|
— У других людей есть потребности и мнения, которые также имеют значение.
— Коллеги могут быть полезны, а не только составлять конкуренцию.
— Обратная связь может быть обоснованной и полезной. Вредно оценивать ее однобоко.
— В этой жизни мне никто ничего не должен.
— Думать о реальных ситуациях может быть более здраво, чем быть озабоченным нереалистическими мечтами.
— Я действительно не нуждаюсь в постоянном внимании и восторге от каждого, чтобы жить и быть счастливым.
— Главенствующее и подчиненное положение среди людей — понятия относительные, и поэтому они всегда подвержены изменению.
— Недостатки есть у каждого человека.
— Каждый по-своему особенный.
— Я могу отвечать за собственное настроение. Если позволять оценкам других управлять моим настроением, это сделает меня зависимым от них и лишит контроля над собой.
Реструктурирование в воображении может быть полезным для изменения привычки мечтать о чем-то нереальном или идеальном. Замещающая фантазия, в которой подчеркивается радость и удовольствие от немедленно достижимых, повседневных переживаний, может быть способом отвлечься от нарциссических образов. Такая фантазия также преследует цель подготовки к действиям, которые, возможно, помогут повысить самооценку. Например, вместо мечты о том, что пациент исполняет хит для многотысячной аудитории, он мог бы представить, что получает удовольствие от пения в городском или церковном хоре. Важный технический аспект этого вмешательства состоит в том, чтобы помочь пациенту поверить в то, что воображаемая деятельность приятна, и отвлечься от идеализации удовольствия от внимания и признания.
Систематическая десенсибилизация, которая включает когнитивные методы преодоления трудностей и адаптации, может использоваться для решения нарциссической проблемы гиперсенситивности к оценке. Тем самым психотерапевт помог бы пациенту постепенно привыкнуть к получению обратной связи от окружающих. Роль пациента состояла бы в преодолении катастрофического и дихотомического мышления и развитии навыков принятия и выгодного использования оценки. Для нарциссического пациента важно проверить, может ли он поддерживать позитивное (не грандиозное) представление о себе, не основываясь на постоянных положительных реакциях от других. В качестве конкретного упражнения пациент может специально попросить кого-нибудь предоставить ему обратную связь. При этом полезно начать с позитивной обратной связи, чтобы затем подвергать себя риску отрицательных эмоций и исследовать роль собственных мыслей и интерпретаций. Задача пациента состоит не в том, чтобы напрашиваться на комплименты; он должен прямо просить о предоставлении определенной обратной связи.
Затем пациент может обратиться к источникам более негативной обратной связи, чтобы использовать когнитивные навыки управления эмоциональными реакциями и решить, как ему использовать обратную связь. Мы предостерегли бы против упомянутой Фрэнсисом (Frances, 1987) простой десенсибилизации к «чувству недостатка собственного величия» как потенциально ограниченного поведенческого метода. Дело не в том, что пациент должен научиться принимать свое плохое самочувствие; он должен освоить более эффективные способы интерпретации ситуаций, которые обычно вызывают плохие чувства.
Нарциссические личности также могут научиться более дифференцирование относиться к оценке их другими людьми. Эти пациенты компульсивно сосредоточены на том, как их оценивают окружающие, но часто не принимают во внимание важность этой оценки. Они склонны к «чтению мыслей» и косвенно требуют подтверждения положительного мнения о себе. Остановка мыслей и отвлечение внимания иногда являются полезными методами для ломки привычки к размышлению о том, что думают другие. Чтобы нарциссические личности могли работать над уменьшением их чувствительности к тому, что люди думают о них, различные ситуации или переживания могут быть оценены по степени их важности как источника обратной связи. В конечном счете пациенты должны быть способны преодолевать свою озабоченность мыслями окружающих, прямо просить о предоставлении обратной связи, когда она нужна, и дифференцирование относиться к обратной связи, реагируя на нее.
