Спотниц Хайман "Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники"

То, что предоставляется пациенту, может на самом деле никогда не быть спонтанным аффектом, а всегда предоставляться сознательно, и тогда это более менее может возникать как потребность. Иногда огромное количество, но никогда не из его собственного бессознательного. Это я должен рассматривать как формулу. Другими словами, кто-то должен всегда узнавать контртрансфер кого-то и подниматься над ним, только лишь тогда кто-то освободит самого себя. Давать кому-то слишком мало, потому что кто-то любит его слишком сильно является несправедливостью по отношению к пациенту, а также технической ошибкой [II, р. 50].

Предоставлять слишком мало ненависти пациенту, которому требуется научиться испытывать и переносить её комфортно, также является несправедливым. Давать ему слишком мало любого рода чувства, потому что аналитик имеет его слишком много, является технической ошибкой. Пациент имеет право на такое количество чувств, какое необходимо для того, чтобы разрешить его сопротивление к зрелому функционированию.

ОБЛАСТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ

Формулировки по контртрансферу, которые следуют далее, применяются к реакциям на трансферные отношения и поведение пациента.

Другие типы бессознательных реакций фигурируют в общей сумме ответов врача в аналитической ситуации. Он может развивать трансферы к пациенту, и они часто уравниваются с контртрансфером. Личные потребности, как телесные так и психологические, возбуждают чувства. Так слишком большая нерешительность по поводу того, как поступить в критический момент свойственна неопытности или недостаточной теоретической осведомлённости. Реакциям на личные потребности и профессиональную небезопасность, которые могут приводить к нарушениям полномочий или оплошностям, уделяют большее внимание в тренинге и супервизии, чем в литературе; однако некоторые теоретики включают их в свои формулировки по контртрансферу. Эти три типа чувств-ответов не вызывают возражений per se; они не препятствуют аналитическому функционированию, если врач может выдерживать их спокойно. Желательно, чтобы он вёл себя не защищаясь с шизофреническим индивидом и воспринимал весь спектр личных чувств. Им не дают возрасти до контр-сопротивления, пока терапевт неспособен объяснить их, понять их и сознательно контролировать их выражение, Когда контртрансфер свободно применяется к этим трем типам чувств-ответов, всё же трудно четко определить достойное место, которые чувства-ответы на трансфер пациента занимают в теории техники.

Изначальное рассмотрение контртрансфера как нежелательного феномена создало общее негативное отношение к самому концептуальному инструменту. Однако ценное суждение – правильное или ошибочное в непосредственных обстоятельствах – исходит из основной концепции, где контртрансферные реакции на трансферы пациента, которые препятствуют лечению, чётко идентифицируются как таковые. С этой целью термины "контртрансфер" и "контртрансферное сопротивление" используются как эквиваленты "трансфера" и "трансферного сопротивления".

Определение и отличия только лишь дают возможность кому-либо достичь упорядоченного взгляда на взаимоотношения как они движутся вперед или назад, или "топчутся на месте", на взаимозависимом пути трансфера-контртрансфера. Это слишком упрощенно, но всё же верно, в смысле что анализ и использование контртрансферного феномена настолько же необходимы, как и анализ трансфера, для того чтобы произвести значительное изменение у шизофренического пациента.

Контртрансферные чувства не препятствуют прогрессу до тех пор, пока они рассматриваются только лишь с единственной целью – для интервенций. После того как трансфер развернётся и пациент станет способным вербализовать фрустрационную агрессию непосредственно, настаёт время, когда чувства, которые он индуцирует, сообщаются ему - в терминах работы с сопротивлением - однако решимость на такой шаг основывается на оценке всей ситуации.

Врач, который может вынести влияние чувств, переносимых пациентом, и ясно идентифицировать свои собственные чувства-ответы, имеет в своем распоряжении то, что Donald Winnicott (1947) назвал "поистине объективным контртрансфером...любовь и ненависть аналитика в реакции на актуальную личность и поведение пациента, основанные на объективном наблюдении"[116]. Эти реально индуцированные эмоции будут отличаться от реакций, относящихся к недостаточно проанализированным регулирующим паттернам у терапевта. По-видимому, последние стоит классифицировать как субъективный контртрансфер.

