|
Колби выдвигает гипотезу, что, когда имеется «оскорбительная» ситуация, человек может избегать принимать на себя вину и проистекающие из нее чувства позора и унижения, обвиняя в произошедшем кого-то еще и утверждая, что с ним обращались несправедливо. Гнев и/или тревога, которые следуют из объяснения проблем преследованием со стороны недоброжелателей, как предполагается, более приемлемы, чем позор и унижение, возникающие в случае, если человек должен нести ответственность за происходящее. Колби (Colby, 1981) также отмечает, что атрибуции параноидного человека оказывают большое влияние на межличностные взаимодействия. Если параноидная личность принимает меры против людей, которым она приписывает недобрые намерения, они могут принять ответные меры, включающие действия, которые потенциально оскорбительны. Таким образом, в действительности параноидное поведение может косвенно усиливать позор и унижение, которые оно должно было уменьшить. Хотя модель Колби весьма интересна, необходимо отметить, что его компьютерной программой моделируется пациент, страдающий бредом и, таким образом, не соответствующий диагнозу ПРЛ.
Собственно ПРЛ явилось объектом внимания многих авторов. Камерон (Cameron, 1963,1974) рассматривает это расстройство как проистекающее из недостатка доверия, которое следует из плохого обращения родителей и недостатка родительской любви. Ребенок начинает ожидать садистского обращения со стороны других, быть вигильным к признакам опасности и действовать быстро, чтобы защитить себя. Настороженность человека приводит к тому, что он обнаруживает едва различимые признаки негативных реакций других людей, затем интенсивно реагирует на них и в то же время слабо осознает влияние на других собственных враждебных установок.
Миллон (Millon, 1981) доказывает, что ПРЛ почти всегда сочетается с другими расстройствами личности, и отдельно обсуждает каждый из пяти главных подтипов. «Параноидно-нарциссический» подтип рассматривается как развивающийся в результате сильного убеждения в собственной значимости вместе с недостатком социальных навыков. Миллон выдвигает гипотезу, что когда эти люди сталкиваются с окружающей средой, которая не разделяет убеждения в их значимости, они скорее предадутся фантазиям на тему собственного всемогущества, чем признают свои недостатки. «Параноидно-антисоциальная» личность рассматривается как развивающаяся в результате преследований и вражды со стороны родителей, что привело к созданию представления о суровом мире и к бунтарскому, враждебному поведению, провоцирующему отвержение со стороны других. «Параноидно-компульсивные» люди рассматриваются как научившиеся стремиться полностью подчиняться жестким родительским правилам и в результате сохранять чрезмерный контроль, проявлять перфекционизм, держаться обособленно и быть самокритичными. Паранойя возникает, когда враждебность, свойственная их резкой самокритике, приписывается другим. Миллон выдвигает гипотезу, что конституционные факторы вносят вклад в развитие «параноидно-пассивно-агрессивной» личности при условии, что реакции младенца на родителей вызывают противоречивые родительские реакции. Впоследствии они приводят к тому, что из ребенка вырастает раздражительный, негативно настроенный и неспособный поддерживать устойчивые отношения человек. Это приводит к социальной изоляции и развитию бреда ревности. Наконец, «декомпенсированная параноидная» личность рассматривается как личность, предрасположенная к развитию психотических эпизодов в ответ на стресс и, возможно, являющаяся связующим звеном между ПРЛ и психозами. Общей теоретической модели ПРЛ Миллон (Millon, 1981) не дает и не обсуждает возможные вмешательства.