Развитие эмпатии — третья главная составляющая лечебной работы. Для достижения этой цели полезны три стратегии. Во-первых, необходимо обратить внимание пациента на недостаток эмпатии. Иногда достаточно просто задать вопрос о понимании чувств другого человека. В иных случаях должны быть конкретно указаны и отмечены игнорирование и эксплуатация. Во-вторых, должны быть активизированы эмоциональные схемы, соответствующие чувствам и реакциям окружающих. Вероятно, это может быть наиболее эффективно сделано с помощью обмена ролями и ролевых игр, в которых пациент исполняет роль другого человека. Необходимо сделать акцент на том, как другой человек, вероятно, будет себя чувствовать, а не только на том, как пациент реагировал бы в сложившейся ситуации на другого человека. В-третьих, могут быть предложены и обсуждены альтернативные, адаптивные способы обращения с окружающими. Могут быть сформулированы новые убеждения, чтобы ясно выразить эмоциональное признание реакций других людей, например: «Чувства других людей также имеют значение». Также могут быть намечены конкретные действия при новом способе обращения с людьми (например: «Пусть кто-нибудь пройдет перед вами без очереди», «Сделайте кому-нибудь комплимент», «Вспомните кого-нибудь, кто не имеет о вас никакого представления, и попытайтесь понять, что чувствует этот человек»). Вместе эти три стратегии определяют когнитивные, эмоциональные и поведенческие цели вмешательства.
Использование перечня конкретных проблем поможет сосредоточить обсуждение психотерапии вокруг определенных проблем. В случае Дэвида (описанный выше адвокат) список проблем включал плохое настроение, а также трудности в работе, в отношениях с коллегами и в семейных отношениях. Для каждой проблемы психотерапевт Дэвида искал мысли и формы поведения, которые отражали бы патологически нарциссический паттерн грандиозности, недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценке другими.
В работе с автоматическими мыслями Дэвида простое смещение центра внимания от «Я» к «мы» или «они» часто было полезно в переориентации его увлеченности собой. Подобно многим нарциссическим пациентам, Дэвид имел тенденцию к персонализации ситуаций и событий. Он помещал себя в центр действия и обычно не учитывал, что окружающие могут реагировать на что-то еще, кроме него. Ролевые игры и обмен ролями помогли Дэвиду выйти за рамки своих эмоциональных реакций. Он также был склонен к основанному на эмоциях дихотомическому мышлению и к слишком обобщенным умозаключениям. Он был способен к логической аргументации при разрешении юридических споров на работе, но с большим трудом находил альтернативы в своей личной жизни. Постоянная проверка дисфункциональных автоматических мыслей на психотерапевтических сессиях помогла Дэвиду выработать привычку ставить под сомнение обоснованность своих мыслей относительно себя.
Хотя вне консультации психотерапевта изменения проявлялись в ограниченной форме и медленно, психотерапевт способствовал тому, чтобы Дэвид проверил несколько альтернативных основных убеждений, таких как «Другие люди также имеют значение» или «Каждый в некотором отношении уникален». Ему стало ясно, что эти альтернативы — не просто «лучшие способы мышления», а варианты, которые в отдаленной перспективе могут быть полезны для него. В табл. 11.2 приведены некоторые альтернативы, предложенные различными нарциссическими пациентами. Главной составляющей реализации этих новых, альтернативных установок было определение способов мышления и деятельности, которые согласовывались бы с данным убеждением. Таким образом, с каждым убеждением были связаны определенные способы мышления, деятельности и чувствования. Например, Дэвид проверял убеждение «Каждый по-своему уникален», решив в течение двух недель отмечать что-то особенное в каждом, с кем он сталкивался. Затем он различным образом действовал в соответствии с этим убеждением, включая свои комплименты в качестве реакции на то, что он отметил, и положительные отзывы о коллегах ввиду их особых умений. Наконец психотерапевт помог Дэвиду сосредоточить внимание на положительных ощущениях, которые он мог получить от новых убеждений, и предостерег его от игнорирования или опошления этих чувств.
Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента
Пристальное внимание к психотерапевтическим отношениям — важная часть когнитивной психотерапии НРЛ. Нарциссизм определяется отклонениями в том, как эти люди относятся к окружающим и что они думают о себе по сравнению с другими. Когнитивная психотерапия обеспечивает превосходную возможность провести некоторую коррекцию межличностных отношений нарциссических личностей.
