История концепции «пограничного» расстройства
Важно отметить, что термин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьма отличаются от критериев DSM-III-R для ПРЛ, и что неправильное употребление этого диагностического ярлыка долго критиковалось (например: Knight, 1953). Первоначально этот термин использовался, когда клиницист был не уверен в правильности диагноза, потому что у клиента обнаруживалась смесь невротических и психотических симптомов. Многие клиницисты рассматривали этих клиентов как находящихся на границе между невротиками и психотиками, и таким образом возник термин «пограничный». В некоторых кругах термин «пограничный» все еще используется как «мусорный бак» для людей, которым трудно поставить диагноз, или понимается в значении «почти психотический», несмотря на недостаток эмпирического материала для такой трактовки этого расстройства.
Другое значение термина «пограничный» связано с упоминанием о пограничной «структуре личности» в обширной литературе психодинамически ориентированных авторов (например: Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975, 1977; Masterson, 1978). Хотя эти авторы до некоторой степени отличаются между собой в их определениях пограничной структуры личности (см.: Stone, 1985), эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированной идентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочными границами между «Я» и объектом», и «достаточно сохранной способностью к проверке реальности» (Masterson, 1978). Важно обратить внимание на то, что в дополнение к трудности их операционализации, эти характеристики не связаны с каким-либо специфическим набором форм поведения или симптомов. Так, пограничная симптоматика может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничной структуры личности, и в то же время пограничная структура личности может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничных симптомов. Например, Стоун (Stone, 1985) описывает одного человека как «шизотипическую пограничную (согласно DSM-III ) личность, имеющую психотическую структуру».
Наконец, с учетом недавней популярности «пограничного расстройства» как диагностической категории и репутации этих клиентов как с трудом поддающихся лечению, понятие «пограничный» часто используется как родовой ярлык для трудных клиентов или как оправдание психотерапии, идущей с большим трудом. Например, рассмотрим следующую воображаемую беседу, которая кратко суммирует множество реальных бесед.
Супервизор: Почему у вас возникают проблемы с г-ном Шульцем?
Психотерапевт: Потому что это пограничный больной.
Супервизор: Почему вы считаете его пограничным?
Психотерапевт: Потому что у меня с ним много проблем.
Хотя справедливо, что трудно проводить диагностику и работать с пограничными пациентами, они, конечно же, не являются единственными трудными клиентами. Использование термина «пограничный» просто как уничижительного ярлыка для трудных клиентов лишает его всякой полезности.
Критерии DSM-III-R дают ясное, общепринятое определение того, что подразумевается под ПРЛ; в этой главе термин «пограничный» будет применяться только к людям, удовлетворяющим критериям DSM-III-R. Различное использование термина «пограничный» представляет интерес не только из тривиальных или академических соображений. Учет того, как авторы определяют понятие «пограничный», особенно важен при ссылках на обширную литературу психодинамически ориентированных авторов. Многие пациенты, рассматриваемые этими авторами как «пограничные», удовлетворяют критериям DSM-III-R для иных расстройств личности, чем ПРЛ. Например, в одном исследовании только 40 % из выборки пациентов, которые на основе критериев структуры личности определялись как «пограничные», удовлетворяли критериям DSM-III для ПРЛ.
Особенности пограничного расстройства личности
В DSM-III-R (АРА, 1987, р. 346–347) ПРЛ определено как устойчивый паттерн восприятия, отношения и мышления (объектом которых могут выступать окружающая среда и сам человек), в котором имеются проблемы в различных областях, включая межличностное общение, настроение и образ себя. Как можно увидеть из табл. 9.1, эти люди испытывают самые разные трудности. Наиболее характерные особенности ПРЛ — интенсивность эмоциональных реакций клиентов, непостоянство их настроений и большое разнообразие имеющихся симптомов. Состояние этих людей может резко меняться от тотальной депрессии до тревожного возбуждения или интенсивного гнева, или же они могут импульсивно совершать действия, которые позже признаЮт иррациональными и контрпродуктивными. Обычно они имеют беспорядочный, противоречивый, непредсказуемый паттерн проблем и могут в некоторых сферах жизни действовать компетентно и эффективно, а в других сталкиваться с большими трудностями.
