе, к какому соглашению они пришли.
Психотерапевт:
Ты, Аня, напомни всем, что уже 7 часов.
Ты, Петя, скажи когда будет 8 часов.
Ты. Валя, запиши результаты.
Вы, Василий Иванович, должны проконтролировать выполнение.
Общее предписание будет для мамы и папы: До следующей нашей встречи (следующая терапевтическая сессия назначена через 3 дня) каждый день с 7 до 8 часов договариваться до общего мнения по вопросу о способах поощрения и наказания каждого из ваших детей по очереди.
● Размер оплаты за терапию, в зависимости от ситуации также может использоваться как предписание, как рычаг для изменений.
Если улучшение, пациенты платят деньги, если ухудшение - не платят. (Это может быть уместно для парадоксального подхода).
И наоборот, если ухудшение - взимается плата, а если произошло улучшение, то пациенты освобождаются от оплаты.
● Каждый сеанс психотерапевт начинает с проверки или отчета о выполнении заданий.
Как оценивать значение действий семьи по выполнению предписаний.
Пациент выполнил предписание. Это значит, что у психотерапевта есть влияние, что он контролирует ситуацию. Это также означает, что уже есть инерция, возможность для дальнейших изменений и позитивного развития.
Пациент не выполняет предписание. Если пациент не выполняет парадоксальное предписание, сопротивляется ему, то психотерапевт выигрывает, помогая пациенту достичь своих положительных целей. Если не выполняется прямое предписание, то врач может собрать важные сведения, которые помогут ему выбрать наиболее эффективные в данной ситуации терапевтические маневры.
При частичном выполнении предписаний, или если семья модифицирует инструкции психотерапевта, он получает ценную информацию, используя которую ему легче будет достичь успеха.
Если пациенты не выполняют предписаний или выполняют только частично.
Не игнорируйте этого;
Не воспринимайте это несерьезно;
Не позволяйте им просто улизнуть, чтобы не было последствий.
Действия психотерапевта:
Хейли рекомендует 2 основных способа поведения терапевта в этой ситуации: «приятный» и «неприятный» (Haley, 1987).
В «неприятном» способе терапевт должен дать семье понять, что они потерпели неудачу.
Психотерапевт: «Вы обманули (предали) не меня, а себя. Это очень серьезно!»
Это не означает, что они провалили терапевта, это означает, что они сами провалились. Терапевт осуждает их за то, что они, к сожалению, упустили эту возможность. Он может сказать членам семьи, что задание было для них очень важным, и они много потеряли, не выполнив его. И теперь они не смогут узнать, какую пользу это бы им принесло. Если по ходу сеанса, семья заговорит о каких-либо проблемах, терапевт может указать им, что, конечно, у них есть эти проблемы, ведь они не выполнили задание. Его целью является вынудить их сказать, что они хотят получить еще один шанс и выполнить задание. Если они так и сделают, терапевт может им сказать, что тот шанс уже упущен и его невозможно вернуть, они не могут теперь выполнить этого задания. Таким образом, терапевт устраивает ситуацию так, чтобы в следующий раз, когда он дает задание, они его выполняли.
«Приятный» способ это извинения.
Психотерапевт: «Если вы этого не сделали, наверное есть что-то, чего я не понимаю? Должно быть, я не правильно понял вас или нашу ситуацию, давая такое задание, а иначе бы вы его выполнили.»
Таким образом, терапевт берет на себя ответственность за неправильные действия. После обсуждения, он может найти такое задание, которое семья выполнит.
Примеры прямых или директивных предписаний Хейли:
Ситуация:
Состав семьи:
Отец бизнесмен, сын от первого брака, мачеха.
Предъявленная проблема:
Сын устраивает беспорядок в туалете.
Патологическая последовательность:
Сын устраивает беспорядок в туалете, мать смущается и не может дисциплинировать сына.
Коалиции:
Между отцом и сыном против матери.
Необходимая дополнительная информация о семье:
Отец мало времени проводит с сыном.
Предписания:
Каждый раз, когда сын ведет себя ненормально, отец должен заставить его собрать весь мусор в туалете, вывести сына на задний двор, где сын должен выкопать яму размерами 3х3х3 фута, чтобы похоронить мусор. Все это время отец должен неотлучно находиться рядом с сыном.
Результаты:
Положительные. Сын стал вести себя нормально. Отец был горд, что исправил поведение сына, и с тех пор они стали больше времени проводить вместе.