Туркат (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985) недавно представил когнитивно-поведенческую модель развития и поддержания ПРЛ, которая основана на детальном изучении клинических случаев. По мнению Турката, ранние взаимодействия с родителями учат ребенка: «Ты должен опасаться ошибок» и «Ты отличаешься от других». Предполагается, что эти два убеждения приводят к формированию человека, весьма обеспокоенного оценками других, но также вынужденного соответствовать родительским ожиданиям, которые препятствуют принятию его сверстниками. Это в конце концов приводит к тому, что такой человек подвергается остракизму и унижениям со стороны сверстников, но не имеет межличностных навыков, необходимых, чтобы преодолеть остракизм. Следовательно, человек проводит много времени в размышлениях о своем одиночестве и плохом обращении со стороны сверстников и в конечном счете приходит к выводу, что причина преследований в том, что он особенный, а другие завидуют ему. Предполагается, что это «рациональное» объяснение должно облегчить страдания, возникающие в результате социальной изоляции. Доказывается, что вытекающее из этого параноидное представление о других упрочивает изоляцию человека, что обусловлено двумя причинами. Во-первых, ожидание человеком отвержения приводит к тому, что социальные взаимодействия вызывают значительную тревогу. Во-вторых, принятие другими будет угрожать этой системе объяснений.
Когнитивная интерпретация
Многие из представленных выше теоретических взглядов на ПРЛ разделяют представление, что подозрения человека относительно других людей и размышления о преследованиях и плохом обращении со стороны других — это лишь рационализации, используемые для уменьшения субъективных страданий. Другая точка зрения на роль этих когнитивных структур в ПРЛ представлена в проведенном нами когнитивном анализе (Pretzer, 1985, 1988; Freeman et al, 1990). Если мы оценим когнитивные и межличностные компоненты параноидного подхода к жизни, проявленного Гэри, вышеупомянутым напряженным рентгенологом, обнаружится интересный паттерн. Гэри придерживался трех основных допущений: «Люди недоброжелательны и нечестны», «Они нападут на тебя, если им представится возможность», и «У тебя все будет в порядке, только если ты будешь держаться настороже». Эти допущения приводили к тому, что он ожидал обмана, мошенничества и вреда в межличностных взаимодействиях и полагал, что необходимо постоянно искать признаки обмана, мошенничества и недобрых намерений.
Но эта настороженность в отношении признаков недобрых намерений производила непреднамеренный побочный эффект. Если некто вигилен к признакам того, что другие обманывают и имеют недобрые намерения (но не замечает признаков надежности и добрых намерений), он быстро обнаруживает многие действия, которые, как ему кажется, подтверждают представление о том, что людям нельзя доверять. Это случается как потому, что люди действительно не всегда доброжелательны и заслуживают доверия, так и потому, что многие межличностные взаимодействия достаточно неоднозначны, поэтому может показаться, что люди имеют недобрые намерения, даже если на самом деле их намерения добрые. Настороженность Гэри обеспечивала ему достаточно доказательств в пользу предположения относительно человеческой природы и закрепляла его параноидный подход к жизни.
Кроме того, ожидания Гэри относительно действий других людей оказывали важное влияние на его взаимодействия с коллегами и знакомыми. Он избегал близости из-за страха, что эмоциональный контакт и открытость, свойственная близким отношениям, увеличат его уязвимость. К тому же он вообще был осторожен и занимал оборонительную позицию при взаимодействии с другими людьми, был склонен чрезмерно реагировать даже на небольшое неуважение и быстро контратаковал, когда полагал, что с ним плохо обращаются. Эти действия не способствовали тому, чтобы другие были любезны и добры к нему, а скорее имели тенденцию вызывать недоверие и враждебность со стороны других. Таким образом, ожидания Гэри привели к такому взаимодействию с окружающими, которое вызывало с их стороны ожидаемое им поведение, и это служило источником переживаний, постоянно подтверждающих, что люди плохо обращаются с ним. Эти переживания, конечно, поддерживали его негативные ожидания относительно других людей, а также закрепляли его параноидный подход к жизни.
Третьим фактором является «собственная эффективность» — конструкт, который Бандура (Bandura, 1977) определил как субъективную оценку человеком своей способности эффективно справляться с определенными проблемами или ситуациями. Если бы Гэри был уверен, что он может легко разгадать хитрости людей и воспрепятствовать их нападению, он испытывал бы меньшую потребность быть постоянно начеку и, следовательно, был бы менее насторожен и менее склонен к обороне. Если бы он не был уверен, что не сможет эффективно справиться несмотря на все усилия, он, вероятно, отказался бы от своей настороженности и оборонительной позиции и выбрал бы какую-либо другую копинг-стратегию. В любом случае те действия, которые закрепляли его паранойю, могли бы ослабнуть или прекратиться. Однако Гэри сомневался в своей способности эффективно общаться с окружающими, не оставаясь постоянно настороженным; в то же время он был уверен, что, сохраняя настороженность, по крайней мере останется в живых. Таким образом, он оставался предусмотрительным и настороженным, и это укрепляло его паранойю.