По аналогии с оптическими полями можно провести ясное отличие между этими двумя типами реакций. Человек с нормальным цветовым зрением, закрыв свои глаза после взгляда на красный свет, получает зеленый светообраз. А у человека с анормальным зрением, образ может быть серого или какого-либо другого цвета, в зависимости от природы и степени нарушения. Подобно зеленому и серому светообразам, оба, как объективный, так и субъективный контртрансфер возбуждаются трансферными чувствами и отношениями пациента, Один из них является предсказуемым ответом эмоционально зрелого наблюдателя; другой же является атипичным, определенным образом измененным уникальными тенденциями терапевта.

Субъективный контртрансферный феномен обычно коренится в искажениях, созданных процессами памяти. Чувства, которые аналитик развивал к личностям, которые были эмоционально значимы для него в ранней жизни, оживляются символическим повторением пациентом своей собственной детской ситуации. Посредством самоанализа относительно легко аннулировать вторжения "посторонних" чувств, созданных психоневротическим пациентом. После того, как их воздействие обнаружится и станет понятным, аналитик будет способен непосредственно утилизировать чувства, индуцированные в нем, просто через резонанс с аффективностью пациента.

"Анализирование за пределами" субъективного элемента является более сложным в лечении шизофренического пациента, потому что он индуцирует чувства, которые, кажется совершенно неотносящимися к нему. Как я уже указывал, в состоянии нарциссического трансфера, часто кажется, что он находится вне контакта. В ответ на его скрытые эмоции, терапевт испытывает чувства, которые кажутся чуждыми их взаимоотношениям, и он склонен относить такие реакции к неразрешенным проблемам в нем самом. Из личного опыта я узнал что очень желательно, когда кто-то начинает работать с патологически нарциссическими лицами, чтобы он сам находился в анализе. В процессе обнаружения и анализирования эмоционального феномена, заложенного в собственном жизненном опыте кого-либо, он обычно открывает, что некоторые из чувств, испытываемых с пациентом, могут не иметь другого источника, чем его личность и трансферное поведение.

Любые наклонности сообщать эти субъективные реакции импульсивно пациенту, вербально или же в поведении, должны быть признаны и ими необходимо овладеть посредством анализа или продолжающегося самоанализа на протяжении всего лечения. Как указывала Margaret Little (I936), "Очень важно уметь ясно различать чьи-либо субъективные и объективные чувства"[76].

Вкрапливание субъективного элемента чаще рассматривается как контртрансферное сопротивление. Понимание того, что привносится во взаимоотношения оказывается затуманенным, когда идиосинкразические чувства, которые развиваются в собственных межперсональных взаимоотношениях терапевта, возбуждаются трансферными реакциями пациента и воспринимаются как чувства, индуцированные через эмпатию с ним. Однако реально индуцированные чувства также могут препятствовать аналитической активности. Терапевт, который боится, что будет охвачен чувствами пациента, может "баррикадировать" себя, сознательно или бессознательно, используя эмоциональную нейтральность как защиту от испытывания их. Эмоционально отвечающий врач, с другой стороны, может препятствовать полному развитию трансфера из-за отсутствия способности выдерживать индуцированные чувства молчаливо до тех пор, пока их выражение не будет полезным пациенту. Кратко говоря, резистивный потенциал контртрансфера заключается в его объективных, также как и субъективных компонентах.

Тем не менее, непосредственное использование объективного контртрансфера является диагностической помощью, впечатляющим источником информации и основным поставщиком терапевтического рычага. Ценность аналитического материала, который он обеспечивает, в настоящее время широко признаётся, и формулирование более специфических применений для того, чтобы удовлетворить терапевтические потребности, является обычным делом.