Таблица 9.1. Диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерн нестабильности в настроениях, межличностных отношениях и образе себя, возникающий в ранней взрослости и существующий в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:
1) паттерн непостоянных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайних форм чрезмерной идеализации и девальвации;
2) импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, например в расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинных кражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды или членовредительство, упомянутые в пункте 5);
3) эмоциональная неустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительности или тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более нескольких дней;
4) неадекватный, сильный гнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявления вспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;
5) повторяющиеся угрозы самоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либо членовредительство;
6) выраженное и постоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайней мере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация, долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительные ценности;
7) хронические чувства пустоты или скуки;
8) отчаянные попытки избежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное или членовредительское поведение, описанное в пункте 5).
Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 347). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Пограничные люди не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину. Кроме того, у них часто проявляются другие проблемы, такие как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформные расстройства, состояния психогенной фуги, большая депрессия, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство, реактивный психоз или другие расстройства личности (Millon, 1981). Кларкин и его коллеги (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmore, 1983) обнаружили, что даже когда для диагноза требовалось заключение трех экспертов о присутствии или отсутствии каждого из критериев DSM-III-R , 60 % из выборки пограничных пациентов также удовлетворяли критериям для других расстройств личности. Эти диагнозы включали параноидное, шизотипическое, гистрионное, нарциссическое, зависимое и избегающее расстройства личности.
Оценка
Так как никакие из свойств или паттернов характеристик не присутствуют постоянно, и изменчивость — один из признаков ПРЛ, оценка и диагноз этого расстройства более сложны по сравнению со многими другими диагностическими категориями. Исследования с применением традиционных психологических тестов до настоящего времени свидетельствуют о том, что пограничные клиенты часто имеют высокие показатели по «невротическим» и «психотическим» шкалам Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI ), особенно по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение), 6 (паранойя), 7 (психастения), и 8 (шизофрения) (Widiger, Sanderson, & Warner, 1986). Эмпирические исследования также подтвердили гипотезу о том, что пограничные клиенты имеют тенденцию хорошо выполнять структурированные тесты типа шкалы Векслера для определения интеллекта взрослых (WAIS ), но плохо выполняют неструктурированные проективные тесты, обнаруживая при этом признаки расстройства мышления. При этом не было выявлено никакого простого «пограничного профиля». Традиционное психологическое тестирование может предоставить информацию, которая является полезной для выявления клиентов с ПРЛ, но оно не является простым, надежным способом выявления таких больных.
Множество мероприятий, специально предназначенных для диагностики ПРЛ, включены Райхом (Reich, 1987) в его недавний обзор инструментов оценки расстройств личности. Они включают вопросники-самоотчеты (Bell, 1981; Edell, 1984; Hurt, Hyler, Frances, Clarkin, & Brent, 1984), личностные опросники (Millon, 1982) и структурированные интервью (Baron, 1981; Frances, Clarkin, Gilmore, Hurt, & Brown, 1984; Kolb & Gunderson, 1980; Perry & Klerman, 1980; Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985). Каждая из этих методик может быть использована при отборе, но все они нуждаются в дальнейшем развитии и валидизации, прежде чем будут готовы для клинического использования. Таким образом, при постановке диагноза клиницист не может полностью полагаться на эти новые методики, но они могут оказаться довольно полезными.
Несмотря на эти проблемы, постановка диагноза ПРЛ не должна быть трудной. Критерии DSM-III-R достаточно ясны, чтобы поставить надежный диагноз, если клиницист имеет необходимую информацию, рассматривая диагноз ПРЛ. Для многих клиницистов основная трудность состоит в распознавании признаков возможного наличия ПРЛ. В табл. 9.2 перечислены некоторые характеристики, часто являющиеся признаками ПРЛ. Они не являются дополнительными диагностическими критериями, но могут обратить внимание клинициста на ранее нераспознанное расстройство личности.
Таблица 9.2. Возможные признаки пограничного расстройства личности
При предъявлении проблем и симптомов:
1) разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю;
2) необычные симптомы или необычные комбинации симптомов;
3) интенсивные эмоциональные реакции, которые непропорциональны ситуации;
4) саморазрушительное поведение и склонность наказывать себя;
5) импульсивное, плохо спланированное поведение, которое позже признается как глупое, «сумасшедшее» или контрпродуктивное;
6) кратковременные проявления психотических симптомов, которые удовлетворяют критериям реактивного психоза по DSM-III-R (что может быть ошибочно диагностировано как шизофрения);
7) путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации и т. д.;
8) чувство пустоты, возможно, локализованное в области солнечного сплетения.