В дополнение к описанным выше тенденциям отмечать факты и иметь переживания, которые подтверждают допущения параноидного человека, картина мира параноидной личности почти не отражает переживаний, которые должны демонстрировать, что другие люди не всегда злы. Так как клиент предполагает, что люди имеют недобрые намерения и нечестны, случаи, в которых они кажутся мягкими или полезными, могут быть с легкостью интерпретированы как попытка войти в доверие, чтобы обеспечить возможность для нападения или эксплуатации. Как только действия окружающих интерпретируются как вводящие в заблуждение, «факт» того, что люди пытались обмануть клиента, действуя доброжелательно или вызывая доверие, по-видимому, доказывает, что их намерения недобры. Это приводит к обычно наблюдаемой склонности параноидных людей отвергать «очевидные» интерпретации действий других и искать «реальное» основное значение. Обычно этот поиск продолжается до тех пор, пока не будет найдена интерпретация, согласующаяся с предвзятым мнением параноидного человека.
Убежденность параноидной личности в том, что она столкнулась с опасными ситуациями и должна рассчитывать на собственные силы, объясняет многие характеристики ПРЛ. Человек, вигильный к признакам опасности, действует осторожно и целенаправленно, избегая неосмотрительности и ненужного риска. Поскольку параноидная личность полагает, что наибольшая опасность исходит от других, она внимательно следит за признаками опасности или обмана при взаимодействиях, постоянно высматривая тонкие намеки на истинные намерения человека. В мире, где «человек человеку волк», показывать слабость — значит навлекать на себя нападение, поэтому параноидная личность тщательно скрывает свои слабые места, недостатки и проблемы через обман, опровержение, оправдания или обвинение окружающих. Поскольку «то, что другие знают о тебе, может быть использовано против тебя», параноидная личность тщательно охраняет свои секреты, стараясь скрыть даже тривиальную информацию и в особенности подавляя проявления собственных эмоций и намерений. В опасной ситуации любые ограничения свободы заставляют такого человека чувствовать себя пойманным в ловушку или увеличивают уязвимость. Так, параноидная личность склонна сопротивляться правилам и инструкциям, если они не соответствуют ее планам. Чем сильнее другие люди, тем больше они рассматриваются как источник угрозы. Таким образом, параноидная личность тонко чувствует иерархию власти, одновременно восхищаясь людьми, обладающими властью, и боясь их, надеясь найти влиятельного союзника, но опасаясь предательства или нападения. Такой человек обычно не желает «сдаваться» даже по незначительным вопросам, так как компромисс рассматривается как признак слабости, а проявление слабости может провоцировать нападение. Но параноидная личность отказывается прямо нападать на обладающих властью людей и рисковать спровоцировать их на нападение. В результате возникает тайное или пассивное сопротивление.
Когда человек ищет признаки угрозы или нападения и предполагает недобрые намерения, любое неуважение или плохое обращение расцениваются им как злой умысел, заслуживающий возмездия. Когда люди возражают, что их действия были неумышленными, случайными или оправданными, их возражения рассматриваются как свидетельство обмана и как доказательство их недобрых намерений. Поскольку внимание сосредоточено на плохом обращении со стороны окружающих, а любые проявления явно хорошего обращения с их стороны не принимаются в расчет, ситуации постоянно кажутся несправедливыми. Так как человек полагает, что с ним обращались несправедливо и будут плохо обращаться в будущем, он не стремится обращаться с окружающими хорошо, если это не связано со страхом возмездия. Таким образом, когда параноидный человек чувствует себя достаточно сильным, чтобы сопротивляться возмездию со стороны других или избежать обмана, он, вероятно, будет предпринимать злонамеренные, вводящие в заблуждение, враждебные действия, которых ожидает от людей.