ОСНОВНЫЕ ВОВЛЕЧЕНИЯ ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРТРАНСФЕРА

Чувства реалистично индуцированные в терапевте как трансферном объекте, сообщенные избирательно и целенаправленным образом, вносят основной вклад в разрешение сопротивления удовлетворением созревающих потребностей пациента. В принципе, как я уже упоминал, удовлетворение созревающих потребностей не является функцией аналитика. Прежде всего он заинтересован в том, чтобы идентифицировать их и помочь пациенту придумать социально одобряемые методы их удовлетворения. Тем не менее, когда паттерны преэдипова сопротивления поддерживаются созревающими потребностями, удовлетворение которых посредством жизненного опыта является небезопасным, терапевт может удовлетворить их вербально для того, чтобы разрешить сопротивление. Специфический опыт удовлетворения потребностей, который может помочь пациенту отказаться от сопротивления, обеспечивается эмоциональной коммуникацией. Утверждения, нагруженные индуцированными чувствами, склонны создавать такой опыт.

Объективный контртрансфер, также, вносит важный вклад в реконструкцию эмоционально значимых превербальных событий, которые пациент не может вспомнить. Индуцированные чувства изучаются и исследуются вместе с пациентом для того, чтобы помочь ему взять обратно и артикулировать его собственные впечатления о его раннем жизненном опыте и исправить ложные впечатления. Конструкции основываются на комбинации анализа трансферных реакций пациента и чувств, которые они индуцируют у аналитика. В некоторых случаях объективный контртрансфер вносит основной вклад в отграничение эготиэированных объектных впечатлений от собственных пре-эго чувств пациента.

В работе с пациентом, имеющим большие трудности в восприятии и вербализации своих собственных чувств и являющимся гиперсенситивным к чувствам других, понимание собственных чувств кого-то и их влияния на пациента является крайне важным. Аналитик, который готов и способен испытывать индуцированные чувства глубоко и открыто найдет необходимым оставаться бдительным к источнику и природе всех своих эмоциональных реакций в непосредственной ситуации. Адекватный синтез роли трансферного объекта с ролью собирателя и эффективного выразителя понятого, вызывает большее интроспективное изучение собственных психологических процессов и поведенческих тенденций.

Обычным предписанием является анализировать контртрансфер, когда он действует как сопротивление. Такая политика, по моему мнению, неадекватна, но, тем не менее, подтверждена обширным клиническим опытом. В своей супервизорской практике я рекомендую, чтобы все контртрансферные реакции анализировались на протяжении всего лечения. В противном случае, реакции, относящиеся к неразрешенным личностным конфликтам и непосредственным личностным потребностям, легко загрязняют резервуар эмоциональных реакций, который служит терапевтической цели.

Широко распространено соглашение что действующим средством, в терминах трансферных чувств к пациенту, является продолжающийся анализ. Субъективные контртрансферные реакции, которые вызывают технические ошибки, часто выявляются в самоанализе; если этого не происходит, они легко раскрываются в супервизорских сессиях или же часто, кроме этого, в неформальных обсуждениях случая с коллегой. Однако, ловушками, в объективных реакциях на трансферную ситуацию при шизофрении, являются относительно неисследованные области.

Элементарным камнем преткновения в использовании объективного контртрансфера является отношение, часто встречающееся у неопытного аналитика, что он не имеет "права" испытывать чувства к пациенту. Когда чувства рассматриваются как табу, то ли потому что терапевт был обучен подавлять их или делает это как предмет предпочтения, коммуникация блокируется. Неподходящие интервенции часто связаны с попытками вычеркнуть из сознания интенсивные и конфликтующие аффекты, пробужденные шизофреническим пациентом. Нежелание врача испытывать эти чувства служит для того, чтобы подчеркнуть уже сильную оппозицию пациента воспринимать и вербализовать все свои собственные аффекты.

И все же, важно признать, что свобода является абсолютной только когда рассматривается в отношении испытывания индуцированных чувств. Основой является селективность в сообщении их. Многих технических ошибок можно избежать, если придерживаться основного принципа, заключающегося в том что, хотя индуцированные чувства всегда являются сырым материалом для анализа, интервенции никогда не диктуются, исключительно или первично, испытываемыми эмоциями. О них не сообщают до тех пор, пока они не будут служить специфической терапевтической цели - разрешению непосредственного сопротивления пациента.