Реакции психотерапевтов на нарциссических пациентов заслуживают особого внимания. Как и в случае с большинством расстройств личности, работа с нарциссическим пациентом может быть сложной и весьма напряженной. Хотя перенос и контрперенос не являются центральными механизмами лечения в когнитивной психотерапии, рассмотрение психотерапевтических отношений — неотъемлемая часть когнитивного подхода. Чтобы эффективно устанавливать границы психотерапевтических отношений и использовать свои реакции в процессе лечения, когнитивные психотерапевты должны прежде всего быть сенситивными наблюдателями собственных мыслей, чувств и убеждений.
Во-вторых, когнитивные психотерапевты должны практиковаться в использовании тщательно спланированного во времени выборочного самораскрытия собственных реакций. Эти реакции могут рассматриваться как «экспериментальные доказательства» вероятного влияния пациентов на людей из своего окружения.
В-третьих, психотерапевты должны находить способы справляться с собственными реакциями, которые могут быть сильны и весьма негативны в случае с этим типом пациентов. Они должны работать с этими реакциями, возможно, прослеживая и проверяя автоматические мысли, чтобы избежать неуместного напряжения и быть в состоянии продолжать психотерапию. Психотерапевты также должны осознавать свои слабые места в процессе психотерапии, такие как проблемы доверия или озабоченность одобрением и собственным всемогуществом.
Существуют некоторые предсказуемые реакции психотерапевта на нарциссических пациентов. Эти реакции иногда даже могут быть главным признаком, указывающим на наличие нарциссизма как части клинической картины. Первоначально психотерапевты могут испытывать удовольствие, находясь в компании нарциссических личностей. Это происходит прежде всего тогда, когда пациенты льстят психотерапевтам, идеализируя их и относясь к ним как к особенным и очень важным людям. Это может затруднять понимание характера проблемы пациентов и фактически препятствовать продвижению психотерапии. В психотерапии семейных пар или семейной психотерапии психотерапевт должен быть особенно внимателен к лести со стороны нарциссических пациентов, которые пытаются заключить с психотерапевтом особый союз, чтобы нарциссический пациент и психотерапевт стояли «выше» других «идентифицированных пациентов». Очень важно проводить различие между искренней благодарностью пациента за помощь психотерапевта и манипулятивной лестью, которая является частью патологии.
Ощущение потенциальной совместной работы, которое возникает в результате нарциссической лести в начале психотерапии, может смениться нарастающим раздражением и фрустрацией, вызванными тем, что пациент не выполняет согласованных планов. Нарциссическим пациентам обычно сложно самим предпринимать способствующие процессу лечения усилия как в кабинете психотерапевта, так и за его пределами. Они будут ждать, как все произойдет само собой и кто-то другой сделает за них работу. Их поведение направляется двумя допущениями: «Никто не помогает мне в достаточной мере» и «Я заслуживаю того, чтобы для меня обо всем позаботились». Они могут категорично утверждать, что прилагают все усилия, чтобы делать то, что требуется, но при этом недостает доказательств выполнения ими определенных заданий. Когда психотерапевт пытается указать на то, что он ожидает взаимных усилий, пациенты могут дискредитировать психотерапевта или лечение и демонстрировать откровенное безразличие, презрение или гнев.
Нарциссические пациенты могут утверждать, что психотерапевт неспособен понять уникальный характер их проблемы, таким образом они блокируют попытки психотерапевта помочь им. Одна пациентка демонстрировала это, несколько раз обратившись к директору клиники с просьбой о том, чтобы ей предоставили психотерапевта «более высокой» квалификации, который мог бы иметь дело с таким «сложным случаем», как у нее; она была не в состоянии понять, что с ней уже работал самый авторитетный специалист этого агентства. Другие нарциссические пациенты могут осложнять сотрудничество своей пассивностью, постоянными отклонениями от темы или, наконец, стабильной неспособностью выполнять согласованные планы. Они также могут резко прервать психотерапию из-за нереализованных ожиданий, не обсудив своего намерения с психотерапевтом. Чтобы предупредить все эти проблемы, важно указать, что для нормального хода психотерапии необходимы совместные усилия.