Имеется множество различий между этим взглядом на ПРЛ и взглядом, представленным Колби (Colby, 1981; Colby et al, 1979) и Туркатом (Turkat, 1985). Во-первых, приписывание человеком недобрых намерений другим людям рассматривается как центральная характеристика этого расстройства, а не сложный побочный эффект иных проблем. Таким образом, нет никакой необходимости предполагать, что эта подозрительность по отношению к окружающим обусловлена «проекцией» неприемлемых побуждений или является попыткой избежать позора и оскорбления через обвинение других людей (Colby et al., 1979) либо является рационализацией, используемой для преодоления социальной изоляции (Turkat, 1985). Во-вторых, в то время как у этих клиентов обычно наблюдается отмеченный Туркатом страх ошибок, он рассматривается как вторичный по отношению к допущению, что окружающие опасны и злы, а не как центральный для этого расстройства. Наконец, в этой модели подчеркивается важность чувства собственной эффективности. По этому вопросу отсутствуют эмпирические доказательства того, какая модель ПРЛ более надежна.
При обсуждении ПРЛ Туркат (Turkat, 1985) подробно излагает идеи относительно развития этого расстройства. Мы не разработали столь же детальной точки зрения на этиологию ПРЛ, так как трудно определить точность полученных от параноидных клиентов анамнестических сведений. Так как представления параноидных клиентов о людях и их воспоминания о прошлых событиях часто искажены, их сообщения о переживаниях детства также могут быть весьма искаженными. Однако интересно отметить, что параноидная позиция была бы адаптивна, если бы человек столкнулся действительно с опасной ситуацией, в которой другие люди могли оказаться явно или тайно враждебными. Многие параноидные клиенты описывают свою жизнь в семьях как весьма опасную. Например, Гэри рассказал длинную историю о том, что над ним смеялись из-за любого признака чувствительности или слабости, а также что его обманывали родители и сиблинги и он подвергался вербальной и физической агрессии со стороны членов семьи. Кроме того, он сообщил, что родители открыто учили его, что мир устроен по принципу «человек человеку волк» и нужно быть твердым, чтобы остаться в живых. После подобных сообщений создается впечатление, что жизнь во враждебной или параноидной семье, где действительно необходима настороженность, может быть существенным вкладом в развитие ПРЛ.
Эта гипотеза выглядит привлекательно, но остается умозрительной, пока не собраны более объективные анамнестические сведения. Всесторонний теоретический анализ этиологии ПРЛ также должен принимать во внимание исследования, в которых обнаружена необычно высокая распространенность расстройств «шизофренического спектра» среди родственников людей с диагнозом ПРЛ (Kendler & Gruenberg, 1982). Эти данные увеличивают вероятность влияния генетического фактора на этиологию расстройства, но еще непонятны механизмы, посредством которых осуществляется такая связь.
Подходы к лечению
На основе своей компьютерной модели Колби и его коллеги (Colby et al., 1979) предполагают, чтобы наиболее эффективно было бы использовать вмешательства, которые сфокусированы на: 1) разубеждении клиента в том, что он неадекватен или имеет недостатки; 2) ограничении сферы действия событий, которые воспринимаются как свидетельство неадекватности; 3) противодействии внешним атрибуциям клиента относительно источников его страданий. Они доказывают, что прямое противодействие определенным подозрениям и утверждениям окажется неэффективным и трудным, потому что оно не влияет на причины расстройства. Авторы поясняют, что эти предположения основаны только на компьютерном моделировании и не были клинически подтверждены. К сожалению, поскольку клиент, моделируемый в модели Колби, не удовлетворяет критериям DSM-III-R для ПРЛ, неясно, до какой степени рекомендуемый подход к вмешательству можно использовать при ПРЛ.
