|
При оценке приведенных выше данных следует учесть, они отражают не снижение заболеваемости, а только уменьшение обращаемости больных неврозами. Обращаемость может не в полной мере отражать заболеваемость. Несомненно, что в годы войны часть больных неврозами с не резко выраженными нарушениями, особенно, когда причина заболевания была очевидна (например, гибель близкого человека, боязнь воздушных налетов), не обращалась к врачам. Несомненно, однако, и то, что эмоциональное напряжение, оказывая стимулирующее влияние на нейроэндокринную систему, тем самым может благоприятствовать предупреждению заболеваемости неврозами. В пользу этого говорит и то, что больные неврозами сравнительно хорошо переносили трудности военного времени и что под влиянием напряжения того периода их психическое состояние нередко улучшалось (В. Н. Мясищев, 1945; А. М. Свядощ, 1952; Pherson, Brown и др.). Так, по данным Pherson, в Англии в первые годы второй мировой войны среди лиц, страдавших неврозами до войны, в военных условиях 25% выздоровели, у 25% наступило обострение и у 50% не было заметных изменений.
Наследственные факторы не играют ведущей роли в возникновении неврозов. Они могут иметь лишь косвенное значение, поскольку в той или иной мере определяют основные типологические особенности нервной системы заболевшего. Иначе говоря, например, врожденная слабость нервной системы или недостаточная подвижность нервных процессов могут способствовать возникновению невроза. Отсюда понятно, что иногда (крайне редко) в семьях встречаются сходные картины неврозов, которые нельзя объяснить только общностью психотравмирующего воздействия, индуцированием или подражанием. Это в первую очередь относится к фобиям, С. Н. Давиденков описал больного, страдавшего боязнью покраснеть, вспотеть и тиком. Сестра матери этого больного страдала навязчивой боязнью пота, одна из ее дочерей — боязнью покраснеть, а сестра самого больного — боязнью разрыва сердца. Подобные случаи в начале XX столетия описывали Kraft-Ebing, Bleuler и др.
Tiennari в Финляндии, исследовав 125 пар однояйцевых близнецов, обнаружил, что неврозами болел один или оба близнеца из 21 пары. При этом болел неврозом один из близнецов в 9 и оба близнеца — в 12 случаях. Если болели неврозом оба близнеца, то в 96% случаев отмечались фобии или навязчивости. Имеются указания, что в семьях больных психастенией чаще, чем среди населения, встречается шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. По Kammerer, заболевание неврозом обоих однояйцевых близнецов наблюдается очень редко; несколько чаще, чем у остальных людей, у них бывает лишь психастения (по терминологии автора, невроз навязчивых состояний), для возникновения которой имеют большое значение преморбидные характерологические особенности личности. С этим нельзя не согласиться. Случаи истерии чаще встречаются в семьях больных истерией, чем среди населения вообще. По Kraulis, свыше 6% родственников больных истерией лежало в больницах по поводу истерии; у 15% детей таких больных отмечались истерические припадки. При оценке этих данных следует учитывать возможность подражания формам реагирования на те или иные (Неблагоприятные воздействия среды, а также возможные неблагоприятные условия формирования личности в семье больного истерией. Однако наследственные факторы, влияя на типологические особенности нервной системы, могут играть тем самым роль и в создании предрасположения к истерическим реакциям.
По Brown, невроз страха чаще наблюдается в семьях больных неврозом страха, истерия — в семьях больных истерией, психастения (обсессивный невроз по терминологии автора) — в семьях больных психастенией, чем в семьях здоровых лиц. Случаи психических заболеваний в семьях больных неврозами, по Еу и Henric, встречаются в 4, а по нашим данным — в 2 раза чаще, чем среди населения вообще.
Неврозы возникают у женщин несколько чаще, чем у мужчин, возможно, в связи с тем, что семейные и бытовые невзгоды для женщин обычно более значимы, чем для мужчин. Неврозы встречаются как у маленьких детей, так и у взрослых в любом возрасте, чаще всего от 15 до 25 лет и в инволюционном периоде.