Ситуация:
Состав семьи: Бабушка, внучка, мать.
Предъявленная проблема: Мать не может контролировать эксцентричное поведение ребенка.
Коалиции: Бабушка - внучка, против матери.
Необходимая дополнительная информация о семье: На терапевтической сессии присутствовали только мать и дочь.
Цели терапевта:
Дестабилизировать ситуацию, чтобы сделать систему повторяющихся паттернов внутрисемейного взаимодействия более рыхлой, податливой изменениям.
В качестве временной меры, как промежуточный шаг к восстановлению подходящей иерархии, поднять авторитет матери по отношению к дочери, установив временную коалицию мать - дочь, против бабушки.
Предписания:
Дочери 1 раз в день сделать что-то, что раздражает бабушку.
Матери вмешаться в конфликт на стороне дочери.
Ситуация:
Цели терапевта: Улучшить отношения между супругами, так чтобы предупредить рецидив симптома у ребенка, служивший средством стабилизации гомеостаза семейной системы.
Предписания:
Предписание мужу: Муж должен раз в неделю преподнести жене подарок.
Жена должна его поблагодарить.
Это простое на первый взгляд предписание является сильным средством укрепления союза между мужем и женой. Ведь для того, чтобы его выполнить супруг должен подумать о ее точке зрения, о том, чего она ожидает. Ему придется узнать от жены, что ей приятно, а что неприятно. Таким образом одно действие порождает целую цепь других разнообразных позитивных поступков.
Ситуация:
У матери очень много компетентности, она командует сыном и добивается успеха. Отец - на периферии, выглядит беспомощным, расстроенным.
Предписания: Мужу и сыну нужно сделать что-то вместе, то, что матери наверняка не понравится.
Эта временная мера устанавливает коалицию отец - сын, против матери. Она нужна, чтобы дестабилизировать ситуацию, а затем, через несколько шагов добраться до коалиции, или союза отец - мать, сохраняющего разделительную линию между поколениями.
Пример трехшагового использования прямых предписаний:
Это маловероятно, если не невозможно, чтобы система перешла от «ненормальности» к «нормальности» за один шаг. Изменение должно проходить определенные стадии, и первым шагом должно быть создание другой формы «ненормальности». И только после этого система может перейти к «нормальности».
шаг: В течение недели бабушка полностью занимается воспитанием (и поощрением и наказанием) внучки. Мать отстранена от воспитания, они с дочкой как бы подруги и весело проводят время.
Конечно, это «ненормальная» ситуация (коалиция между мамой и дочкой), но она надежно прерывает патологическую последовательность, ликвидируя тем самым симптом, (устанавливает для ребенка однозначные границы дозволенного поведения, что делает бессмысленной необходимость нейрофизиологической диссоциации) и облегчает возможность 2-го шага.
шаг: В течение следующей недели всю работу по воспитанию дочери делает мать.
И это еще не нормальная ситуация, но она служит третьему шагу:
шаг: Все воспитательное воздействие бабушки, направленное к ребенку должно проходить через маму
Цель психотерапевта достигнута: бабушка выше мамы в иерархии, но в то же время бабушка не может прямо управлять ребенком. (В будущем можно предвидеть, что бабушка потеряет аппетит вообще управлять ребенком через свою дочь).
Вам повезло, когда случай с 2-мя симптомами. Это значительно упрощает задачу, так как можно использовать один из симптомов как рычаг для устранения другого.
Ситуация:
Состав семьи: Муж, жена, дочь.
Предъявленная проблема: Симптомы энуреза у дочери.
Коалиции: Сильная коалиция между отцом и дочерью.
Цели пациентов: Убрать симптом (энурез).
Цели терапевта: За один шаг решить 2 задачи:
Как минимум устранить симптом
Плюс восстановить подходящую иерархию, сохраняющую разделительную линию между поколениями (отец и мать наверху).
Предписания: Отцу нужно менять простыни каждый раз, когда дочка мочится в постель.
Это замечательный пример использования парадокса:
а) Либо коалиция, нарушающая разделительную линию между поколениями исчезнет и симптом будет не нужен;
б) Либо дочка порадует отца, перестав мочиться в постель, а исчезновение симптома будет способствовать прояснению подходящей иерархии более прямым путем (без участия ребенка).