Если понимание аналитиком сопротивления, с которым он работает, находится в гармонии с его собственными контртрансферными реакциями, они могут быть сообщены в соответствии с планом, который он сформулировал для работы с этим сопротивлением. Однако, если существует определенное несоответствие между его рассуждениями и индуцированными чувствами, он не совершает интервенции. Он не функционирует каким-либо образом против своих собственных чувств. Он может понимать, что то или иное ответное чувство поможет пациенту отказаться от резистивного паттерна, однако это чувство должно быть полезным в данный момент. Воздействие индуцированных чувств на пациента, которые прямо пропорциональны их подлинности, обеспечивает терапевтический рычаг.

Чувства непонимания (confusion) чего-либо, о чем пациент сообщает снова и снова, может указывать на некоторые неразрешенные проблемы у терапевта. Если же такая связь не может быть установлена посредством самоанализа, то возможно, что пациент индуцирует спутанность. Когда одна из его попыток пойти на контакт отражается вопросом о терапевте, пациент может указать что он не чувствует понимания. В конце концов, может проясниться что у него был родитель, которого он не мог понять, и который не понимал его. Эмоциональное состояние, которое сначала кажется, что относится к слепому пятну у терапевта, может принести огромную пользу в реконструкции отношений пациента со значимым объектом в его детстве.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Контртрансферные реакции, вызванные идентификацией аналитика пациентом с объектами, испытываемыми как отдельные от него самого, обсуждались достаточно широко. Меньшее внимание было уделено реакциям на перенос чувств и отношений пациента, испытываемых в процессе эго-формирования. Они включают в себя как пре-эго чувства, так и отношения, которые пациент, вероятно, испытывал от своих объектов, на протяжении первых двух лет жизни. Аналитик, в дополнение к бессознательной идентификации с объектами - комплементарными идентификациями, связанными с контртрансферными реакциями на функционирование пациента на эдиповом уровне - также идентифицируется с эго пациента. Heinrich Racker (1957) описывает последние как "конкордантные идентификации, -те психологические содержания, которые пробуждаются в аналитике под действием эмпатии, достигнутой с пациентом"[87].

Понятие о комплементарных и конкордантных идентификациях является полезным в расчете на конфликтующие и часто запутанные эмоции, возбуждаемые пациентом в состоянии нарциссического трансфера. Временами, его ранние впечатления себя, в другое время объектные впечатления, которые переместились в его эго-поле во время раннего детства, испытываются терапевтом; впечатления обоих типов могут быть индуцированы одновременно. Нарциссический трансфер также возбуждает эмоции, которые не рассматриваются в терминах подобных прецедентов. Пациент выражает потребность в чувствах, которых он бессознательно хотел, но недостаточно испытывал как маленький ребенок; терапевт начинает осознавать сильные желания "воспитывать" пациента. Объективный контртрансфер является, в некотором смысле, многократно индуцированным опытом.

ДОМИНАНТНЫЕ РЕАКЦИИ НА КАЖДОЙ СТАДИИ

Как только нарциссический трансфер начнет разворачиваться, когда пациент почувствует тревогу или будет говорить без аффекта, аналитик может испытать умеренную тревожность или же он может оказаться странно равнодушным. Когда пациент испытывает смертоносные чувства к аналитику и отрицает их, говоря что он хочет убить самого себя, аналитик может чувствовать (себя-прим.перев.) подобно убивающему пациенту – и начинает поглощаться некоторыми личными проблемами. Пациент, который испытывал очень много эмоциональной депривации в ранней жизни, часто индуцирует чувства равнодушия или безучастности. Пациент с сильными инцестуозными чувствами может возбудить сексуальные чувства у аналитика. Он может чувствовать симпатию, сострадание или безнадежность, когда пациент испытывает безнадежность. Если пациент жалуется или плачет, врач может чувствовать раздражительность или презрение, или же, с другой стороны, может начать осознавать замешательство или дискомфорт. В целом, он хочет быть полезным и отвечать пациенту добротой. Начальное отношение приятности и сдержанности может действовать как защита от тревоги.