Неврозы являются одним из распространенных заболеваний. Иногда вспышки этого заболевания могут носить массовый характер (психическая эпидемия). С неврозами приходится встречаться не только психиатрам и невропатологам, но и врачам всех других специальностей. Больные неврозами составляют 1/3 всех больных в Лондоне (Taylor). По наблюдениям Hopkins, занимающегося общей практикой в Лондоне, больные неврозами, включая лиц с так называемыми психосоматическими расстройствами, составляют 42,8% всех больных. Сходные цифры (47,6%) приводит и другой английский врач Pougher. По данным Bonda, свыше 3% населения США страдает тяжелыми неврозами. По Posamanick, около 9% жителей Балтиморы (США) болеет неврозами, психопатиями или психосоматическими расстройствами.
Согласно официальным статистическим данным, приведенным майором Appel, из числа призванных на военную службу с января 1942 г. по июнь 1945 г. в США было забраковано по поводу нервно-психических заболеваний 1 700 000 человек (12% всех освидетельствованных); из них у 31% наблюдались неврозы и у 21% — психопатии. За это же время в армии США было 1 000 000 поступлений в госпитали по поводу нервно-психических заболеваний. Из них неврозы составляли 64%, психозы — 7%, психопатии, олигофрения, неврологические и прочие заболевания — 29%. С 1 января 1942 г. но 30 июня 1945 г. 41% всех демобилизованных из армии США по медицинским показаниям страдал нервно-психическими заболеваниями, из них 70%—неврозами. Больные неврозами составляли 85% больных госпиталей отборных экспедиционных сил армии США во время первой мировой войны (Rhein и Hall) и 61 — 68 % — в нервно-психиатрических госпиталях англо-американских войск во время второй мировой войны (Арpel, Ballard и Miller, Torrie и др.).
По официальным статистическим данным, приведенным В. Л. Горовым-Шалтаном (1949), среди всех болезней нервной системы, наблюдавшихся у военнослужащих Советской Армии во время Великой Отечественной войны, число неврозов равнялось 26,6%; по нашим данным (1948, 1952) — 10% от общего числа больных, поступивших в полевой нервно-психиатрический госпиталь.
Б. Дмитриев, суммируя сведения из многих стран мира, указывает, что на 1000 населения максимальные показатели в 1956—1965 гг. для психозов—10,9—14,3, для неврозов — 52,6—60,0, т. е. больных неврозами в 4—5 раз больше, чем больных психозами.
Итак, неврозы — одно из наиболее частых нервно-психических заболеваний. Основной причиной является действие психотравмирующих раздражителей, определяющееся той информацией, которую они несут. Для возникновения болезни огромное значение имеют не только врожденные типологические свойства нервной системы и состояние ее к моменту действия психической травмы (например, астенизация над влиянием экзогенных вредностей), но и взгляды, установки личности, возникшие в процессе ее формирования, определяющие ее отношение к тем или иным событиям внешней среды; способность к критической оценке воспринимаемого, позволяющая определить стратегию поведения даже в сложной ситуации; умение преодолевать жизненные трудности, находить выход из затруднительного положения.
Глава вторая. ОБЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕВРОЗОВ
По И. П. Павлову, общим патогенетическим механизмом, лежащим в основе неврозов, является перенапряжение процесса возбуждения, торможения или их подвижности. Перенапряжение процесса возбуждения может наступить под действием сверхсильных, шоковых психических травм, торможения — если последнее подвергается очень длительному или очень сильному напряжению. Перенапряжение подвижности нервных процессов является одной из наиболее частых причин развития некрозов. Алкоголизм отца, вызывающий у ребенка борьбу противоречивых чувств — любви и ненависти к отцу, жизнь с нелюбимым человеком при подавлении чувства любви к другому, необходимость пребывания в опасной для жизни ситуации вопреки желанию и другие конфликты между долгом и желанием, влечением и ситуацией, препятствующей его удовлетворению, также, как указывалось, могут вести к сшибке нервных процессом и неврозу.
У человека перенапряжение нервных процессов ведет к нарушению силы возбудительного и тормозного процессов или их подвижности и развитию гипнотических фазовых состояний различной экстенсивности и интенсивности. При этом нарушения могут либо диффузно захватывать кору, либо быть преимущественно выражены в том или ином больном пункте, той или иной функциональной системе, которая испытала на себе психотравмирующее воздействие или была ослабленной к моменту действия патогенного раздражителя. Эти механизмы лежат в основе патогенеза ряда симптомов, наблюдаемых при неврозах. На них, а также на механизмах внушения и условной приятности болезненного симптома мы остановимся при описании клиники отдельных форм.