В межличностных отношениях:
1) недостаток устойчивых близких отношений (возможно, замаскированный устойчивыми неблизкими отношениями или отношениями, которые являются устойчивыми до тех пор, пока не становится возможной полная близость);
2) склонность идеализировать или порочить других людей, с возможными резкими переходами от идеализации до клеветы;
3) тенденция не различать близость и сексуальность.
В психотерапии:
1) частые кризисы, частые телефонные звонки психотерапевту или требования особого подхода к планированию сессий, выработке окончательных планов и т. д.;
2) крайне выраженные или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта;
3) необычно сильные реакции на изменение времени встреч или их места, перерывы в психотерапии или ее завершение;
4) повышенная чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками;
5) крайне выраженное двойственное отношение ко многим проблемам;
6) страх изменений или необычно сильное сопротивление изменениям.
При психологическом тестировании:
1) хорошее выполнение структурированных тестов типа WAIS , в сочетании с плохим выполнением или признаками расстройства мышления по проективным тестам;
2) подъем по «невротическим» и «психотическим» шкалам ММРI (2, 4, 6,7, 8) или признаки необычно широкого разнообразия проблем.
Нужно быть особенно внимательным к шести возможным признакам ПРЛ: 1) интенсивные, нестабильные отношения; 2) отсутствие ясного чувства идентичности (путаница или несогласованность в целях, приоритетах и ценностях); 3) эпизоды интенсивного, неконтролируемого гнева; 4) импульсивное поведение; 5) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 6) «отыгрывание». Кларкин с коллегами (Clarkin et al., 1983) обнаружили, что приблизительно 80 % людей, удовлетворявших критериям DSM-III для ПРЛ (которые очень похожи на критерии DSM-III-R ), обнаружили либо комбинацию интенсивных, нестабильных отношений и нарушений идентичности, либо комбинации интенсивных, нестабильных отношений, импульсивности и интенсивного и безудержного гнева. Нюрнберг с коллегами (Nurnburg, Hurt, Feldman, & Suh, 1987) обнаружили, что оптимальный баланс чувствительности, специфичности и прогностической силы при выявлении людей с ПРЛ обеспечили два набора критериев. Эти два набора критериев были комбинацией нестабильных, хаотичных отношений и импульсивного поведения или любого признака из следующих: 1) нестабильные, хаотичные отношения; 2) импульсивное поведение; 3) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 4) «отыгрывание».
В случае с Джоан полный обзор информации, полученной в ходе начальной оценки и на первой психотерапевтической сессии, показал наличие многих признаков ПРЛ. В дополнение к отсутствию мотивации, что было заявленной проблемой, Джоан имела давние проблемы с тревогой, приступами паники, депрессией и гневом, а также с трудом могла ясно формулировать свои мысли и уверенно чувствовать себя при общении с людьми. Она описала себя как «энергичного человека» и сообщила, что иногда не спала по несколько ночей подряд, если была очень занята; но она отрицала любые другие симптомы маниакальных эпизодов. Джоан считала себя «чувствительной» к многим продуктам и придерживалась «полувегетарианской» диеты из-за ее убеждения, что у нее аллергия на многие вполне обычные продукты. Она также рассказала о некоторых переживаниях, включая вещие сны.
По поводу отношений со сверстниками Джоан рассказала, что она «часто посещала вечеринки» в колледже, но никогда не имела большого круга друзей. Большую часть длительных отношений она поддерживала с людьми, у которых были физические недостатки или эмоциональные проблемы. Ее муж был слепым, ее последний друг был диабетиком, плохо контролирующим свое поведение, а несколько друзей были склонными к депрессии и/или алкоголиками. Ее отношения с другими были изменчивы, часто заканчивались неожиданным разрывом, когда она чувствовала, что друг утратил ее доверие. Джоан недавно вышла замуж и сообщала, что с трудом адаптировалась к браку. Она выразилась так: «Кажется, что ты больше не властен над своей жизнью».