Как только тревога станет управляемой, побуждения быть добрым и внимательным временами будут затоплены раздражением. Психическое страдание пациента может индуцировать ощущение удовольствия и даже приподнятого настроения. Повторяющаяся вербализация его самоатакуюших отношений вызывает чувства отвращения. Когда он взрывается яростью, аналитик может испытать ужас, крайнее возмущение и, возможно, потребность защитить себя. Он может начать интересоваться своим физическим и психическим благополучием. Он может почувствовать что пациент "ужасно отвратителен". Часто терапевт чувствует беспокойство; в середине сессии он может начать осознавать необходимость закончить её тотчас, найти какие-нибудь причины отпустить пациента раньше. Когда последний даёт свободу выражению суицидальных желаний, аналитик может развивать желание много говорить. Интервенции, которые могут быть рационализированы как необходимая подстраховка для пациента, могут служить цели самоперестраховки.

Когда нарциссический трансфер достигнет своего пика, терапевт может колебаться между состояниями самоозабоченности и тревоги. Он может отвечать на аутоэротические чувства и иллюзии пациента со значительной тревогой и, временами, начать осознавать желания "транквилизировать" или успокоить его по-дружески. Чувства беспомощности и безнадежности могут заваливать аналитика, часто он начинает чувствовать все большую и большую отдаленность от пациента и временами становится более озабоченным своим состоянием. Когда терапевт наблюдает сжатые кулаки и телесные напряжения, которые часто сопутствуют суицидальным желаниям и смертоносной ярости, которой он подвергается, он может испытать более или менее реалистичное чувство опасности. Ограничится ли пациент вербализацией чувств ненависти к родственникам и товарищам, или лучше будет предупредить их о том, что им угрожает? А когда такие чувства направляются на терапевта, у него может сложиться впечатление, что безопасность его самого и членов его семьи находится под угрозой.

Однако любые опасения, что пациент может действовать деструктивно, под влиянием своих эмоций, рассеиваются в дальнейшем лечении, когда он лежит на кушетке в расслабленной позе и способен утверждать что в сущности, положение дел не меняется, что бы он не чувствовал. Аналитик тогда испытывает сильнее ощущение безопасности и контроля. Он чувствует все больше и больше непринужденности с пациентом, все больше и больше интересуется тем, как помочь ему понять что их взаимоотношения продолжаются. Растущее желание пациента в информации о своём функционировании согласуется с живым интересом аналитика в её предоставлении. Он начинает осознавать восхищение и искреннюю любовь к пациенту, а временами сильное желание быть ему "матерью" или "отцом", а возможно обоими.

КОНТРТРАНСФЕРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

КЛЮЧИ

Контртрансферное сопротивление выдает свое присутствие многочисленными путями. Поскольку большинство основных ключей было уже описано, я ограничу себя здесь замечаниями о том что слышал достаточно часто при лечении амбулаторных шизофренических пациентов. Существуют черные и белые, а также "серые" признаки; последним требовалось интенсивное изучение, прежде чем смогли определить их надежность. Список, который приведен ниже, был отобран из моего собственного репертуара, а также из обсуждений с коллегами и студентами-аналитиками.

1. "Забывание" о назначенной встрече с одним пациентом и назначение того же времени другому.

2. Незапоминание имени пациента.

3. Назначение встречи таким образом, что пациент остаётся неуверенным, когда ему приходить – например, без четверти девять или же в четверть десятого.(Лучше, по моему опыту, попросить пациента повторить время специально.)

4. Завершение сессии раньше времени или позже.

5. Наличие трудностей в сохранении спокойствия.

6. Неожиданное обнаружение себя думающим о пациенте между сессиями и таким образом, что это мешает работе с другими пациентами.

7. Принуждение чьих-либо мыслей следовать в определенном направлении.