Работы нейрофизиологов дают основания полагать, что эмоции связаны преимущественно с деятельностью лимбической системы — так называемого висцерального мозга. К нему относятся гипоталамус, передние ядра таламуса, перегородка, свод мозга, маммилярные тела, миндалевидное ядро и образования древней коры (венечная борозда, гиппокамп, грушевая доля). Висцеральный мозг имеет важные функциональные связи с новой корой, в частности лобными, височными и теменными долями, взаимодействие с которой имеет значение в генезе как эмоций, так и неврозов.
Хотя раздражение многочисленных точек, расположенных в различных отделах мозга, вызывает пассивно-оборонительные реакции у животных, накапливается все больше данных о существенной роли переднего отдела гиппокампа и латерального ядра миндалин в генезе чувства страха. Выяснение роли отдельных образований мозга в генезе состояний страха и тревоги у больных неврозами является задачей будущего. Возможно, что некоторые формы фобий и невроза страха связаны с нарушением регуляторной деятельности лимбической системы.
Много ценного для физиологии эмоций дало изучение глубоких структур мозга человека методом вживленных электродов (Н. П. Бехтерева, Heath, G. Jacobsen, Walter и др.). Проведенные по этому методу исследования М. Смирнова (1966, 1967) в лаборатории, руководимой Н. П. Бехтеревой, показали, что различная информация, вызывающая эмоциональные реакции личности, приводит к характерным изменениям динамики постоянного потенциала в некоторых глубоких структурах мозга (таламус, субталамус, покрышка, гиппокамп, миндалина и др.). При этом наибольшие изменения возникают тогда, когда информация затрагивает личность, ее нравственные основы, самооценку. Значительные сдвиги постоянного потенциала наблюдались и при вызывании эмоционально окрашенных воспоминаний, если содержание их не утратило актуальности и значимости к моменту исследования.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что деятельность глубоких структур мозга меняется по-разному в зависимости от содержания воспринятой информации.
А. М. Вейном и Н. И. Гращенковым высказывалось предположение о том, что в патогенезе неврозов играет роль нарушение циркуляции импульсов по корково-подкорковым нейронным кругам в пределах определенных функциональных систем.
Исследование биоэлектрической активности головного мозга у больных неврозами не позволило выявить на электроэнцефалограмме каких-либо специфических особенностей.
По Stelle, электроэнцефалограмма у больных неврозами не отличается от нормы. Strauss отмечал у них лишь незначительные изменения частоты или же показателя альфа-ритма. Lewy и Kennard часто наблюдали медленные и пикообразные волны, а также пароксизмальные разряды. По Е. А. Жирмунской, при неврозах бывает как нормальная электроэнцефалограмма, так и содержащая формы биопотенциалов, которые обычно рассматриваются как патологические; изменения электроэнцефалограммы, наблюдаемые при неврозах, внешне могут иметь то же выражение, что и при органических заболеваниях мозга.
Еще Davis в 1941 г отмечал, что медленные волны могут встречаться в электроэнцефалограмме здоровых людей Е. А. Жирмунская показала, что, у больных, только что перенесших инсульт, иногда на электроэнцефалограмме может не обнаруживаться отклонений от нормы. Наряду с этим у здоровых людей (не перенесших травмы в анамнезе), чуть ли не в одной трети, а у больных неврозами в половине случаев на электроэнцефалограмме отдельные элементы патологической активности - ритмы с частотой 14—25 колебаний в секунду и с амплитудой свыше 25 мкв, острые волны, пароксизмальные разряды, медленные волны с амплитудой свыше 30 мкв. По данным В. В. Бобковой, у больных неврозами, испытывающих страх, тревогу, отмечаются изменения электрической активности, обусловленные, по ее мнению, чрезмерным усилением влияний со стороны ретикулярной формации.