Джоан была весьма привлекательной и хорошо справлялась в школе и на предыдущей работе. Однако она испытывала значительные трудности при выборе карьеры. Она провела год в юридической школе и год работала по социальной программе, а затем работала в органах местного управления, пока не занялась финансами. Джоан сообщила, что неоднократно испытывала трудности в отношениях с людьми на работе. Ее не устраивали график и правила работы, она чувствовала, что с ней постоянно плохо обращалось начальство, и в конечном счете она начинала раздражаться, вступала в конфликт с боссом и либо импульсивно увольнялась, либо бывала уволена.
Джоан пять раз обращалась за помощью к врачу и получала традиционную психотерапию и медикаментозное лечение. У нее происходили серьезные конфликты с большинством ее предыдущих психотерапевтов, и она сообщила, что ни психотерапия, ни лечение не принесли ей пользы. Она также описала наличие сильной негативной реакции на «Элавил», сообщив, что от этого лекарства становится дезориентированной и неуправляемой.
Из этого обзора доступной информации явствовало, что в дополнение к ПРЛ, Джоан удовлетворяла критериям панического и циклотимического расстройств по DSM-III-R.
Теоретическое осмысление
Исследованиям ПРЛ посвящено множество книг и статей. Безусловно, большинство этих работ было основано на теории объектных отношений или на других современных психоаналитических подходах. К сожалению, понятия, используемые в этих исследованиях, делают их недоступными для многих клиницистов, которые не ориентируются в психоаналитической терминологии. В когнитивно-поведенческой терминологии основой представления об объектных отношениях является утверждение, что пограничный человек придерживается крайних, плохо интегрированных взглядов на отношения с людьми, заботившимися о нем в раннем детстве, и в результате имеет крайние, нереалистичные ожидания относительно межличностных отношений. Считается, что эти ожидания последовательно формируют поведение и эмоциональные реакции и ответственны за широкий диапазон симптомов, имеющихся у этих людей. Психодинамически ориентированные авторы предполагают, что оптимальное решение этой проблемы состоит в том, чтобы вести психотерапию таким способом, при котором эти ожидания будут проявляться в отношениях клиента с психотерапевтом, где они могут быть разрешены через применение психоаналитических методов в долгосрочной психотерапии.
Поведенческие и когнитивно-поведенческие авторы уделяли ПРЛ намного меньше внимания. Но в последние годы Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b), Миллон (Millon, 1981, 1987b), Претцер (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990) и Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) представили разнообразные когнитивно-поведенческие точки зрения на это расстройство.
Миллон (Millon, 1981, 1987b) излагает точку зрения, основанную на социальной теории научения. В соответствии с ней он отводит центральную роль отсутствию у пограничного человека ясного, последовательного чувства собственной идентичности. Он утверждает, что этот недостаток ясного чувства идентичности является результатом воздействия биологических, психологических и социологических факторов, которые в сочетании нарушают успешное развитие чувства идентичности. Так как одним из аспектов отсутствия у пограничного человека ясного чувства идентичности является отсутствие ясных, последовательных целей, эта проблема приводит к плохой координации действий, плохому контролю над побуждениями и отсутствию последовательности в действиях. В результате отсутствия последовательной стратегии решения возникающих проблем эти люди плохо справляются со своими эмоциями и проблемами. Миллон предполагает, что в результате пограничные люди становятся зависимыми от защиты и поддержки других и очень чувствительными к любым признакам возможного лишения этих источников поддержки. Он утверждает, что эта ситуация усугубляется интенсивными конфликтами, связанными с зависимостью и притязаниями, а также осознанием того, что их раздражение по поводу зависимого положения может закончиться потерей безопасности, которую они получают от зависимости.
Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) дает более поведенческую трактовку психотерапии ПРЛ, которую она называет «диалектической поведенческой психотерапией». Ее точка зрения состоит в том, что «дисфункция в регулировании эмоций» является основной характеристикой ПРЛ, которая, вероятно, имеет физиологические основания. Эта дисфункция, как предполагается, ответственна за яркие чрезмерные реакции пограничных людей на события и за их импульсивные действия. Она также выдвигает гипотезу, что в ходе своего развития эти люди имеют много контактов со значимыми другими, которые обесценивают их эмоциональные переживания, и настаивает на том, что потенциальные пограничные пациенты проявляют «положительную установку» несмотря на их страдания. В результате эти люди (которые уже физиологически склонны к непропорциональным эмоциональным реакциям) обучаются неадекватным навыкам регулирования эмоций и в то же время учатся пренебрежительно относиться к собственным эмоциям и иметь по отношению к ним карательные установки.