8. Нетерпение установить контакт с пациентом.

9. Выражение чувств когда нет необходимости это делать. (Обычно это не бывает полезным, но временами имеет терапевтический эффект).

10. Нежелание сообщать эмоцию. (Будет ли это препятствовать прогрессу пациента может быть определено только дополнительным анализом).

11. Подкрепление усилий пациента "не расстраивать" аналитика прекращением коммуникации или изменением темы.

12. Ответ на враждебность контр-враждебностью.

13. Желание казаться более осведомленным чем пациент.

14. Раздражение из-за неясных коммуникаций пациента или неудач в обеспечении аналитическим материалом.

15. Ригидное цепляние за одну технику. (В таком паттерне обычно фигурирует враждебность или страх).

16. Состояния тревоги перед или после, также как и во время сессии, которые не кажутся каким-либо образом связанными с пациентом. (В таком состоянии, например, кто-то может открыть дверь чтобы пригласить его и непосредственно заметить что он полон ярости.)

17. Принятие за действительность мыслей пациента о том что он неизлечим (вместо анализирования и исследования их вместе с ним).

18. Присоединение к пациенту в недисциплинированной разрядке реакций.

19. Различные чувства тревоги или беспокойства, которые препятствуют аналитической активности.

20. Смутное понимание или непонимание определенной информации, которую пациент сообщает снова и снова.

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ

ПОТРЕБНОСТЬ НЕ ЧУВСТВОВАТЬ НЕНАВИСТЬ

В моём опыте главным источником контртрансферного сопротивления в отношениях с шизофреническим пациентом является потребность терапевта защищать себя от ярости и тревоги, индуцированной враждебными импульсами пациента. Подавление или отрицание индуцированных чувств исключает возможность использовать их как терапевтический рычаг, а также делает практически невозможным понять эмоциональную историю пациента.

Полная свобода вербализации ненависти и ярости исключается, если врачу трудно задавать вопросы о реальных или фантазийных действиях насилия иди помогать пациенту обсуждать их. Большинство студентов-аналитиков испытывает сильное отвращение в курсе таких исследований, особенно когда у них имеется огромная потребность отрицать их собственные смертоносные чувства.

ПОТРЕБНОСТЬ НРАВИТЬСЯ

Bullard констатировал, "По-моему, одним из серьёзных отступлений от эффективной терапии является потребность некоторых терапевтов нравиться, чувствовать что их ценят и что их усилия тепло принимаются"[I4], Потребность нравиться дает начало мощному контртрансферному сопротивлению при лечении шизофрении.

Когда выходит большое количество трансферной ненависти, аналитик чувствует себя несчастным потому что пациент оказывается таким враждебным. Полная неосведомленность пациента об огромных усилиях, затраченных на то чтобы помочь ему, также причиняет боль и обижает аналитика, у которого имеется сильная потребность нравиться. Недостаток оценки обижает. Вместо нескольких глотков молока человеческой доброты, которые могут предвкушаться, пациент отвечает яростью. Врач может, в конце концов, начать отказываться работать с неблагодарным человеком. Когда он говорит, "Я больше не приду", он может быть уверенным что пациент действительно подразумевает это.

Пациент может сказать," Вы не понимаете меня. Вы не помогаете мне. Я ничего не достиг." Терапевт, которого ранят такие обвинения, склонен пропадать в нарциссических поглощенностях и сомнениях - жертвой контртрансферного сопротивления. Тому кто не попал под давление быть оцененным, не составляет труда сказать пациенту," Допустим, для целей лечения, что вы правы. Почему я ничего не достиг?"

ПОТРЕБНОСТЬ БЫТЬ ПРАВЫМ

Еще одним мощным источником контрсопротивления является потребность быть правым. Под её давлением терапевт начинает осознавать сильное желание всегда давать научно правильные и полные интерпретации, вместо того, чтобы отвечать на непосредственную потребность пациента в коммуникации, которая должна иметь специфический эффект созревания.

