|
Вразрез с этой привлекающей своей рациональностью позицией аналитики, работавшие с психотическими клиентами и теми пациентами, кого мы сейчас назвали бы пограничными, сделали наблюдение, что наилучшим средством для понимания этих переполненных чувствами, дезорганизованных, отчаянных, мучающихся людей была их собственная интенсивная обратная реакция контрпереноса.
В этом русле Генрих Ракер (Heinrich Racker, 1968), южноамериканский аналитик, находившийся под влиянием Кляйн, предложил клинически бесценные категории согласующегося (конкорданного) и дополняющего (комплементарного) контрпереноса. Первый термин обозначает ощущение (эмпатическое) терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин обозначает, что чувства терапевта (неэмпатичные, с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку.
Например, мне казалось, что один из моих пациентов никуда не продвигался на протяжении нескольких встреч. Я заметила, что всякий раз, упоминая кого либо, он делал своего рода словесную “сноску”, например: “Маргарет – это секретарь с третьего этажа, вместе с которой я был на ленче во вторник”, даже если он очень часто говорил о Маргарет раньше. Я сделала ему замечание по поводу этой привычки, спросив, не было ли в его семье кого либо, кто слушал его не очень внимательно: мой пациент предполагал, что я не помнила никаких важных фактов из его текущей жизни.
Он сердито протестовал. Его родители очень интересовались им, особенно его мать. Затем пациент начал долго защищать свою мать. В процессе этой защиты я начала, на деле даже не замечая этого, чувствовать себя утомленной. Внезапно, я поняла, что не слышала ничего из того, что он говорил в течение нескольких минут. В это время я фантазировала, как буду представлять свою работу с ним в качестве истории болезни кому либо из именитых коллег, о том, какое впечатление произведет на них мой отчет благодаря моему мастерству. Когда я очнулась от этих нарцистических раздумий и снова начала слушать пациента, меня привлек тот факт, который он приводил в защиту своей матери, а именно: всякий раз, когда он принимал участие в школьной пьесе, мать шила ему самый лучший костюм, снова и снова репетировала с ним каждую строчку диалога, сидела в первом ряду в день выступления, всем своим видом излучая гордость.
В своей фантазии я стала поразительно похожа на мать пациента в его детские годы, видя в нем лишь потенциальную возможность повысить собственную репутацию. Ракер назвал бы подобный контрперенос дополнительным, поскольку мое эмоциональное состояние повторяло состояние важного объекта из детства пациента. Если бы я, напротив, нашла себя чувствующей предположительно то же самое, что и мой пациент в детстве – меня рассматривают в основном лишь как средство повышения собственной самооценки (равновероятный результат в эмоциональной атмосфере, сложившейся между нами) – тогда мой контрперенос можно было бы рассматривать как согласующийся.
Этот процесс бессознательной индукции эмоциональных состояний, сравнимых с воспринятыми (ассимилированными) в раннем младенчестве, может показаться довольно мистическим. Но на данный феномен можно смотреть и с вполне с рациональной точки зрения. Давайте вспомним, что общение между младенцем и другими людьми в большинстве своем невербально. Люди, имеющие дело с детьми, узнают об их потребностях на основании эмоциональных, интуитивных реакций. Невербальные коммуникации могут быть невероятно мощными, и каждый, кто имел дело с новорожденными, был тронут до слез или неожиданно влюблялся, может подтвердить это. Аналитическая теория предполагает: всякий раз, входя в контакт, мы прибегаем к нашему опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему формальное, логическое общение, которое мы с легкостью облекаем в слова. Феномен параллельных процессов (Ekstein & Wallerstein, 1958), проистекающий из тех же эмоциональных и довербальных источников, был обширно документирован в клинической литературе по супервидению.