Туркат с коллегами не дают общих рекомендаций относительно лечения ПРЛ, но приводят множество детальных обсуждений клиентов с этим расстройством (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985). Примером, который наиболее подробно иллюстрирует лечение, является описанный Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) случай пациента Е. Проблемы этого клиента объяснялись тем, что у него развилась гиперсенситивность к оценкам его другими людьми и отмечался недостаток социальных навыков, необходимых, чтобы быть принятым ими. Это привело к образованию замкнутого круга, когда он был обеспокоен мнением окружающих и пытался получить их одобрение и избежать неодобрения, но делал это так, что вызывал критику. В ответ на эту критику Е. отдалялся и размышлял о плохом обращении с ним со стороны других. Его когнитивные структуры относительно преследования окружающих рассматривались как рационализация, предназначенная для того, чтобы справиться с текущими неудачами и размышлениями о неудачах. На основе этого объяснения Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) выбрали вмешательства, сосредоточенные на уменьшении тревоги клиента относительно оценки другими и на улучшении его социальных навыков, способствующих адекватности, и уделяли лишь ограниченное внимание его параноидному стилю мышления. Хотя лечение не было закончено на момент публикации, авторы сообщили, что после семи месяцев психотерапии по два раза в неделю был достигнут значительный прогресс.
Взгляд на ПРЛ, представленный в этой главе, предполагает подход к лечению, который несколько отличается от подхода Колби и Турката. На первый взгляд может показаться, что эта трактовка создает мало возможностей для эффективного вмешательства. Цель вмешательства может состоять в том, чтобы изменить основные допущения человека, так как они являются основой расстройства. Но как можно надеяться эффективно противостоять этим допущениям, когда вигильность клиента и параноидный подход к взаимодействиям постоянно вызывают переживания, которые, по-видимому, подтверждают эти допущения? Если бы было возможным заставить клиента ослабить настороженность и оборонительную позицию, это упростило бы задачу изменения его допущений. Но как психотерапевт может надеяться склонить клиента ослабить настороженность или лучше обращаться с людьми, пока клиент убежден, что они имеют недобрые намерения? Если бы эти два замкнутых круга составляли всю когнитивную модель, возможностей для эффективного когнитивно-поведенческого вмешательства в работе с этими клиентами практически не было бы. Но в данной модели важную роль играет также чувство собственной эффективности клиента.
Чрезмерная вигильность и оборонительная позиция параноидного человека являются продуктом убеждения, что они необходимы для сохранения собственной безопасности. Если можно увеличить чувство собственной эффективности клиента относительно проблемных ситуаций до такой степени, что он будет уверен, что сможет справиться с проблемами, то чрезмерная настороженность и оборонительная позиция будут казаться не столь необходимыми и клиент сможет до некоторой степени ослабить их. Это существенно уменьшило бы остроту симптоматики клиента, облегчило бы доступ к его когнитивным структурам с помощью обычных методов когнитивной психотерапии и сделало бы возможным убедить его попробовать альтернативные способы преодоления межличностных конфликтов. Следовательно, первичная стратегия в когнитивном лечении ПРЛ состоит в том, чтобы увеличить чувство собственной эффективности клиента перед тем, как попытаться изменить другие аспекты автоматических мыслей клиента, межличностного поведения и основных допущений.
Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами
Первая проблема, возникающая при когнитивной психотерапии ПРЛ, — это установление рабочих взаимоотношений. Очевидно, что это непростая задача, если работаешь с тем, кто предполагает, что все люди, вероятно, окажутся злыми и нечестными. Прямые попытки убедить клиента доверять психотерапевту, вероятно, будут восприняты клиентом как попытка обмана и поэтому лишь усилят подозрения. Подход, который оказывается наиболее эффективным, состоит в том, что психотерапевт открыто принимает недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и постепенно демонстрирует свою надежность через действие, а не оказывает на клиента давление, чтобы тот немедленно доверял ему. Например, как только стало ясно, что Гэри, уже известный нам рентгенолог, в целом не доверяет людям, с ним стали говорить следующим образом.
Гэри: Я полагаю, что это я и делаю все время — ожидаю от людей худшего. Тогда меня не застанут врасплох.
Психотерапевт: Вы знаете, меня поражает, что эта тенденция сомневаться в окружающих и не спешить доверять им похожа на то, что, вероятно, время от времени происходит во время психотерапии.