Парадоксальные предписания:
Часто бывает так, что семья просит об изменениях, а потом разными способами сопротивляется выполнению прямых предписаний психотерапевта. Это связано со стремлением системы стабилизировать свой гомеостаз, и это одна из причин, почему трудно изменять некоторые семьи.
Например, к стабильным системам можно отнести:
а) Системы с количеством симптомов более 2-х у одного члена.
б) Системы с длительно существующим симптомом (серьезный симптом развивался с детства).
в) Системы из одинокого человека, относящегося к поколению родителей, и двух детей разного пола (переходный вариант к самому тяжелому), при отсутствии каких-либо родственников, которых можно использовать как рычаг для изменений.
г) Системы из двух человек, относящихся к разным поколениям, при отсутствии родственников.
Но когда стабильная система является патологической и приносит горе и страдание ее членам, то сперва стоит ее дестабилизировать, а потом установить подходящее функционирование. Поэтому мы, чтобы, например, изменить какой-нибудь очень стойкий симптом ребенка, стараемся создать нестабильность в системе. И вот почему мы применяем парадоксальный подход, как наиболее эффективный в данном случае.
Парадоксальные предписания предназначены здесь для того, чтобы пациенты им сопротивлялись и, сопротивляясь, менялись. Когда мы предписываем существующую проблему (поведение или симптом), то изменения почти неизбежны. Этот подход используется с семьями, стремящимися победить терапевта, доказать, что он не прав. Такие семьи обычно не соглашаются на прямые предписания. Такого рода предписания могут быть даны всей семье или некоторым ее членам.
Ситуация: Девочка кричит на мать.
Предписание: «Я предписываю тебе кричать на маму в течение этой недели.»
Результаты:
Либо она откажется кричать на мать;
Либо дочка в точности выполняет предписание психотерапевта, а это означает что она подчиняется ему.
Для того, чтобы эффективно использовать парадоксальные предписания, требуется умение давать противоречивые сообщения на разных логических уровнях (Dilts R., 1990):
Мета-уровень (общая рамка).
Сообщение 1: Это психотерапевтическое предписание, которое поможет решить проблему.
Уровень, для которого более общим является мета-уровень.
Сообщение 2: Сохраняйте проблему.
В данном случае сообщение 1 можно отнести к логическому уровню убеждений (для чего это делать?), а сообщение 2 к логическому уровню поведения (что делать?). Причем сообщение 1 относится к более высокому, общему по отношению к сообщению 2 логическому уровню.
Все, что в рамке - это терапевтические изменения (терапевт помогает пациентам изменяться).
Психотерапевт заявляет: «Не меняйтесь».
В ответ возможны разные реакции семьи: с одной стороны терапевт говорит что-то, граничащее с оскорблением, с другой стороны, если мы не докажем ему его неправоту, значит он не оскорбляет нас, а говорит об истинном положении вещей.
Используя парадоксальный подход в своей практике, вы можете выразить сомнение - в состоянии ли семья выдержать нормального ребенка: «Может быть стоит оставить все как есть? Ведь если ребенок изменится в лучшую сторону, то я не уверен, сможете ли вы вынести его нормальное поведение.»
И если семья достигает успехов - то сперва надо выразить сомнение, что они это смогли сделать. Если изменения налицо, то затем нужно поставить под сомнение, что это сохранится надолго.
Дело здесь не в человеке, он не «упрямый» и не «саботажник». Дело в системе, частью которой он является - эта система хочет найти баланс.
Выше уже упоминалось, о том, как трудно менять стабильные системы прямыми предписаниями за один прием. Вот еще один пример очень стабильной системы (диада, нарушающая линию между поколениями, симптом развивался с детства, отсутствие других родственников).
Состав семьи: Мать и сын.
Предъявленная проблема: У ребенка ночные кошмары, он боится спать без света и без мамы.
Необходимая дополнительная информация о семье: Ребенку 15 лет. У матери гиперопека по отношению к ребенку. На все вопросы психотерапевта к сыну отвечает мать.
Действия психотерапевта: Это очень стабильная система. Если Вы дадите предписание, что мать должна отстраниться от ребенка, дать ему больше пространства - это потерпит провал.