Такое превращение контрпереноса из препятствия в достоинство представляет собой один из наиболее значительных вкладов теории объектных отношений (Ehrenberg, 1992). Спустя некоторое время было осознано чрезвычайное значение контререноса для правильной оценки структуры личности. Диагностическое использование эмоциональных реакций интервьюера на клиента еще не нашло должного отражения в учебниках по диагностике (за исключением MacKinnon & Michel, 1971). В признании той степени, в которой использование “иррациональных” контрпереносов должно помогать постановке диагноза, еще существует излишняя щепетильность. Этому аспекту я и попыталась уделить должное внимание.
Сэлф психология
Теория не только оказывает влияние на практику, но также подвержена и обратному влиянию. Когда достаточное количество терапевтов столкнулось с психологическими проблемами, которые неадекватно отражались господствовавшими моделями, пришло время для изменения парадигмы (Kuhn, 1970; Spence, 1987). К началу 1960 х годов практики стали сообщать о том, что проблемы их пациентов не всегда хорошо описывались на языке современных теорий: суть жалоб людей, ищущих излечения, не всегда сводилась к проблемам, связанным с инстинктивными желаниями и препятствиями на их пути (теория драйвов), или к негибкому функционированию некоторых защит против тревоги (Эго психология), или к активизации внутренних объектов, от которых пациент неадекватно сепарировался (теория объектных отношений). Сведеґние к таким понятиям было возможно, но при этом данному процессу недоставало лаконичности и объяснительной мощи, присущим хорошим теориям.
Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами (что было столь хорошо описано теорией объектных отношений) эти люди жаловались на пустоту – скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей, они обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Внешне они могли казаться очень самоуверенными, но внутренне находились в постоянном поиске подтверждений того факта, что их принимают, любят или ценят. Даже в тех случаях, когда проблемы, о которых говорили клиенты, имели другой локус, можно было обнаружить внутренние сомнения в собственной ценности и неустойчивость самоуважения.
Люди с подобной хронической потребностью во внимании со стороны окружающих классифицировались аналитиками как нарциссические, даже если они не подходили под стереотип “фаллического” нарцистического характера (высокомерного, тщеславного, обаятельного), описанного Райхом. У интервьюера они вызывали контртрансферный интерес не к их напряженности, а к той скуке, нетерпению и чувству неопределенного раздражения, которое они в нем возбуждали. Люди, лечившие таких пациентов, говорили, что испытывали чувство незначительности, ощущение того, что их не видят, недооценивают либо переоценивают. Они не чувствовали, что их ценят за попытки оказать помощь другому человеку. Наоборот, казалось, их рассматривают как легко заменяемый источник эмоционального наполнения или опустошения.
Складывалось впечатление, что проблемы подобных пациентов заключались в их чувствах относительно того, кто они такие, каковы их ценности и что поддерживает их самоуважение. Они иногда могли говорить, что не знают, кто они такие, и что для них имеют значение только уверения в том, что они сами что то значат. Эти пациенты часто вовсе не казались действительно “больными” с традиционной точки зрения (контролировали свои импульсы, обладали достаточной силой Эго, стабильностью в межличностных отношениях и так далее), но они не ощущали радости от своей жизни и от того, кем являются.
Некоторые аналитики считали подобных пациентов не подлежащими лечению, поскольку цель развития собственного “Я” является намного более грандиозной, чем изменение или переориентация уже существующего собственного “Я”. Другие исследователи работали над созданием новых моделей, благодаря которым таких пациентов можно было бы лучше понять и, следовательно, более эффективно лечить. При этом некоторые ученые оставались в рамках существовавших моделей (например, Эриксон и Ролло Мей внутри Эго психологии, Кернберг и Мастерсон внутри теории объектных отношений); другие искали нечто новое. Так, Карл Роджерс (Rogers, 1951, 1961) вышел за пределы традиций психоанализа и развил теорию и терапию, которые утверждали понятия развивающегося собственного “Я” и самоуважения в качестве основных.