Наши данные и наблюдения наших сотрудников (С. П. Мартинсон, Э. В. Батуриной и Л. С. Гуровой) свидетельствуют о том, что у больных неврозами, в том числе в остром периоде болезни, с клинически ярко выраженной симптоматикой электроэнцефалограмма покоя часто в пределах нормы, реже встречаются элементы патологической электрической активности — отдельные медленные волны, пики, пароксизмальные разряды. Наличие очаговых нарушений биопотенциалов, особенно стойких, а также обилие диффузно распространенных патологических потенциалов, не характерно для неврозов. Обращает на себя внимание изменчивость электроэнцефалограммы больных неврозами не только при исследовании в разные дни, но иногда даже во время одного сеанса. Эти изменения, вероятно, стоят в связи с фиксацией внимания больного на процедуре обследования и возникающим чувством тревоги. Надо сказать, что нередко здоровые люди путем волевого усилия могут в той или иной мере повлиять на электроэнцефалограмму. В еще большей степени это относится к больным истерией. Концентрация внимания на нарушенной функции может привести у них к резким изменениям электрической активности мозга.
М. Н. Бобровская установила, что оптическая хронаксия у больных неврозами незначительно повышена (доходит до 300 σ при норме 100 σ), реобаза мало отличается от реобазы у здоровых лиц. Для неврозов характерно резкое колебание величины хронаксии в различные дни и в течение первого дня экспериментов. Н. Ф. Баскина с помощью кожно-гальванической и плетизмо-графической методик обнаружила при неврозах главным образом сосудистую ареактивность, снижение и истощаемость ритмических колебаний кожных потенциалов.
Мозг является системой, обладающей высокой степенью надежности функционирования. Важным фактором, определяющим эту сторону его деятельности, является помехоустойчивость — способность функционирования, несмотря на наличие помех.
Для исследования помехоустойчивости психических процессов нами была предложена методика, основанная на определении влияния сверхсильного звукового раздражителя (помехи) на работоспособность. Как показали проведенные исследования, под влиянием помех резко падает работоспособность у больных неврозами— неврастенией, истерией и психастенией, а также у лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга, органическим психосиндромом (травматическая энцефалопатия и др.), астеническими состояниями соматогенного генеза. В отличие от этого работоспособность у большинства больных шизофренией с апатико-абулическим синдромом не изменялась. Больные эти почти не реагировали на помеху (феномен помехоустойчивости). Последнее, видимо, стоит в связи с ослаблением у них преднастроечных реакций (А. М. Свядощ, Л. С. Гурова, 1967).
Нервные и гуморальные механизмы регуляции теснейшим образом взаимосвязаны. Каждый условнорефлекторный и безусловнорефлекторный акт сопровождается соответствующими гуморальными изменениями.
Классические работы Cannon по физиологии эмоций показали, что при эмоциональных состояниях (страх, гнев и др.) происходит увеличение количества адреналина в крови, который в свою очередь вызывает ряд соматических изменений в организме. Увеличение количества адреналина наступает при эмоциях, вызванных действием как условнорефлекторных, так и безусловнорефлекторных раздражителей. Selye указывает на выделение при эмоциях тиреотрофина. Wittkower установил, что при аффектах, в том числе вызванных гипнотическим внушением (т. е. условнорефлекторным путем. - А. С.), увеличивается количество йода в крови, что объясняется автором поступлением его из щитовидной железы. А. А. Даниловым было показано, что при аффектах наступает усиление инкреторной деятельности гипофиза (вероятно, отсюда иногда возникает сахарный и несахарный диабет).
На увеличение количества адренокортикотропного гормона гипофиза при аффектах указывают также данные Selye. Возможно, что и гипофиз оказывает влияние на деятельность центральной нервной системы, поддерживая и укрепляя торможение, и что инкреция бромсодержащего гормона имеет особенно большое значение для развития запредельного торможения (А. А. Данилов). К этому вопросу мы вернемся при рассмотрении шоковых неврозов.
Graham (Канада) показал, что в ситуациях, требующих от организма известного напряжения, в частности при психических травмах, происходит не только увеличение адреналина в крови, но и усиление выделения задней долей гипофиза антидиуретического гормона, его передней долей — адренокортикотропного, тиреотропного гормонов и гормона роста и поджелудочной железой — инсулина, который в свою очередь может вести к активации коры надпочечников, так как инсулин и адреналин находятся в антагонистических отношениях. Гуморальные факторы играют существенную, хотя и недостаточно изученную роль в патогенезе неврозов.