Гэри: Хм… (Пауза. )
Психотерапевт: В конце концов, откуда вам знать, безопасно доверять мне или нет? Люди говорят, что у меня честное лицо, но что это доказывает? У меня есть ученая степень, но вы знаете, что это не свидетельствует о моей святости. Хотелось бы надеяться, что то, что я говорю, имеет смысл, но вы не настолько глупы, чтобы доверять кому-то только потому, что он красиво говорит. Похоже, бывает трудно решить, довериться психотерапевту или нет, и это ставит вас в сложное положение. Трудно получить помощь, не доверяя хотя бы немного, но трудно понять, безопасно ли доверять…. Как все это звучит?
Гэри: Пока все правильно.
Психотерапевт: Возможный выход из этой дилеммы состоит в том, чтобы не торопясь разобраться с тем, как хорошо я выполняю то, что говорю. Намного легче доверять действиям, чем словам.
Гэри: Это имеет смысл.
Психотерапевт: Теперь, если мы собираемся использовать этот подход, мы должны решить, над чем работать в первую очередь.
Затем психотерапевт должен взять себе за правило доказывать свою надежность. Это предполагает осторожность в действиях, чтобы предлагать только то, что он может довести до конца, а также ясность и последовательность, активное разъяснение клиенту его заблуждений и открытое признание любых упущений. Психотерапевту важно помнить, что установление доверия с наиболее параноидными людьми требует времени, и воздерживания от давления на клиента, выражающегося в обсуждении мыслей или чувств, к которым клиент сенситивен, пока не установится достаточное доверие. Стандартные когнитивные методы, такие как использование «Записи дисфункциональных мыслей», могут требовать от клиента слишком большой откровенности, чтобы применяться на ранних этапах психотерапии. Поэтому в начале психотерапии целесообразно использовать только поведенческие вмешательства, причем сосредоточившись на одной проблеме.
В когнитивной психотерапии всегда важно сотрудничество, но оно особенно важно при работе с параноидными пациентами. У них может возникнуть сильная тревога или гнев, если они почувствуют принуждение, несправедливость или будут поставлены в унизительное положение. Так как эти клиенты редко считают свою паранойю проблемой, над которой они хотят работать, важно сосредоточиться на понимании клиентом целей психотерапии и их достижении. Некоторые психотерапевты боятся, что если сосредоточиться на стрессе клиента, его семейных проблемах и т. д., «реальная проблема» паранойи может остаться незамеченной. Но если при достижении целей клиента использовать подход, направленный на решение проблем, быстро станет очевидным, каким образом его паранойя влияет на другие проблемы. Это создаст ситуацию, в которой клиента можно вовлечь в совместную работу над его недоверием к другим людям и его чувством уязвимости, так как это является важным шагом к достижению целей клиента в психотерапии.
Начальный этап психотерапии может быть весьма напряженным для параноидных клиентов, даже когда психотерапевту кажется, что идет поверхностная работа, которая не таит в себе никакой угрозы. Простое участие в психотерапии требует, чтобы клиент был вовлечен во множество действий, предполагающих самораскрытие, осознание своих слабостей и доверие другому человеку, которого параноидные люди воспринимают как очень опасного. Это напряжение может быть несколько уменьшено, если сразу сосредоточиться на наименее болезненных темах, начинать с поведенческих вмешательств и обсуждать проблемы косвенно (то есть с помощью аналогий или обсуждая, как «некоторые люди» реагируют в таких ситуациях), а не оказывать давления для непосредственного самораскрытия. Один из эффективных способов увеличить удовлетворенность параноидного клиента психотерапией — предоставить ему возможность дополнительного контроля при определении содержания сессий, назначении домашних заданий и выборе времени для сессий; Клиент может чувствовать себя намного более комфортно и быстрее добиваться успеха, если сессии проводятся реже, чем обычно; также весьма полезно участие клиента в определении частоты сессий. Для многих параноидных клиентов оптимальным оказалось расписание, при котором сессии проводились раз в три недели.