Внутри теории психоанализа Хайнц Кохут сформулировал новую теорию собственного “Я”: развития, возможных нарушений и лечения. Среди других процессов он выделял нормальную потребность в идеализации, а также допускал возможность выводов относительно взрослой психопатологии в тех случаях, когда процесс взросления проходил без объектов, которые могли быть первоначально идеализированны, а затем постепенно и безболезненно деидеализированы. Вклад Кохута (Kohut, 1971, 1977, 1984) оказался полезен не только тем, что он искал новые пути понимания и помощи нарцистическим клиентам. Он также способствовал общей переориентации на рассмотрение пациентов в терминах сэлф структур, представлений о собственном “Я” (сэлф репрезентаций), образов самого себя и понимания того, как самоуважение становится зависимым от внутренних процессов. Понимание пустоты и мучений тех, кто не имеет надежного супер Эго, заняло свое место рядом с состраданием, которое аналитики уже давно испытывали к тем, чье супер Эго было чрезмерно жестким.
Работа Кохута и ее влияние на других авторов (Alice Miller, Robert Stolorow, George Atwood, Arnold Goldberg, Sheldon Bach, Paul и Anna Ornstein, Ernest Wolf), общий настрой на переосмысление вопросов психологии, который он задал, имели важное значение для диагностики, несмотря на то, что, как отмечалось ранее, традиционный процесс оценочного интервью многими сэлф психологами воспринимался с подозрением.
Этот новый путь осмысления клинического материала обогатил психоаналитическую теорию языком собственного “Я” (сэлф) и подтолкнул исследователей к попыткам понять объемы сэлф переживаний. Терапевты стали замечать, что даже у тех пациентов, которых в общем нельзя было рассматривать как явно нарциссических, можно было наблюдать действие механизмов, направленных на поддержание самоуважения, чувства связанности и непрерывности сэлф функции, которым ранее в литературе не придавалось большого внимания. Защита была переосмыслена не только как cpeдство против тревоги, вызванной Ид, Эго и супер Эго, но также как способ поддержания непротиворечивого, позитивного чувства собственного “Я” (Goldberg, 1990a). Теперь интервьюеры могли понять пациента более полно, задаваясь в дополнение к традиционным вопросам (“Чего боится этот человек? Что он делает в случае испуга?” [Waelder, 1960]) еще и такими вопросами, как: “Насколько уязвимо самоуважение этого человека? Что он делает, когда его самоуважению что либо угрожает?”
Следующий клинический пример может доказать целесообразность подобного дополнения к теории. Двое пациентов могут быть клинически депрессивными и при этом имеют практически одни и те же вегетативные проявления: бессонницу, нарушение аппетита, слезливость, психомоторную заторможенность и так далее. Но они радикально различаются по своим субъективным переживаниям. Один ощущает себя плохим в смысле своего морального несовершенства. Он размышляет о самоубийстве, поскольку полагает, что его существование только обостряет проблемы мира и он лишь сделает планете одолжение, избавив ее от своего дурного влияния. Другой же ощущает себя не столько аморальным, сколько внутренне пустым , дефективным, безобразным. Он тоже думает о самоубийстве, но не для того, чтобы улучшить мир, – он не видит в этой жизни смысла. Первый испытывает жгучее чувство вины, второй – всеохватывающий стыд (Blatt, 1974). На языке теории объектных отношений первый переполнен интернализованными объектами, говорящими ему, что он плох; второй лишен интернализованных объектов, которые могли бы направить его.
Диагностическое различие между первым типом депрессии, который в психоаналитической литературе иногда называется “меланхолия”, и вторым, более нарциссическим истощенным состоянием психики, очень важно в силу практических причин. Первый тип депрессивного клиента не будет отвечать открыто симпатизирующему, подбадривающему тону интервьюера; он будет считать, что его приняли за человека более достойного, чем он есть на самом деле, и будет еще более угнетен. Второй тип депрессивного человека испытает чувство огромного облегчения в случае открытого выражения поддержки и понимания; его пустота будет временно заполнена и агония его стыда – смягчена. Позже я подробнее расскажу об этих типах различий. Сейчас следует отметить, что появление сэлф психологии и ее категорий в психоанализе имело большое значение для диагностики.