Начинающий аналитик часто боится сказать "неправильную вещь" пациенту. Одна студентка была убеждена в том, что она поступает подобным образом, когда пациент жаловался что она разговаривает подобно его "ужасной" матери.Её нежелание спросить его как, он думает, она должна разговаривать, было разрешено когда она признала что впечатления пациента, о том что она сказала, было более значимо чем корректность её коммуникаций. После этого она почувствовала большее спокойствие когда разговаривала с ним и была способна делать это более спонтанно.

Сходная проблема пробуждается тогда, когда существует сильная потребность демонстрировать компетенцию пациенту и заслужить его уважение. Терапевт, у которого эта потребность сильна, находит унизительным работать с пациентом, который атакует его повторно и на всех уровнях. Поскольку является антитерапевтичным проявлять разногласия, критика может быть воспринята и просто исследована совместно с пациентом. Следовательно, здесь не место выстраивать чьё-либо самоуважение.

ДРУГИЕ ПОТРЕБНОСТИ

Другая проблема была поднята студентом-аналитиком в его супервизорских сессиях, сконцентрированных вокруг его желания быть "хорошим" по отношению к пациенту и отвечать на его страстное желание в любви. В ранних взаимоотношениях часто испытывается потребность быть "лучше" чем оригинальный объект, успокаивать, умиротворять и утешать. Кроме этого, студент сообщил мне что он чувствовал себя подобно психопату, когда ограничивался только работой с сопротивлением. Он мог чувствовать, что он ничего не делает для того чтобы заслужить свой гонорар; и его чувство вины усиливалось, когда пациент спрашивал, " Что вы делаете для того чтобы получать ваши деньги ?" Подобно подающему надежды акушеру, принимающему нормальные роды, студент-аналитик, работающий с шизофреническим пациентом в состоянии развернутого нарциссического трансфера, обычно чувствует что ему, практически, нечего делать и хочет вмешиваться более активно* чем того требует ситуация.

Молодой терапевт, консультировавшийся у меня по поводу девятнадцатилетнего шизофренического пациента, описывал трудности при работе с его инфантильными запросами в любви. У пациента было впечатление что терапевт не говорит потому что у него нет интереса к пациенту. Юноша упрекал терапевта в невнимательности и сообщал что он не может ни о чем говорить потому что находится " в скорлупе". Терапевт признал что он чувствовал большую робость в работе с "вы невнимательны" сопротивлением. Он недостаточно отследил то, что происходило во взаимоотношениях.

В супервизорской сессии он стал осознавать что его робость, в ответ на обвинения пациента, была связана со страхом "разбить его вдребезги", как он это выразил. Требования пациента убедиться что терапевт любит его возбудили мощное формирование реакции, связанное с собственным паттерном терапевта, регулирующем доминирующее поведение отца.

Осознание этой тенденции помогло терапевту овладеть своей боязнью вступать в эмоциональную коммуникацию. В конце концов пациент также развил сильные позитивные трансферные чувства к нему.

Когда аналитик ощущает неприятные чувства пациента и сохраняет свою способность понимать и коммуницировать, пациент испытывает взаимоотношения, которых у него не было в прошлом. Понимание того что аналитик может переживать эти чувства и, тем не менее, вести (себя) соответственно, бессознательно стимулирует желания у шизофренического пациента доказать аналитику и себе что он может выносить эти чувства и все же вести (себя) соответствующим образом. Отказ переживать чувства пациента и отыгрывание вовнутрь (acting on) их определенным образом чтобы заставить пациента оставить лечение, является общими формами контртрансферного сопротивления, при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями.

Студентка - аналитик, описывающая что пациент чувствовал безнадежность и несчастность, добавила что она тоже чувствовала несчастность. Она понимала что ощущала его чувства и противилась этому. На вопрос почему она не хочет чувствовать их она ответила, "Когда я чувствую таким же образом как и он, я перестаю видеть то что происходит между нами. Я не хочу быть понятой. Я просто хочу дать ему пинка из офиса".