Несомненно, что в патогенезе неврозов имеет значение и изменение биохимических процессов в организме. Однако попытки установить эти изменения не дали пока убедительных результатов. Обзор большого количества работ, посвященных биохимическим изменениям при неврозах, показывает, что у больных неврозами нормальное содержание кислорода и углекислоты в крови, а также рН артериальной и венозной крови. Функция печени, по данным большинства авторов, не нарушается— количество билирубина в крови, моче и кале, а также реакция Таката — Ара в норме; имеются отдельные сообщения о нарушении синтеза гиппуровой кислоты у больных неврозами, однако рядом авторов это не подтверждается. Состав мочи, число эритроцитов, РОЭ, лейкоцитарная формула и время свертываемости крови остаются в пределах нормальных показателей.
Углеводный обмен: количество сахара в крови в норме или слегка выше нормы. В состоянии аффекта оно увеличивается.
Концентрация протеинов в плазме крови и отношение альбуминов к глобулинам не нарушено. Количество глютаминовой кислоты и полипептидов в крови в норме.
Жировой обмен (уровень холестерина в крови): норма. Иногда он бывает повышен при anorexia nervosa. He наблюдается отклонений в общем количестве липидов и фосфолипидов в крови. По данным Kitay и Altschule, в ряде случаев отмечается кетонурия, которую не удается сопоставить с какими-либо клиническими проявлениями.
Минеральный обмен: количество натрия в крови, моче, слюне и поте — норма. Инъекция адренокортикотропного гормона вызывает такие же изменения содержания натрия, как и у здоровых людей. Количество калия в крови и выделение его с мочой — норма. Общее количество кальция в крови и диффундирующий кальций, по данным большинства исследователей,— норма. Содержание хлоридов в сыворотке крови и эритроцитах в норме; концентрация фосфатов в крови, по данным 5 сообщений, в норме, по данным 1 сообщения,— несколько увеличена в крови больных неврозами.
Система энзимов мало изучена.
Содержание витаминов группы В и С в крови и моче в норме или слегка снижено. Уровень витамина Е в крови часто понижен, как у всех больных, страдающих хроническими заболеваниями.
По Е. М. Креслинг, у больных неврозами отмечаются выраженные изменения водного обмена в форме извращенного типа реакции на пробу Фольгардта и ослабленное действие на диурез питуитрина Р и кофеина или барбамила при питуитриновои пробе.
По Kaning и Ziolko, в крови у больных неврозами происходят либо чрезмерно большие, либо чрезмерно малые суточные колебания щелочной фосфатазы, общего холестерина и холестеринэстеров, общего белка, гамма-глобулина и липидов. По данным Kreindler, у больных неврастенией отмечаются иногда изменения основного обмена и кальциемии.
Н. И. Погибко при исследовании 18 больных истерическим ступором и псевдодеменцией с пуэрилизмом нашел, что активность фермента аденозинтрифосфатазы в эритроцитах была повышена у 13 больных и в среднем равнялась 20%- При исчезновении у этих больных психотического состояния активность фермента нормализовалась.
По В. Т. Бахуру, средняя величина экскреции 17-ке-тостероидов в целом у больных неврозами не отличается существенно от таковой у здоровых лиц. Оно может быть как нормальной, так и измененной в сторону увеличения или уменьшения.
В. Н. Мясищевым и А. И. Шапиро у большинства больных неврозами наличие аутоиммунных тел в крови не обнаружено (реакция Кумбса отрицательная). У тех больных, у которых они были обнаружены, оказались признаки перенесенной в прошлом травмы черепа, арахноидита, энцефалита и т. п. Иммунобиологическая реактивность (титр комплемента, титр нормальных антител) у больных неврозами, в том числе при истерических параличах и истерических психозах, не снижен по сравнению с нормой (Н. В. Васильев, А. И. Шапиро).
Исследования, проведенные в нашей клинике Г.А. Макеевым, показали, что у большинства больных неврозами врожденный иммунитет (титр нормальных антител и комплемента, фагоцитарная активность лейкоцитов, бактерицидные свойства крови) существенно не меняется или эти изменения носят временный характер.
Вместе с тем встречаются случаи, свидетельствующие о недостаточной координации центральных систем, регулирующих иммунные процессы в организме.