При работе с нарциссическими пациентами психотерапевт может стремиться работать напряженнее, чтобы получить одобрение пациента. По мере того как психотерапевт пытается использовать различные стратегии для вовлечения пациента в процесс психотерапии, например более или менее структурированные сессии, фрустрация возрастает. Иногда это нравится пациенту, и он продолжает заниматься психотерапией, но очевидно, что это не всегда приводит к каким-либо изменениям. Пациент и психотерапевт могут быть разочарованы ходом психотерапии, если не выделены важные нарциссические проблемы грандиозности, гиперсенситивности к оценке и отсутствия эмпатии. Психотерапевты должны быть внимательными к своим собственным дихотомическим атрибуциям, в результате которых вина за застой в психотерапии возлагается на «плохих» или «трудных» пациентов или на себя как «плохого» психотерапевта. Психотерапия может зайти в тупик, поскольку каждая из сторон неадекватно подходит к решению проблем личности.
Необходимо устанавливать определенные границы для отношений, чтобы препятствовать проявлению нарциссических установок и поведения в ходе психотерапии. Поведение пациентов в ходе психотерапии должно быть приемлемым и продуктивным, и не следует позволять им нарушать личные права психотерапевтов. Для этого важно последовательно придерживаться тех расценок и графика работы, которые первоначально были установлены психотерапевтом. Сюда может входить и соблюдение других общих правил, например запрет курения в кабинете. В некоторых случаях психотерапевт должен защитить свои физические права, поскольку нарциссические пациенты могут нарушать его личное пространство или заигрывать с ним (например, передвигать стул, чтобы сидеть поближе к психотерапевту, или постоянно пытаться прикоснуться к нему). Выборочное использование обратной связи относительно мыслей и реакций психотерапевта как «реального человека» может быть важным компонентом корректирующего опыта. Такое поведение «в рамках психотерапии» может открыто ограничиваться; в то же время можно исследовать его возможные связи с дисфункциональными схемами. Затем может быть обсуждено альтернативное поведение.
Будучи гиперсенситивными, нарциссические личности могут чрезмерно реагировать на любую обратную связь. Психотерапевтам следует избегать критического, обвиняющего тона голоса и следить за реакциями и мыслями пациентов. Чрезмерная реакция на психотерапевтическое взаимодействие часто дает хорошую возможность для разъяснения когнитивной модели и вмешательства по основным проблемам. Даже небольшие, но основанные на сотрудничестве взаимодействия могут быть очень полезны для преодоления у пациентов чрезмерной увлеченности собой.
Мы согласны с замечанием Фрэнсиса (Frances, 1987) об абсолютной необходимости поддержания собственной самооценки и беспристрастности при лечении нарциссических пациентов. Нельзя слишком лично воспринимать ни лесть, ни девальвацию психотерапии со стороны пациента. Следует не поддаваться искушению наклеить ярлык на нарциссического пациента и отказаться от него. Такое «наклеивание ярлыков» обычно отражает отчаяние психотерапевта относительно прогресса в лечении. Психотерапевт может думать, что у пациента с НРЛ установки и поведение настолько прочны, что он никогда не изменится. Психотерапевт также может думать, что он впустую тратит время на человека, который настолько сосредоточен на себе и так плохо относится к другим. Но, вместо того чтобы отказываться от работы, психотерапевт может пересмотреть свое представление об этом расстройстве и попытаться поставить некоторые обоснованные, краткосрочные цели. Так, он может работать над одним определенным убеждением в каком-либо конкретном контексте, например пытаться помочь пациенту лучше осознавать чувства друга или супруга, или даже чувства психотерапевта, вместо того чтобы пытаться заставить его более внимательно относиться ко всем людям.
Дополнительные лечебные вмешательства
Методы поведенческой психотерапии и другие дополнительные вмешательства могут играть важную роль в когнитивной психотерапии нарциссизма. Такие пациенты часто демонстрируют поведение, которое является разрушительным по отношению к окружающим, например физическая или вербальная агрессия или сексуальные домогательства, и это поведение следует ограничивать и изменять. Если не предпринять попыток изменить агрессивное поведение нарциссической личности, психотерапия этого расстройства останется неполной. Предупреждение поведенческой реакции или планирование действий в непредвиденных обстоятельствах могут помочь преодолеть вредные привычки (например, пьянство, расточительность, тунеядство). Когнитивные вмешательства могут быть полезны для оценки мыслей, предшествующих вредной привычке или препятствующих более желательному поведению. Определенные когнитивные структуры также могут служить средством, с помощью которого можно выявлять более адаптивное или желательное поведение и управлять им. Например, фраза «Лучше какая-то работа, чем никакой» помогала Дэвиду сосредоточиться на работе.