Когнитивные и поведенческие вмешательства
Когда центр внимания психотерапевта смещается с работы по установлению отношений сотрудничества на работу по достижению начальных целей клиента, наиболее продуктивно сосредоточить особое внимание на развитии чувства собственной эффективности клиента в проблемных ситуациях (то есть повышать убежденность клиента в том, что он может справиться с любыми возникающими проблемами). Есть два основных способа сделать это. Во-первых, если клиент фактически способен справиться с ситуацией, но переоценивает угрозу, созданную этой ситуацией, или недооценивает свою способность справиться с ней, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые приводят к реалистичной оценке своих способностей в этой ситуации. Во-вторых, если клиент не способен справиться с ситуацией или если имеется возможность для усовершенствования его копинг-навыков, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые развивают копинг-навыки. На практике наибольший эффект достигается при одновременном использовании этих двух подходов.
При работе с Энн (секретарь, о которой упоминалось выше) первые попытки психотерапевта непосредственно заняться ее склонностью к формированию параноидных идей («Они шумят чтобы достать меня») оказались неэффективны. Однако были весьма полезны вмешательства, направленные, во-первых, на то. чтобы помочь ей оценить, сколько опасности несли бы в себе такие действия, если бы ее коллеги действительно пытались спровоцировать ее, а во-вторых, на то, чтобы помочь ей переоценить свою способность разрешить эту ситуацию.
Психотерапевт: Вы реагируете так, как будто это очень опасная ситуация. Что вам угрожает?
Энн: Они будут продолжать ронять вещи и шуметь, чтобы раздражать меня.
Психотерапевт: Вы уверены, что вам больше ничего не угрожает?
Энн: Да.
Психотерапевт: Итак, вы не думаете, что они могут напасть на вас или сделать что-то еще?
Энн: Нет, они не сделают этого.
Психотерапевт: Если они продолжат ронять вещи и шуметь, насколько это будет плохо?
Энн: Как я и сказала вам, это действительно раздражает. Это действительно бесит меня.
Психотерапевт: Это может продолжаться долго, как происходило в течение многих лет.
Энн: Да. Это бесит меня, но я могу привыкнуть к этому.
Психотерапевт: И вы знаете, что если это будет продолжаться, по крайней мере, вы сможете справляться с этим, как делали до сих пор, — сдерживая раздражение в себе, затем вымещая его на вашем муже, когда приходите домой. Представьте, что мы могли бы придумать какие-нибудь способы еще лучше справляться с раздражением или сделать так, чтобы они меньше досаждали вам. Вы в этом заинтересованы?
Энн: Да, звучит неплохо.
Психотерапевт: Другая опасность, о который вы упомянули ранее, состоит в том, что они могли бы поговорить с вашей начальницей и настроить ее против вас. На ваш взгляд, давно они пытаются делать это?
Энн: С тех пор, как я работаю там.
Психотерапевт: И насколько успешно они это делают?
Энн: Не слишком.
Психотерапевт: Видите ли вы какие-либо признаки того, что теперь они достигнут большего успеха, чем до сих пор?
Энн: Полагаю, что нет.
Психотерапевт: А ваша внутренняя реакция такова, как будто ситуация на работе действительно опасна. Но когда вы останавливаетесь и обдумываете ее, вы приходите к выводу, что худшее, что они могут сделать, это постоянно раздражать вас, и даже если мы не придумаем ничего нового, вы сможете достаточно эффективно справляться с этим. Это правда?
Энн (улыбаясь): Полагаю, что да.
Психотерапевт: И если мы сможем придумать какие-нибудь способы лучше справиться с напряжением или с этими людьми, они будут причинять вам меньше вреда.