Эти карательные установки и пренебрежительное отношение, а также реалистичные опасения людей оказаться неспособными управлять интенсивными эмоциями блокируют их способность испытывать сильные эмоции достаточно долго, чтобы отреагировать на большие утраты. Таким образом, когда случаются какие-либо потери, люди также переживают «бремя тяжелой утраты». Комбинация интенсивных эмоциональных реакций, неадекватных навыков регулирования эмоций, импульсивного поведения и пренебрежительного отношения к собственным эмоциям кончается чередой неизбежных кризисов и повторением случаев, когда люди неспособны эффективно решить проблемы несмотря на все усилия. Это заставляет людей сделать вывод о том, что во многих ситуациях они должны положиться на других. Но узнав, что необходимо поддержать «положительную установку», люди не чувствуют в себе уверенности, чтобы просить о помощи или искать помощь, демонстрируя свою нужду в ней. Это приводит к тому, что они сохраняют видимость компетентности, пытаясь хитростями и косвенными способами получить помощь от других. Но им в этом мешают сильные эмоциональные реакции людей и их импульсивные действия.
Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) сформулировал общий когнитивно-поведенческий подход к лечению расстройств личности, который он назвал «когнитивной психотерапией, сфокусированной на схеме». Его подход отличается от стандартной когнитивной модели психотерапии постулатом о том, что в детстве могут формироваться чрезвычайно устойчивые и долговременные паттерны мышления (Янг называет их «ранними дезадаптивными схемами»), которые приводят к дезадаптивным паттернам поведения, укрепляющим эти схемы. Затем эти схемы развиваются и остаются у взрослого человека. Он трактует каждое расстройство личности как определенный набор 18 ранних дезадаптивных схем, выделенных им к настоящему времени, и утверждает, что эти схемы должны находиться в центре внимания при психотерапии.
Ранние дезадаптивные схемы, который Янг считает характерными для ПРЛ, показаны в табл. 9.3. Хотя Янг не описывает детальную модель ПРЛ, он предполагает, что, когда эти ранние дезадаптивные схемы активизированы релевантными событиями, это приводит к искажениям в мышлении, сильным эмоциональным реакциям и проблемному поведению. Можно предположить, что большое количество ранних дезадаптивных схем, приписываемых пограничным пациентам (другие расстройства личности характеризуются в среднем 2,5 ранними дезадаптивными схемами каждое), может быть обусловлено широким диапазоном симптомов и частыми кризисами, наблюдающихся у пограничных пациентов. Но Янг не дает детального описания того, каким образом эти схемы приводят к ПРЛ.
Таблица 9.3. Предложенные Янгом «ранние дезадаптивные схемы», характерные для пограничного расстройства личности
Примечание. Адаптировано из: Schema-Focused Cognitive Therapy for Personality Disorders by J. Young, 1987, неизданная рукопись. Адаптировано с разрешения автора.
Три предшествующие точки зрения сосредоточены на сильно различающихся аспектах ПРЛ. Миллон (Millon, 1981, 1987b) подчеркивает, что нарушение идентичности пограничных людей играет центральную роль среди их остальных проблем; Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) выдвигает гипотезу о том, что ядром этого расстройства является дефект в регулировании эмоций и три «диалектики», между которыми выбирает человек; а Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) рассматривает это расстройство как основанное на устойчивых допущениях, которые сформировались на ранних этапах развития и играют важную роль на протяжении всей жизни. Наши собственные представления (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990) развились независимо от этих теорий, и следующая модель ПРЛ включает каждый из вышеупомянутых факторов в целях всестороннего понимания ПРЛ, основанного прежде всего на представлении Бека о психопатологии (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).