Другие дополнительные вмешательства часто включают психотерапию семейных пар или семейную психотерапию. В случае Дэвида брачная психотерапия помогла ему развить эмпатию к значимому другому и установить с ним отношения сотрудничества. Психотерапевты должны понимать, что нарциссический пациент иногда будет приходить на лечение под давлением семьи или супруга и настаивать на том, что проблема создана другими людьми. Члены семьи или супруг могут помочь указать на то, что проблемы кроются во взаимодействии между людьми Они также могут показать нарциссическому пациенту необходимость некоторых изменений в поведении и помочь в разработке планов действий в непредвиденных обстоятельствах. В некоторых случаях для поддержания взаимодействия между значимыми другими и нарциссической личностью абсолютно необходимы очевидные поведенческие изменения.
В одной семье, где было три приемных сына в возрасте 14, 19 и 20 лет, имелись многочисленные проблемы, включая нарциссическую личность старшего сына. Родители, Эми и Джон, ходили на семейную психотерапию в первый год их совместной жизни; они сообщали о многочисленных конфликтах в семье, особенно в связи со старшим сыном Роем.
После окончания средней школы Рой работал лишь время от времени, когда «был на это настроен». Он не вносил денег в семейный бюджет, не занимался работой по дому и ждал, что его будут обеспечивать продуктами, кормить и стирать для него. Его комната была увешана изображениями его самого. На деньги, которые ему подарили по случаю окончания школы, Рой купил в рассрочку дорогой новый грузовик яркого цвета. Он тратил свободное время на то, что катался на машине «в поисках цыпочек», только изредка звоня домой, чтобы сообщить, где он находится. Эми и Джон были обеспокоены тем, что он ведет бесцельное существование, и обижались на то, как он использует их дом, не давая ничего взамен.
Начальные изменения в семье заключались в том, что от Роя требовалось или вносить некоторую сумму денег на содержание жилья и питание и платить за грузовик, или в противном случае столкнуться с потерей этих привилегий. Рой, как ожидалось, должен был сам заниматься стиркой, помогать убирать со стола после еды и выполнять работы по содержанию дома и благоустройству территории вокруг него. Рой полагал, что эти ожидания были необоснованными, и проявлял враждебность и недовольство в ответ на требования родителей.
Джон и Эми занимали последовательную позицию и отказались помогать Рою, когда он задерживал платежи за грузовик. Они указали, что он не имел права на бесплатное жилье и питание, и возложили на него дополнительные домашние обязанности, когда он стал брать у них взаймы на оплату грузовика. Эти обязанности рассматривались как «процент» за «просроченную арендную плату» и неоплаченные счета. Если долг Роя за жилье и питание достигал определенного уровня, за этим должно было следовать выселение. К счастью, Рой начал упорно работать и ответственно относиться к выполнению своих обязательств. В ходе дальнейшего лечения Эми оставалась раздраженной из-за того, что Рой думает только о себе и не заботится о других членах семьи, но все-таки Эми и Джон были удовлетворены тем, что поведение Роя изменилось и он по крайней мере стал ответственнее относиться к своим обязанностям.
Выводы
Нарциссические пациенты обычно с трудом поддаются лечению. Не все они согласятся на процедуры, описанные в этой главе. Терпение, настойчивость и доверие при установке соответствующих границ, вероятно, очень помогут психотерапевтам в работе с нарциссическими пациентами. Те же самые психотерапевтические методы можно применять к значимым другим, которые в процессе лечения могут казаться «жертвами» поведения нарциссических личностей. В целом когнитивная психотерапия подает большие надежды как один из способов изменения существенных психологических особенностей клинического нарциссизма.
Глава 12. Избегающее расстройство личности
Введение
Многие люди, включая пациентов, имеющих различные клинические синдромы, иногда используют избегание, чтобы ослабить тревогу или избежать трудных ситуаций. Избегающее расстройство личности (ИРЛ) характеризуется тотальным избеганием в поведении, эмоциях и когнитивной сфере. Это избегание поддерживают такие когнитивные темы, как самоосуждение, ожидание отвержения в межличностных отношениях и убежденность в том, что неприятные эмоции и мысли невыносимы.