После того как она стала понимать что пациент индуцировал в ней чувства, которые он испытывал от своей матери, и что их воссоздание в отношениях было лечебным механизмом, она восприняла "повторное переживание" (reexperiencing) как реквизит успешного лечения.

Неопытные аналитики часто описывают что они приходят в ярость с шизофреническим пациентом из-за того что в сессиях он не функционирует так как они от него хотят. Они могут не понимать что это их обязанность точно определить то что предохраняет его от кооперирования и адресовать эти препятствия самим себе.

В общем и целом шизофренический пациент возбуждает много эмоций по поводу того, что кто-то либо недостаточно делает, либо вообще ничего не может сделать для него. Бывают периоды когда терапевт чувствует что лечение ничего не достигло и что он не может больше за него ручаться. Восприятие действительности этих чувств и развитие способности выдерживать их спокойно, ни отыгрывая их , ни вербализуя их пациенту, исключая работу с лечебным сопротивлением, часто являются трудными принципами для овладения.

Это те проблемы, на которых я фокусировался с терапевтами, начинающими работать с шизофреническими пациентами. Такая работа требует особого рода супервизии и тренинга. Контртрансферное сопротивление анализируется и начинающему помогают разрешить его в супервизорской сессии [107].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАБЛЮДЕНИЕ

НЕВЕРБАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС КОММУНИКАЦИИ

Обычно допускается что первые коммуникации исходят от пациента к аналитику. В лечении крайне нарциссического индивида полезно действовать основываясь на предположении о том, что двойной путь невербальной коммуникации осуществляется с первого контакта, вне зависимости от того осознает ли это та или другая сторона.

Поскольку источник непосредственно испытываемого чувства часто неясен и достаточно долгое время не может быть установлен, желательно оставаться бдительным к двум возможностям. Первая из них та, что у пациента может быть индуцированное чувство. Во время сессии, когда терапевт стал осознавать сильное чувства раздражения, которое он не мог объяснить, он спросил пациентку не находит ли она его особенно раздраженным в этот день. Она ответила, Как вы догадались? Вы должно быть умеете читать мысли. просто думала по дороге в офис о том, что мой муж был ужасно раздражен этим утром". Возможно, также, что то, что кажется трансферной реакцией пациента, может оказаться контрреакцией на невербализованные чувства терапевта, В то время, когда терапевт, например, испытывает личную неудачу, пациент может приписывать чувство самому себе и - возможно, первое время - начнет горевать о чьей-либо смерти, кто был очень значимым для него.

Характерные проблемы могут возникнуть если пациент эготизирует свои восприятия чувств аналитика как защиту от своих собственных чувств. Такие эмоциональные идентификации могут привести к временному улучшению, однако они сделают более трудным для пациента развитие полного осознания своих собственных истинных чувств и действовавние в их терминах. Он неспособен стать полностью интегрированной личностью, и продолжает чувствовать собственное отчуждение.

Проблем подобного рода можно избежать когда аналитик помогает пациенту провести различие между его собственными чувствами и объектными чувствами, которые он эготизировал в ранней жизни. Техники присоединения к сопротивлению (иллюстрированные в главе 10) облегчают возбуждение, вначале, эготизированных объектных чувств. После того как эти чувства станут де-эготизированными, пациенту помогают артикулировать собственные чувства.

СВОБОДНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ

Большая сила эго требуется для того чтобы работать спокойно и незащищено, пока выдерживается смертоносные чувства шизофренического пациента и происходит их утилизация для его благополучия. если чувства отрицаются, невозможно достичь понимания того, как они пробуждаются во взаимоотношениях и как пациент защищает себя от них, если, с другой стороны, осознание индуцированных чувств приведет врача к состоянию парализующей тревоги, пациенту откажут в относительно безопасной атмосфере, которая ему требуется для эмоционального созревания.

То, что первично требуется, является сочетанием эмоциональной отзывчивости с высоким уровнем самовладения. Под эмоциональной отзывчивостью я подразумеваю открытость к трансферным чувствам пациента и индуцированным чувствам без того чтобы оказаться охваченным ими и говорить в терминах их.