Другие вклады психоанализа в оценку личности
В дополнение к теории драйвов, Эго, объектной и сэлф ориентациям внутри обширного психоаналитического течения существует еще несколько других теорий, которые оказали влияние на наше понимание характера. Они включают в себя (но ими не ограничиваются) идеи Юнга, Адлера и Ранка; “персонологию” Мюррея; “трансактный анализ” Берна; “теорию сценариев” Томкинса; теорию “контроля овладения” Сэмпсона и Вейсса; эволюционную биологическую модель Славина и Кригмана (Slavin & Kreigman, 1990). Многие терапевты опираются как на эти теории, так и на более общие теории, обрисованные выше. Я буду иногда ссылаться на некоторые из этих парадигм в последующих главах. К тому времени, когда эта книга выйдет в свет, несомненно, появятся приложения теории хаоса, дающей еще один набор моделей и конструкций, освещающих развитие, структуру, функции и нарушенное функционирование личности.
В заключение я хочу подчеркнуть важное значение динамических процессов в характере. Психоаналитические теории делают акцент на динамике, а не на чертах личности. Именно внимание к изменяющимся (осцилирующим) паттернам делает аналитическое понимание более богатым и клинически более уместным, чем те своды признаков, которые можно найти в большинстве руководств и справочников, подобных DSM. Люди предстают организованными в значимых для них измерениях и, как правило, демонстрируют качества, выражающие оба полюса любого очерченного в них измерения. Филип Слейтер (Philip Slater, 1970) выразил суть этой идеи, прокомментировав современную литературную критику и биографию:
“Поколения гуманистов восхищались сами и восхищали своих читателей, показывая им “противоречия” и “парадоксы” реальных и вымышленных характеров просто потому, что и определенные черты, и их противоположности обнаруживались в одном характере. Но на самом деле противоречивые черты всегда сосуществуют, если они хоть сколько нибудь интенсивны, и вся традиция выкапывания с умным видом парадоксов характера обязана производимым впечатлением лишь психологической наивности читателя”.
Так, люди, испытывающие проблемы по поводу близости, могут быть обеспокоены как близостью в отношениях, так и дистанцированием. При этом люди, наиболее страстно стремящиеся к успеху, часто сильнее всего ему и мешают. Маниакальная личность психологически более подобна депрессивной, а не шизоидной; мужчина, имеющий беспорядочные половые связи, больше похож на того, кто разрешил свои сексуальные проблемы безбрачием, а не на того, для кого сексуальность не является проблемой. Люди сложны, а их противоречивость – не редкость. Аналитическая теория предлагает нам средства помощи нашим клиентам в поиске смысла в кажущейся необъяснимой иронии и абсурдности нашей жизни. Она помогает превратить свои слабости в свои достоинства.
Заключение
Я кратко описала основные современные парадигмы, существующие внутри психоанализа – теорию драйвов, Эго психологию, теорию объектных отношений, теорию собственного “Я”, – которые открывают пути к пониманию характера людей. Особое внимание было обращено на практические выводы, которые можно сделать, рассматривая людей через эти разные призмы. Кроме того, я также отметила другие влияния на динамическое понимание структуры характера, и связанные с ними терапевтические подходы. Этот обзор лишь намечает очертания картины более чем столетнего интеллектуального брожения, споров и развития теории.
Дополнительная литература
Для тех, кто никогда не читал Фрейда, лучший способ получить представление о теории драйвов в ее развитии – проштудировать “Толкование сновидений” (1900), пропуская части, посвященные современным автору спорам и развитию глобальных метафизических схем. Его “Очерк психоанализа” (1938) дает краткое изложение его поздней теории, но я нахожу его чересчур сжатым и сухим. Хорошим дополнением послужит работа “Фрейд и человеческая Душа” (Bettelheim, “Freud and Man’s Soul”, 1983). “Элементарный учебник психоанализа” Бреннера (Brenner, “An Elementary Textbook of Psychoanalysis”, 1955) содержателен, но чересчур авторитарен для современного уха; я предпочитаю Холла (Hall, 1954).