В ходе психотерапии пациенты с ИРЛ сообщают о своем желании любви, принятия и дружбы, но на деле у них обычно мало друзей и они ни с кем не вступают в близкие отношения. Им трудно общаться даже с психотерапевтом. Их частое одиночество и печаль поддерживаются страхом отвержения, который препятствует началу или углублению дружеских отношений.
Типичный пациент с ИРЛ будет иметь убеждения: «Я социально неприспособлен и нежелателен» и «Другие люди выше меня и отвергнут или будут критиковать меня, узнав поближе».
Когда психотерапевт выявляет мысли и неприятные чувства, вытекающие из этих убеждений, пациенты стремятся избегать таких разговоров или «замыкаться», меняя тему, вставая и начиная ходить по комнате или говоря, что их сознание «стало пустым». По мере продвижения психотерапии может обнаружиться, что это эмоциональное и когнитивное избегание сопровождается следующими убеждениями: «Я не могу справиться с сильными чувствами», «Вы подумаете, что я слабый», «Большинство не испытывает таких чувств» и «Если я поддамся этим чувствам, они останутся навсегда; если я проигнорирую их, возможно, когда-нибудь мне станет лучше». Эти пациенты плохо переносят дисфорию как на психотерапии, так и вне ее и с помощью различных действий (иногда даже вредных привычек) стараются отвлечься от своих негативных когнитивных структур и настроений.
Исторический обзор
Термин «избегающая личность» впервые использовал Миллон (Millon, 1969). Он описал эту личность как состоящую из паттерна «активной обособленности», проявляющегося в «страхе и недоверии к другим людям».
«Эти люди постоянно следят за тем, чтобы их побуждения и стремление к любви не привели к повторению боли и страданий, испытанных ими ранее в отношениях с другими людьми. Они могут защищать себя лишь активным уходом от контактов. Несмотря на желание общаться с людьми, они приучились к тому, что лучше игнорировать эти чувства и поддерживать дистанцию в межличностных отношениях» (Millon, 1981, р. 61).
Определение ИРЛ, данное Миллоном, в значительной степени основано на социальной теории научения. Теоретики объектных отношений Бернхэм, Гладстоун и Гибсон (Burnham, Gladstone, & Gibson, 1969) представили концепцию, которая подчеркивает роль мотивации и выводит симптомы ИРЛ из дилеммы «потребность—страх».
«Он имеет выраженную потребность в структурировании внешнего мира и контроле… Его существование зависит от поддержания контакта с объектами…
Сама интенсивность его потребности в объектах также делает их крайне опасными и внушающими страх, так как они могут уничтожить его через отказ от контакта. Следовательно, он боится и не доверяет им.
Один из способов предотвратить или облегчить боль, вызванную дилеммой «потребность—страх» состоит в том, чтобы избегать этого объекта…
Попытки других людей вовлечь его во взаимодействие расцениваются как вторжения, которые грозят дезорганизацией» (р. 27–31).
Точку зрения, более близкую к когнитивному подходу, можно найти в работах Карен Хорни (Horney, 1945), которая описала «избегающего в межличностных отношениях» человека более чем за 40 лет до его определения в DSM-III-R : «Имеется невыносимое напряжение при общении с людьми, и одиночество становится главным способом его предотвращения…. Имеется общая тенденция подавлять все чувства, даже отрицать их существование» (р. 73–82). В более поздней работе (Horney, 1950) Хорни дает описание избегающего человека, которое согласуется с когнитивными формулировками:
«По малейшему поводу или вообще без такового он чувствует, что другие презирают его, не воспринимают его серьезно, не хотят находиться в его компании и фактически пренебрегают им. Его презрение к самому себе… заставляет его… сильно сомневаться относительно отношения других к нему. Не принимая себя таким, какой он есть, он не может поверить, что другие, зная все его недостатки, могут проявлять к нему дружеское отношение или хорошо думать о нем» (р. 134).
ИРЛ мало исследовано с когнитивных позиций. В этой главе мы покажем, как изучение автоматических мыслей, основных допущений и схем пациентов с ИРЛ может вести к некоторому пониманию, которое поможет описать развитие этого расстройства и поддерживающие его факторы. После достижения такого понимания предлагаются клинические стратегии, которые могут помочь изменить проблемные мысли и формы поведения, так же как основные допущения и убеждения, которые способствуют сохранению этого расстройства.