Очевидно, что один лишь этот диалог не произвел разительных перемен в Энн, но после этой сессии она сообщила о значительном уменьшении вигильности и напряжения на работе, что, очевидно, произошло из-за ее восприятия ситуации на работе как менее угрожающей. Это привело к тому, что она замечала меньше явных провокаций и таким образом чувствовала меньше гнева и фрустрации. Дополнительные вмешательства, сосредоточенные на переоценке воспринимаемых угроз, управлении напряжением, повышении притязаний и на улучшении общения в семье закончились быстрым улучшением. По сообщению ее мужа и ее собственным словам, она продолжала оставаться несколько осмотрительной и настороженной. Однако она больше не отвечала чрезмерными реакциями на незначительные провокации, была способна быть напористой, а не враждебной, больше не набрасывалась на мужа из-за раздражения на работе и намного комфортнее чувствовала себя при визитах к родственникам мужа.
В случае с Гэри, молодым рентгенологом, к тому времени, когда у него было обнаружено ПРЛ, описанные выше успешные вмешательства для управления напряжением уже существенно укрепили его чувство собственной эффективности. Но он все еще чувствовал, что бдительность была необходима во многих безопасных ситуациях, потому что сомневался в своей способности справиться с ними, если не будет постоянно настороже. Стало ясно, что он имел очень строгие стандарты компетентности в работе и в социальных взаимодействиях и рассматривал компетентность в контексте дихотомии — каждый был либо полностью компетентен, либо полностью некомпетентен. Была использована «техника континуума», чтобы помочь ему переоценить свои представления о компетентности.
Психотерапевт: Создается впечатление, что ваша напряженность и трата времени на двойную проверку своей работы обусловлены тем, что вы считаете себя некомпетентным и думаете: «Я должен быть осторожным или действительно все испорчу».
Гэри: Безусловно! Но это не просто как испортить что-то незначительное; от того, что я делаю, может зависеть чья-то жизнь.
Психотерапевт: Хм. Мы обсуждали вашу компетентность с точки зрения того, как оценивались ваши успехи в учебе и как вы работали с тех пор без особого прогресса. Я перестаю понимать, что для вас означает «компетентность». Что требуется, чтобы считать кого-то действительно компетентным? Например, если прилетит марсианин, ничего не знающий о людях, и захочет узнать, каким способом выяснить, кто действительно компетентен, что вы ему скажете?
Гэри: Это тот, кто хорошо делает свою работу, чем бы он ни занимался.
Психотерапевт: Имеет ли значение, что делает человек? Если кто-то делает хорошо что-то легкое, компетентен ли он в ваших глазах?
Гэри: Нет, чтобы действительно быть компетентным, нельзя делать что-то легкое.
Психотерапевт: Получается, что человек должен делать что-то трудное и иметь хорошие результаты, чтобы считаться компетентным.
Гэри: Да.
Психотерапевт: И это все? Вы делали что-то трудное и преуспевали в этом, но вы не чувствуете себя компетентным.
Гэри: Но я все время нахожусь в напряжении и переживаю за работу.
Психотерапевт: Вы полагаете, что действительно компетентный человек не напряжен и не волнуется?
Гэри: Да. Он уверен в себе. Он расслаблен, когда занимается делом, и не беспокоится о нем потом.
Психотерапевт: Итак, компетентный человек — это тот, кто берется за трудные задачи и хорошо выполняет их, расслаблен во время работы и не переживает за нее впоследствии. Это все или компетентность означает что-то еще?
Гэри: Ну ему не нужно быть совершенным, если он замечает свои ошибки и знает свои пределы.
Психотерапевт: Я уже записал (психотерапевт делал заметки), что действительно компетентный человек хорошо выполняет трудные задачи и получает хорошие результаты, он расслаблен, когда занимается делом, и не переживает за него впоследствии, он замечает свои ошибки и исправляет их, а также знает свои пределы. Это все, что вы имеете в виду, когда используете слово «компетентный»?
Гэри: Да, я полагаю, это все.
Психотерапевт: Из того, что вы говорили прежде, у меня сложилось впечатление, что вы рассматриваете компетентность в черно-белых тонах — ты либо компетентен, либо нет.
Гэри: Конечно. Так оно и есть.
Психотерапевт: Как можно было бы назвать людей, которые некомпетентны? «Некомпетентные» подходит?
Гэри: Да, вполне.
Психотерапевт: Что характеризует некомпетентных людей? По каким признакам вы узнали бы их?
|