В теории Бека основные допущения человека играют центральную роль во влиянии на восприятие и интерпретацию событий, а также в формировании поведенческих и эмоциональных реакций. В когнитивной психотерапии с пограничными людьми часто обнаруживаются три важнейших основных допущения, и, по-видимому, они играют центральную роль в возникновении этого расстройства. Эти допущения таковы: «Мир опасен и враждебен», «Я бессилен и уязвим» и «По своей сути я неприемлем». В случае с Джоан пациентка была твердо уверена в том, что все работодатели, психотерапевты и автомеханики авторитарны, манипулятивны, склонны управлять, несправедливы, лживы и враждебны. Она постоянно чувствовала себя беспомощной в ситуациях, когда с ней плохо обращались, и полагала, что не способна справляться с работой и решать личные проблемы. Джоан также была искренне убеждена, что, для того чтобы ее принимали, она должна преуспеть в профессиональной деятельности, но в то же время полагала, что неспособна на это.
Очевидно, убеждение человека в том, что мир опасен, а сам он бессилен, имеет важные последствия, которые являются более серьезными, чем частные опасения. Это заставляет сделать вывод, что всегда опасно ослаблять бдительность, идти на риск, показывать слабость, ослаблять контроль над собой, попадать в ситуацию, из которой сложно выпутаться, и т. д. Это приводит, среди прочего, к хронической напряженности и тревоге, бдительности к признакам опасности, осторожности в межличностных отношениях и дискомфорту в связи с неконтролируемыми эмоциями. Вигильность человека к признакам опасности приводит к тому, что человек замечает много кажущихся признаков опасности и, таким образом, склонен укреплять представление о мире как опасном месте, а также создает почву для дополнительных опасений. Тенденция быть осторожным, избегать риска и быть предусмотрительным и настороженным, вместо того чтобы просто решать проблемы по мере их возникновения, поддерживает убеждение человека, что это поведение необходимо, и мешает ему обнаружить, что более прямой, уверенный подход также может быть эффективным. В результате переживания такого человека имеют тенденцию поддерживать у него представление о том, что он относительно бессилен и уязвим и должен оставаться бдительным и занимать оборонительную позицию.
Некоторые рассматривают мир как опасное и враждебное место, при этом полагая, что могут рассчитывать на собственные силы и способности в борьбе с различными угрозами (см. обсуждение параноидного расстройства личности в главе 6 этой книги). Но пограничные люди считают себя слабыми и бессильными. Другие люди, полагающие, что они неспособны эффективно отвечать на требования повседневной жизни, решают свою дилемму, становясь зависимыми от того, кого они рассматривают как способного заботиться о них (и у них формируется паттерн зависимости). Но убеждение лиц с пограничным расстройством в том, что они по своей сути неприемлемы, блокирует этот выбор, поскольку это убеждение заставляет их сделать вывод о том, что зависимость влечет за собой серьезный риск отвержения или нападения, так как может обнаружиться неприемлемость. Пограничные люди сталкиваются с дилеммой: убежденные в том, что они относительно беспомощны во враждебном мире, они вынуждены выбирать между автономией и зависимостью, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов.
Когнитивный фактор, не удостоившийся достаточного внимания в рамках других когнитивно-поведенческих трактовок этого расстройства, весьма ухудшает и без того тяжелое положение пограничных личностей. Как продемонстрировал Бек (Beck, 1976; Beck et al., 1979), люди часто допускают ошибки в мышлении, которые он называет «когнитивными искажениями» и которые часто приводят к нереалистичным оценкам ситуаций. Пограничные люди могут иметь полный диапазон когнитивных искажений, но одно конкретное искажение, которое Бек обозначает как «дихотомическое мышление», является особенно типичным и проблематичным для них. Дихотомическое мышление — это тенденция оценивать переживания в терминах взаимно исключающих категорий (например, хороший или плохой, успех или неудача, надежный или предательский), вместо того чтобы рассматривать переживания как расположенные на континууме. Это «черно-белое» мышление ввиду отсутствия каких-либо промежуточных категорий приводит к крайним интерпретациям событий, которые обычно находятся в среднем диапазоне континуума. Согласно когнитивному представлению, крайние оценки ситуаций ведут к крайним эмоциональным реакциям и крайним действиям.