Дифференциальная диагностика
В табл. 12.1 собраны критерии DSM-III-R (АРА, 1987) для ИРЛ. Очевидно, что особенности этого расстройства пересекаются с другими диагностическими категориями, особенно с шизоидным расстройством личности, социальной фобией и агорафобией. Поэтому для дифференциальной диагностики важно, чтобы психотерапевт расспросил пациента об убеждениях и значениях, связанных с различными симптомами.
Таблица 12.1. Диагностические критерии избегающего расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерн социального дискомфорта, страха негативной оценки и робости, проявляющийся с ранней взрослости и существующий в различных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:
1) легко обижается на критику или неодобрение;
2) не имеет никаких близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;
3) не желает сходиться с людьми, если не уверен, что его любят;
4) избегает социальных или профессиональных действий, которые предполагают существенный межличностный контакт, например отказывается от продвижения по службе, которое связано с новыми требованиями в общении с людьми;
5) сдержан в ситуациях общения из-за боязни, что скажет что-нибудь неуместное или глупое или не сможет ответить на вопрос;
6) боится смутиться оттого, что покраснеет, заплачет или обнаружит признаки тревоги перед другими людьми;
7) преувеличивает потенциальные трудности, физические опасности или риск в каком-либо обычном, но непривычном для него деле, например женщина может отменить встречу, потому что полагает, что устанет, добираясь до места встречи.
Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 352–353). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Например, и избегающее и шизоидное расстройства личности характеризуются недостатком близких отношений. Однако избегающие пациенты стремятся к установлению дружеских отношений и обеспокоены критикой — два признака, не свойственные шизоидным пациентам, которые удовлетворены своей малой социальной активностью и безразличны к критике.
ИРЛ имеет некоторые общие когнитивные и поведенческие особенности с социальной фобией и агорафобией. Но в то время как люди с социальным фобиями боятся унижения и низко оценивают свои социальные навыки, они избегают не близких отношений, а лишь некоторых социальных обстоятельств (таких как речь перед большой аудиторией или многолюдные вечеринки). У пациентов с агорафобией могут проявляться формы поведения, подобные отмечающимся у пациентов с ИРЛ. Однако избегание агорафобических пациентов связано с боязнью находиться в месте, где недоступна неотложная медицинская помощь, а не с боязнью близости.
При диагностике ИРЛ также следует учитывать, что такие пациенты часто ищут лечения сопутствующих расстройств Оси I. Это могут быть тревожные расстройства (например, фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство), эмоциональные расстройства (такие как большая депрессия или дистимия), злоупотребление психоактивными веществами и расстройство сна.
Важно, чтобы правильный диагноз ИРЛ был поставлен в начале психотерапии. Как будет указано ниже, расстройства Оси I можно успешно лечить стандартными когнитивными методами, если психотерапевт применяет стратегии, направленные на преодоление типичного избегания, которое в противном случае может блокировать продвижение к успеху лечения.
Соматоформные и диссоциативные расстройства также могут сопутствовать ИРЛ, хотя не так часто. Соматоформные расстройства могут развиться в связи с тем, что физические проблемы оказываются хорошим поводом для социального избегания. Диссоциативные расстройства имеют место тогда, когда когнитивные и эмоциональные паттерны избегания принимают настолько крайние формы, что пациенты испытывают проблемы с идентичностью, памятью или сознанием.
Теоретическое осмысление
Пациенты с ИРЛ хотят иметь близкие отношения, но обычно имеют мало социальных контактов. Они боятся проявлять инициативу при установлении отношений с людьми или отвечать на попытки других людей установить с ними отношения, потому что уверены, что их отвергнут. Они рассматривают такое отвержение как невыносимое. Их социальное избегание обычно очевидно. Однако менее очевидно их когнитивное и эмоциональное избегание, при котором они избегают думать о том, что заставляет их чувствовать дисфорию. Их низкая устойчивость к дисфории также приводит к тому, что на поведенческом уровне они пытаются отвлечься от своих негативных когнитивных структур. В этом разделе объясняются социальная, поведенческая, когнитивная и эмоциональная формы избегания с когнитивной точки зрения.
|