Некоторые более современные книги дают исторические обзоры психоаналитической клинической теории. Особенно хороша “Эго психология: теория и практика” (G.Blanck & R.Blanck, 1974). “Психоаналитическая теория, терапия и сэлф” Гантрипа (Guntrip, 1971) является образцом психоаналитического гуманизма, рассматривает психоаналитическую теорию на фоне ее развития, так же как и хорошо написанная работа Саймингтона (Symington, 1986). Хьюджес (Hughes, 1989) изящно изложил идеи Кляйн, Винникотта и Фейербейрна. Фромм Райхманн (Fromm Reichmann, 1950) и Левензон (Levenson, 1972) являются яркими представителями американского интерперсонализма. Гринберг и Митчелл (Greenberg и Mitchell, 1983) проницательно сравнивают теорию драйв конфликт и теорию отношений.
Среди источников по сэлф психологии “Анализ собственного “Я” Кохута (Kohut, “The Analysis of the Self”, 1971) наиболее труден для восприятия начинающего, но “Воссоздание собственного “Я” (“The Restoration of the Self”) намного легче. Обзор и критическая интерпретация развития сэлф психологии Чессика (Chessick, 1985) будет весьма полезна. “Контексты бытия” (Stolorow & Atwood, “Contexts of Being”, 1992) – популярное введение в интерсубъективный подход.
В качестве введения в теорию контроля овладения может послужить книга “Как работает психотерапия” (Joseph Weis, “Hou Psychoterapy Works”, 1993). Наиболее сжатым и ясным обзором развития психоаналитической теории личности является, возможно, эссе Вестена “Руководство по теории и исследованию личности” (Westen, “Handbook of Personality Theory and Research”, 1990). Обе последние книги Фреда Пайна (Fred Pine, 1985, 1990) представляют собой выдающийся пример интеграционизма.
3. Уровни развития организации личности
Эта глава будет сфокусирована на проблемах созревания, способных оказать влияние на организацию характера человека, а именно: на том аспекте личностной структуры, который вслед за Фрейдом обычно называют фиксацией . Я исследую последствия возможной фиксации на трех уровнях психологического развития. Сейчас же позвольте мне сформулировать основную диагностическую предпосылку данной работы: сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, “нормальный”); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее).
Мой близкий друг, человек далекий от психотерапии, никак не мог для себя уяснить, зачем люди тратят время, выслушивая проблемы других людей, и пытался понять, для чего я пишу эту книгу. “Мне кажется, – говорил он, – все очень просто. Существует всего лишь две категории людей: первые – психи, вторые – не психи”. Я отвечала, что в психоаналитической теории, которая предполагает, что все мы до некоторой степени иррациональны, необходимо ответить на два основных вопроса: (1) “Насколько психи?” и (2) “В чем конкретно психи?” В главе 2 я кратко указывала, что, хотя большинство аналитических диагностов сейчас рассматривает этапы развития ребенка с меньшим акцентом на драйвы, отличаясь этим от Фрейда, психоаналитики никогда всерьез не подвергали сомнению три его положения: (1) существующие психологические проблемы являются отражением своих младенческих предшественников; (2) взаимодействия в ранние годы создают шаблон более позднего восприятия жизненного опыта, и мы бессознательно понимаем его в соответствии с категориями, которые были важны в детстве; (3) идентификация уровня развития личности – это кардинально важная часть нашего понимания характера человека.