Кроме того, дихотомический подход к интерпретации переживаний может легко приводить к резким изменениям от одного крайнего представления до его противоположности. Например, человек, доказавший свою надежность, будет, вероятно, рассматриваться как полностью заслуживающий доверия до первого раза, когда он не оправдает ожиданий. Тогда человек внезапно начнет казаться полностью ненадежным, так как нет никаких категорий для промежуточных уровней надежности. Идея, что человек может заслуживать доверия большую часть времени , несовместима с дихотомическим мышлением. Поскольку дихотомическое мышление может продуцировать крайние эмоциональные реакции и действия, а также резкие переходы от одного крайнего настроения к другому, это в значительной степени обусловливает резкие колебания настроения и яркие изменения в поведении, что является признаком ПРЛ. Лайнхэн (Linehan, 1987b) права, отмечая, что неспособность пограничных пациентов осуществлять адаптивный контроль над крайними эмоциональными реакциями играет главную роль в их трудностях, но при этом не создается впечатления, что необходимо предполагать наличие физиологических оснований для этой проблемы.
Комбинация дихотомического мышления и основных допущений пограничных пациентов особенно сильна. Большинство людей признают, что повседневная жизнь создает разнообразные риски и угрозы, но они способны справиться с этим знанием. Дихотомическое мышление приводит к представлению о мире либо как полностью добром, либо крайне суровом. Точно так же у всех людей есть недостатки и все люди совершают ошибки, и многие способны принимать этот факт. Однако у пограничных людей дихотомическая классификация себя (так же, как и других) либо как безупречных, либо полностью неприемлемых приводит к выводу о том, что, если у них есть какие-нибудь недостатки, они безнадежно «не в порядке». Убежденность в том, что они по сути своей неприемлемы, быстро приводит к выводу, что они должны скрыть этот факт от других, чтобы быть принятыми. К сожалению, это означает, что эти люди должны избегать близости и открытости из-за страха быть «раскрытыми». Когда это не позволяет людям удовлетворять желание близости и безопасности, дихотомическое мышление легко приводит к выводу: «Я никогда не получу того, чего хочу, все бессмысленно». Кроме того, поскольку убежденность пограничных личностей в том, что они должны скрывать существенные недостатки или столкнутся с отвержением, не дает им позволить другим узнать, каковы они на самом деле, пограничные личности никогда не узнаЮт, что на самом деле вовсе не являются неприемлемыми.
Дихотомическое мышление также создает и укрепляет некоторые из конфликтов пограничных людей. Например, фрустрация (или ожидаемая фрустрация) желания близости и зависимости у пограничных личностей часто ведет к интенсивному гневу, который люди рассматривают как настолько разрушительный, что это делает невозможным установление близких отношений, если этот гнев выражен. Но удовлетворение желания близости и зависимости рассматривается как невыносимо опасное, поскольку во враждебном мире быть зависимым — значит быть беспомощным и уязвимым. Этот интенсивный конфликт по поводу зависимости и гнева исчез бы, если бы пограничный человек смог занять более умеренную позицию и сказать: «Было бы хорошо быть дипломатичнее в выражении моей неудовлетворенности, чтобы это не создавало дополнительных проблем» и «Зависимость от кого-либо может привести к тому, что мне причинят вред или разочаруют меня, поэтому я должен хорошенько подумать, от кого мне зависеть и в какой мере полагаться на них». Как подчеркнула Лайнхэн (Linehan, 1987b), пограничные люди часто выбирают между поиском зависимости и активным уходом от нее, вместо того чтобы в умеренной степени полагаться на других людей.
Как подчеркивает Миллон (Millon, 1981), последний фактор, который, по-видимому, играет важную роль в ПРЛ, — это слабое или непостоянное чувство идентичности. Неразбериха с целями и приоритетами делает для этих людей трудным последовательно и эффективно достигать долгосрочных целей, особенно перед лицом резких эмоциональных изменений. Это приводит к неэффективности и слабому чувству собственной эффективности. Это в свою очередь ведет к недостатку мотивации и настойчивости и приводит еще к меньшему успеху перед лицом неприятностей. Недостаток ясного чувства себя затрудняет для пограничных личностей принятие решения о том, что делать в неоднозначных ситуациях, и приводит к низкой переносимости неопределенности. В результате этим людям трудно поставить под сомнение собственное убеждение о том, что они по сути своей неприемлемы, и сохранять ясное чувство собственной идентичности в отношениях с другими людьми, свободно выражающими свои мнения и чувства.
|