Константность внутренней среды организма (гомеостаз, по Cannon),на роль которой для нормальной функции организма указывал еще Claude Bernard, при неврозах может оказаться нарушенной. Это в свою очередь может отражаться на деятельности нервной системы и играть роль в патогенезе неврозов, остающуюся пока еще недостаточно выясненной.
За последние годы достигнуты большие успехи в области как генетики, так и изучения биохимических основ памяти — факторов, влияющих на процессы синтеза РНК в головном мозге, консолидацию, а также стирание следов воспринятого. Можно надеяться, что дальнейшие исследования в этом направлении позволят понять и механизм формирования вызванных психическими травмами стойких и глубоких следов памяти и найти пути их стирания.
Широким признанием во многих западноевропейских странах и особенно в США пользуется инфантильно-сексуальная теория неврозов венского психопатолога Freud. Согласно этой теории, в раннем детском возрасте— обычно в первые 3 года жизни и никогда не позже 5-го года — у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер, например, половое влечение девочки к отцу, мальчика к матери (эдиповский комплекс), аутоэротические влечения (мастурбация, нарциссизм и др.), гомосексуальные влечения и т. п. В процессе воспитания ребенок, по мнению Freud, узнает о запретности всех этих влечений, и они подавляются. Даже сама мысль об их существовании становится недопустимой, неприемлемой из-за несовместимости ее с высшими понятиями о приличии. Она не допускается до сознания, вытесняется в бессознательное и подвергается амнезии. Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании, Freud обозначил термином цензура, а сам процесс подавления этих влечений — вытеснением. Переживания, которые оказались вытесненными в бессознательное, получили название комплексов. Если последующие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мнению Freud, может возникнуть заболевание неврозом.
В норме энергия вытесняемого сексуального влечения по Freud переводится (сублимируется) в допускаемые цензурой виды деятельности, например занятие благотворительностью, искусством, наукой, религией. Если же этот процесс оказывается нарушенным, то аффективно заряженные комплексы могут оторваться от первоначально породивших их переживаний и присоединиться к каким-либо, до того нейтральным, представлениям или психическим актам, находя в них свое символическое выражение. Комплексные представления, связанные с мужским половым органом, могут обнаружиться в сознании в виде страха перед змеей, ставшей символом представления об этом органе; вытесненный аутоэротический комплекс и связанная с ним повышенная любовь к себе могут привести при попадании в военную обстановку к возникновению военного невроза с чувством страха за свою жизнь, скрытые гомосексуальные комплексы к тяжелому хроническому алкоголизму.
В результате может возникнуть явление навязчивости, какой-либо истерический симптом или патологическое влечение. Случаи, когда вытесненный комплекс присоединяется к симптому соматическому, обозначаются Freud термином конверсия (конверсионная истерия). Причина болезни, по Freud, таким образом таится в комплексных переживаниях, возникших в раннем детском возрасте. Она долго может оставаться скрытой, например чувство отвращения, возникшее в связи с половым влечением к отцу, может не обнаруживаться долгие годы. Во время неудачного замужества подавляемое чувство отвращения к мужу может усилить влечение к отцу и привести к появлению истерической рвоты, символически отражающей отвращение.
Исходи из этой теории, Freud предложил свой метод лечения неврозов — психоанализ, основанный на восстановлении в памяти — вскрытии — сексуальных переживаний детского возраста (инфантильно-сексуальных комплексов), якобы являющихся причиной неврозов. Для выявления этих комплексов высказывания больного (свободные ассоциации, воспоминания, сновидения) подвергаются специальному истолкованию при помощи особого кода сексуальной символики, разработанного Freud.
В целом созданная Freud теория неврозов является ошибочной. Ее основное исходное положение — признание инфантильных сексуальных комплексов в качестве универсальной причины болезни — является недоказанным и основанным на произвольном, порой фантастическом, толковании фактов. Положительной стороной в работах Freud, как указывалось нами на Всесоюзном совещании по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии в Москве (1963), являлось то, что они привлекли внимание науки к вопросу о влиянии влечений на психические процессы, а также проблеме бессознательного; показали некоторые конкретные проявления бессознательного, например влияние ею на описки, оговорки, отдельные невротические симптомы; указали на роль конфликтов между долгом и желанием в возникновении неврозов; отметили явления сублимации сексуальной энергии, вытеснения переживаний (лежащие, например, в основе истерических амнезий), выдвинули принцип аналитической терапии, т. е. лечения путем выявления неосознаваемых больным переживаний. Отрицая инфантильно-сексуальную теорию неврозов, мы тем самым отвергаем и созданный Freud метод лечения—психоанализ, основанный на выявлении мифических подсознательных сексуальных комплексов.