Интересно, что, несмотря на все ревизии, в психоаналитической теории развития продолжают оставаться все те же три фазы инфантильной* психологической организации: (1) первый год и половина второго года жизни (оральная фаза по Фрейду); (2) промежуток от полутора двух лет до трех лет жизни (анальная фаза по Фрейду); (3) время между 3–4 и, примерно, 6 ю годами жизни (эдипова фаза по Фрейду). Приблизительность этих стадий отражает индивидуальные различия детей; последовательность всегда одна и та же, даже если ребенок опережает или отстает в развитии.
Многие теоретики обсуждали задачи, решаемые на этих фазах либо с уклоном в сторону драйвов и защит, либо в сторону развития Эго, либо в сторону образов собственного “Я” и других аспектов, свойственных этим фазам. Некоторые – Даниэль Стерн (Daniel Stern, 1985) – подвергали существующие теории развития серьезной критике, опираясь на современные данные о развитии детей. Тем не менее, клиническая уместность некоторых концепций психологических стадий, по всей видимости, гарантирует их выживание. Гертруда и Робин Бланк (G. & R. Blanck, 1974, 1979, 1986) проявили особенную виртуозность при переводе концепций развития в создаваемые терапевтические приложения. Недавние попытки Филис и Роберта Тайсонов синтезировать психоаналитические теории развития (Phyllis Tyson & Robert Tyson, 1990) отличаются легкостью восприятия. В рамках данного вводного курса я буду в основном проводить синтез идей Эрика Эриксона и Маргарет Малер, которые исследовали созревание способностей детского Эго и параллельное ему развитие у ребенка переживания объектов и собственного “Я”.
К своему удовлетворению, я не обнаружила (и я нахожусь здесь в хорошей компании, посмотрите, например, исследование Маслинга [Masling, 1986]), чтобы люди с некоторыми “оральными” качествами были подвержены более сильной психопатологии, чем те, кого аналитики рассматривали как анальных или эдиповых. Хотя названия, данные Фрейдом этим трем первым фазам развития в соответствии с присущими им драйвами, содержат в себе много интуитивно притягательного и коррелирующего в некоторой степени с типами личности (депрессивные люди любого уровня психического здоровья склонны к оральным проявлениям; компульсивные люди общеизвестно анальны по своей направленности, независимо от того, представляет их компульсивность для них проблему или нет). Я уже упоминала о неудачных попытках Карла Абрахама связать степень психопатологии с типом “драйв организации”. После Абрахамa никому не удалось проделать это с достаточной убедительностью.
И все же, действительно существуют солидные клинические и эмпирические данные (L.Silverman, Lachmann & Milich, 1982), свидетельствующие в пользу наличия связи между уровнем развития Эго и различением “Я – другие”, с одной стороны, и здоровьем или патологией организации личности, с другой. До некоторой степени эта корреляция происходит из способа введения определений и потому тавтологична; то есть, оценить уровни развития Эго и объектных отношений как примитивные значит назвать пациента “больным”, в то время как рассмотрение кого либо как обсессивного или шизоидного не обязательно свидетельствует о патологии. Но такой способ определения психологического здоровья или нарушения, основанный на категориях Эго психологии, теории объектных отношений и сэлф психологии, имеет глубокие клинические последствия для всех типов характера. Далее следует короткий экскурс в историю психоаналитических попыток провести различие между людьми, базируясь на степени, или “глубине”, их затруднений, а не на типе личности.
Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
В XIX веке до появления описательной психиатрии распознавали несколько форм душевных заболеваний, с некоторой частотой встречавшихся у людей в “цивилизованном мире”. Возможно, большинство наблюдателей проводили различие между здоровьем и нездоровьем примерно так же, как мой приятель – между “психами” и “непсихами”. Здоровые люди более или менее соглашались друг с другом по поводу того, что составляет реальность; нездоровые уклонялись от этого соглашения.
Считалось, что мужчины и женщины с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями меньшей интенсивности, чем та, которую мы сейчас рассматривали бы как психотическую, имеют психологические трудности, не сильно отличающиеся от полного здоровья. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Личности, которых мы сегодня назвали бы асоциальными, считались “морально безумными” (Prichcard, 1835), но остающимися в ментальном контакте с реальностью. Эта довольно грубая классификация выжила в категориях нашей судебной медицины, уделяющей особое внимание тому обстоятельству, мог ли человек, которого обвиняют в преступлении, оценить реальность в момент совершения преступления.
Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
Эмиль Крепелин (1856–1926) обычно считается отцом современной диагностической классификации, где он попытался тщательно исследовать тех, кто страдал от эмоциональных расстройств и нарушений мышления, с целью выявления общих синдромов и общих характеристик. Кроме того, он разработал теории их этиологии, выделяя эгзогенные (излечимые) и эндогенные (неизлечимые) рассторойства (Kraepelin, 1913). Интересно, что он относил маниакально депрессивный психоз к первой категории, а шизофрению, – тогда известную как “dementia praecox” (“раннее слабоумие”) и считавшуюся органическим повреждением мозга, – к последней. “Лунатиков” стали трактовать как больных, страдающих от одного из нескольких возможных описанных недугов.
Фрейд перенял многие термины Крепелина, описывающие ментальные и эмоциональные заболевания, но пошел дальше простого описания и установления простейших закономерностей – к более умозрительным теоретическим формулировкам. Наряду с другими достоинствами теория развития Фрейда использовала сложные эпигенетические объяснения, в отличие от простых внутренних или внешних вариантов причинности Крепелина. И все же, Фрейд стремился рассматривать психопатологию в рамках имевшихся тогда категорий. Так, если человек страдал обсессиями (например, пациент Фрейда “Человек Волк” [Freud, 1918; Gardiner, 1971]), он описывал его как пациента, страдающего обсессивно компульсивным неврозом. К концу своей деятельности Фрейд стал различать состояние обсессии у человека, в остальном необсессивного, и обсессию как часть обсессивно компульсивного характера. Но лишь более поздние аналитики (Eissler, 1953; Honer, 1990) провели различия, которые являются темой этой главы, различия между: (1) обсессивным человеком, который страдает бредом и использует мысленные повторы во избежание полной психологической декомпенсации; (2) человеком, чья обсессия есть часть общей пограничной структуры личности (“Человек Волка”); (3) обсессивной личностью с нормально невротической организацией личности.
До появления в середине XX века категории “пограничный” терапевты, находившиеся под влиянием психоанализа, следовали за Фрейдом, проводя различия только между невротическими и психотическими уровнями патологии. Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй – потерей контакта с ней. Невротическая женщина где то внутри себя сознавала, что проблема заключена в ее собственной голове; психотик полагал, что это с миром не все в порядке. Когда Фрейд выдвинул свою структурную модель психики, данное различие приняло форму комментария к личностной психологической инфраструктуре: невротики считались страдающими от того, что их Эго защиты были чересчур механическими и негибкими и отрезали их от энергии Ид, которая могла быть творчески использована; психотиков же рассматривали как больных, страдающих от того, что защиты были чересчур слабы, оставляя их беспомощно затопленными примитивными силами Ид.
Различение невротического и психотического имело важные клинические приложения. Некоторые из них до сих пор преподаются в наиболее простых формах в некоторых медицинских учреждениях. Сущностью клинического применения такой нозологии, когда оно подкреплено фрейдовской структурной моделью психики, стала терапия с невротиком, направленная на смягчение его защит и на получение доступа к Ид, чтобы его энергия могла быть высвобождена для более конструктивной деятельности. Напротив, терапия с психотическим пациентом должна была быть нацелена на упрочнение защит, чтобы справляться с примитивными прорывами, а также на развитие способности более легкого переживания реальных стрессовых обстоятельств, на улучшение тестирования реальности и оттеснение бурлящего Ид обратно в бессознательное. Все было так, как если бы невротик стал подобен горшку в печи со слишком плотно закрытой крышкой, и задача терапевта состояла бы в том, чтобы дать пару выйти, в то время как “психотический горшок” выкипал, и терапевту необходимо было закрыть крышку покрепче и уменьшить огонь.