Даже если косвенно мать поймет, что при выполнении терапевтических инструкций дело идет к уменьшению ее влияния на ребенка - она найдет способы не выполнить предписание. Возможно, мать будет очень насторожена и настроена поступать наоборот. Здесь мало степеней свободы в этой системе: если симптом уходит - мать, например, становится одинокой и теряет смысл жизни. Сын, в свою очередь не потерпит, чтобы мать страдала, и будет помогать ей провалить психотерапевта. Дополнительной мотивацией к этому может стать то, что он не в состоянии сразу же, немедленно стать самостоятельным, что приведет к резкой дезадаптации в жизни.
Поэтому психотерапевт будет настаивать, чтобы мать усилила свое поведение: каждый день в течение часа мать должна сообщить ребенку обо всех ошибках, которые он сделал.
Что бы мать не делала, психотерапевт выигрывает:
Если мать сопротивляется и не выполняет предписание, то она дает ребенку больше самостоятельности, и он может начать приобретать навыки взрослости, чтобы затем отделиться от матери и создать свою семью.
Если мать в точности выполняет предписание, это означает подчинение психотерапевту. Затем она начнет чувствовать, что очень много времени проводит с ребенком, что создаст инерцию для дальнейших изменений.
Обычно, в таких случаях, изменение не происходит за один сеанс, это может быть процесс в несколько шагов.
Есть семьи, которые должны проваливать психотерапевта, поэтому им предписывается потерпеть «неудачу». Вспомните знаменитый пример Милтона Эриксона с теленком, основной смысл которого - позволить человеку сопротивляться, если вы убедились, что он следует в нужном направлении.
Поэтому и применяется парадоксальный подход - смогут ли родители выдержать нормального ребенка:
Все, что в рамке - действия психотерапевта, которые изменят ситуацию к лучшему:
Я авторитетно заявляю, что вы не сможете послать ребенка в школу.
И когда родители «провалят» психотерапевта, "конгруэнтно" выразите удивление: «Как, он пошел в школу?!» И в этом случае надо сохранять свою роль до конца, и конечно, здесь вы не получите восторгов от пациентов.
Ситуация:
Состав семьи: Отец, мать, ребенок 6 лет.
Предъявленная проблема: Мальчик испражнялся во всех местах в доме, но не в туалете. А если родители запирали ребенка в туалете, то у него развивался запор.
Необходимая дополнительная информация о семье: Отец убирал за ребенком экскременты. Мать нигде не работала (домохозяйка). У нее начинали развиваться невротические симптомы.
Действия психотерапевта:
Психотерапевт: «Я не знаю, сможете ли вы выдержать нормального ребенка. Поэтому вы должны пойти домой и составить до нашей следующей встречи полный список причин, почему ребенок не может какать в туалете, и почему он должен делать это во всех других местах в доме.»
Родители (на следующей сессии): «Мы не одной причины не выдумали, почему он не может какать в туалете.»
Психотерапевт: «А я придумал список из 17 пунктов. Могу перечислить: Вы мама, просто не знаете, куда себя деть, если он будет здоров …и.т.п.»
Психотерапевт: «Вы не можете выдержать нормальное поведение ребенка. Вы никогда не сможете нанять ему няню, так как он обязательно напакостит… И вы не сможете ходить с ребенком и мужем в гости, как нормальная семья, потому что вы не сможете его удержать и заставить нормально пользоваться туалетом…
Родители: «Мы сможем выдержать здорового ребенка»
Психотерапевт: «Я не знаю, сможете ли.»
Результаты:
Родители: «Первый раз наш ребенок сходил в туалет.»
Психотерапевт: «А как это случилось?»
Мать: «Папа посадил ребенка на унитаз и очень убедительно сказал: «Вот сюда ты будешь какать.»
И до самого конца терапии, когда симптом исчез полностью, психотерапевт выражал сомнения и скептицизм.
Для успеха парадоксального подхода психотерапевту требуется актерский талант. Важно, когда вы высказываете сомнения, передать пациентам, что вы о них заботитесь, что вы хотите, чтобы они изменились и достигли успеха.
Типы парадоксальных предписаний.
1.Предписание симптома.
2.Усиление симптома.
3.Сомнения в том, что клиент сможет выдержать нормальную ситуацию.
4.Сомнения в том, что клиент сможет измениться.
5.Вознаграждение за проявление симптома.
Общие рамки происходящего: Это терапевтическая ситуация, и цель психотерапевта - чтобы пациенты достигли успеха.
Сообщение 1: Словесно вы сообщаете, что они не способны измениться.
|