Большинство врачей-психоаналитиков считают психоанализ эффективным методом лечения. Так, Еу, Bernard и Brisset во французском руководстве по психиатрии приводят данные Night о том, что при лечении больных неврозами этим методом не менее 6 месяцев выздоровление или значительное улучшение наблюдается в 63,2% случаев, в том числе у 46% (подсчет наш. - А. С) больных неврозом навязчивых состояний. Однако, ряд авторов отрицают его эффективность. То, что в некоторых случаях в результате лечения этим методом устраняется болезненный симптом, еще совсем не доказывает его инфантильно-сексуальный генез. По всей вероятности, это объясняется длительно и систематически проводимым сопутствующим психоанализу внушением или убеждением. Когда болезненный симптом поддается устранению убеждением, это еще не говорит о правильности того, в чем убеждали больного. Об этом свидетельствуют случаи исцеления больных шаманами и знахарями.
Несомненно, что у человека могут иметься неосознаваемые комплексные переживания. С физиологической точки зрения, их можно рассматривать как очаги патологического инертного возбуждения, более или менее изолированные от остальной коры вследствие отрицательной индукции вокруг очага или индукционных влияний со стороны других участков коры (комплексы). Они могут оказывать влияние на психические процессы, приводя, например, к амнезии некоторых событий, опискам, оговоркам, замедлению времени ответной реакции при словесном эксперименте и т. п., а также могут обнаруживаться в сновидениях, галлюцинаторных, бредовых и навязчивых переживаниях. Существование таких комплексов не дает оснований для утверждения их инфантильно-сексуального генеза и построения приведенной выше теории, как это делал Freud.
Созданный Freud психоанализ не ведет к выявлению и ликвидации реально существующих комплексов. Это достигается, как будет сказано ниже, путем каузальной психотерапии, которая в отличие от психоанализа стремится выявить действительно имевшиеся в жизни больного психотравмирующие переживания, ставшие неосознанными и приведшие к возникновению заболевания. Для этого она использует метод обычно применяемого в клинике детального расспроса больного о его жизни и переживаниях, иногда о его сновидениях, изучает его ассоциативную деятельность. Психоанализ же, приписывает больному переживания, которых у него не было, и не приводит к выявлению истинной причины болезни.
Один из ближайших учеников Freud — венский психиатр Adler, отрицая роль полового влечения в этиологии неврозов, полагал, что в основе их лежит конфликт между стремлением к могуществу и чувством собственной неполноценности (конфликт влечений Я по Freud).
Ребенку, по Adler, свойственно, с одной стороны, стремление к власти, с другой — чувство своей неполноценности, которое он пытается изжить разными способами— то прямым протестом, грубостью, упрямством, то послушанием, прилежанием — и таким образом завоевать признание окружающих. Характерно при этом и стремление к сверхкомпенсации — заикающийся Демосфен становится великим оратором, парализованный— великим полководцем, нуждающийся в самоутверждении мужского достоинства — Дон Жуаном, стремящимся ко все новым и новым победам над женщинами.
Невроз, по мнению Adler, не болезнь, а лишь определенный способ изжития чувства собственной неполноценности и завоевания положения в обществе.
Итак, хотя в результате проведенных исследований удалось вскрыть многие стороны патогенеза неврозов, внутриклеточные биохимические, молекулярные изменения, лежащие в основе болезни, остались до сих пор нераскрытыми. Это задача будущего.
Глава третья. КЛИНИКА НЕВРОЗОВ
НЕВРАСТЕНИЯ. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Неврастения (нервная слабость) в качестве самостоятельной нозологической формы была выделена в 1880 г. американским врачом Beard, усматривавшим основную причину заболевания в длительном эмоциональном напряжении, приводившем к истощению нервной системы.
В настоящее время одни авторы расширяют границы неврастении, включая в нее неврастенические симптомокомплексы, вызванные травмами, инфекциями и интоксикациями, другие сужают ее, относя к ней лишь формы, вызванные психогенными или соматогенными истощающими влияниями.
|