Многие учащиеся стали свидетелями того, как супервизор рекомендовал атаковать защиты, если пациент был более здоров, и поддерживать их в ситуациях с шизофрениками и другими психотиками. С появлением антипсихотических лекарств эта формулировка послужила широкому распространению тенденции не только к медикаментозному лечению, – зачастую компенсаторному ответу на психотические уровни беспокойства, – но и к формированию убеждения, что медикаментозное лечение может быть решением проблемы и его необходимо проводить в течение всей жизни. Никто не захочет осуществлять с потенциально психотическим пациентом терапию, которая может оказаться “нерадикальной”: это расшатало бы хрупкие защиты пациента и отбросило бы его снова на предыдущую стадию. В общем, такое осмысление степени патологии небесполезно; оно указало пути развития различных подходов к различным типам проблем. Но подобный подход далек от осмысленного и идеального для клинических нюансов. Любая теория переупрощает, но противопоставление невротик психотик, даже вместе с элегантными структурными подкреплениями Фрейда и их терапевтическими применениями, предлагает только начало полезного диагноза. Эта модель носит чересчур общий характер, чтобы позволить чуткому практику вывести из нее какую либо специфическую идею относительно того, какой тип человеческих взаимоотношений окажется терапевтическим для того или иного человеческого типа.
Диагностические категории Эго психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
Постепенно в психоаналитическом сообществе в дополнение к различию между неврозами и психозами стало появляться различение степени нарушения адаптации внутри невротических категорий, а не просто типов психопатологии. Первым клинически важным событием этого плана стало проведение различия между “симптоматическим неврозом” и “неврозом характера” (W.Reich, 1933). Исходя из своего профессионального опыта, терапевты пришли к заключению, что было бы полезно различать пациентов с локальными неврозами и людей с характером, определяющимся невротическими паттернами. (Это различие по прежнему находит отражение в DSM, где состояния, названные “нарушениями” [disorder], зачастую являются тем, что аналитики традиционно называли неврозами, а состояния, охарактеризованные как “расстройства личности” [personality disorder], напоминают старую аналитическую концепцию невротического характера).
Для оценки того факта, имеют ли они дело с симптоматическим неврозом или же с проблемой характера, терапевтов учили в ходе интервью с пациентом, имевшим жалобы невротического уровня, узнавать:
1. Имеем ли мы дело с очевидным новообразованием проблемы, или же она существовала в той или иной степени все время, сколько помнит пациент?
2. Имело ли место резкое возрастание тревоги у пациента, относящееся к невротическим симптомам, или же наблюдалось постепенное ухудшение его общего состояния?
3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением, или же другие (родственники, друзья, юридическая инстанция и т. п.) направили его?
4. Являются ли симптомы пациента чуждыми Эго (пациент рассматривает их как проблематичные и иррациональные), или же они Эго синтонны (рассматриваются пациентом как единственно возможные реакции на текущие условия жизни)?
5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (“наблюдающее Эго” в аналитическом жаргоне) развитию альянса с терапевтом в борьбе против проблематичных симптомов, или же пациент рассматривает интервьюера как потенциально враждебного или магического спасителя?
Первая альтернатива в каждой из вышеупомянутых возможностей, предположительно, может являться свидетельством симптоматических проблем, вторая – проблем характера (Nunberg, 1955). Ценность этого различения заключена в выводах для практики и прогноза. Если клиент страдает от невротического симптома, то можно предположить, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы, которые могли быть наилучшими из тех, что имелись в детстве, но теперь создают проблем больше, чем решают.
Задачей в таком случае становится определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций, разработка новых решений для работы с ним. Прогноз был бы благоприятным, и лечение необязательно предполагало бы долгие годы работы (Menninger, 1963). В процессе терапии следовало бы ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные (и контрпереносные) реакции, хотя обычно они проявляются в контексте более сильной степени реалистичного сотрудничества.
|
