|
ДИСТИЛЛЯЦИЯ СТАНДАРТНЫХ ПРОЦЕДУР
Стандартными процедурами для работы с сопротивлением, как сформулировано Grenson`ом [61], являются конфронтация, кларификация, интерпретация и проработка. Дистилляция этих процедур необходима для того, чтобы дать возможность шизофреническому индивиду продолжать работать продуктивно и безопасно над его фундаментальной проблемой. Дополнительным измерением лечебного плана, менее необходимым в анализе психоневротического пациента, является количественное управление сопротивлением.
Инструкция говорить пробуждает противоположные тенденции у пациента. Импульсы роста мобилизуются и помогают ему согласиться с инструкцией. Однако это также мобилизует разрушительные импульсы, которые объединяются чтобы создать контрсилу против коммуникации. Чрезмерно регрессивные тенденции и психотические проявления могут наблюдаться у тяжелых нарциссических индивидов, если контрсиле позволяют становиться слишком мощной. Ее бесчисленные проявления признаются как сопротивление; вмешиваясь для того чтобы управлять им, врач фактически работает с контрсилой. Он делает это на протяжении всего лечения, осторожно контролируя давление для прогресса.
Среди различных мер, используемых для этой цели, терапевт отражает попытки пациента пойти на контакт и вмешивается чтобы предоставить ему удобный случай вербализовать сдерживаемые эмоции, если он сам не требует контакта на протяжении всей сессии. Ему помогают вербализовать враждебность непосредственно когда появляются лечебно-деструктивные (разрушающие лечение-прим.перев.) паттерны сопротивления. Они сигнализируют о потребности снизить уровень фрустрации.
Чтобы воспрепятствовать возрастанию сопротивления подобного рода, терапевт немедленно исследует любые новые симптомы или обострение старых, таких как нарциссические иллюзии, на которые пациент жалуется в течение сессии – не для того чтобы получить информацию, а для того чтобы снять давление с его эго. Пациент не обескураживается каким-либо образом от раскрытия психотического материала, но к его значению не привлекают его внимания и не объясняют ему. Вообще не затрачивается никаких усилий для того чтобы помочь ему понять его.
Как я уже указывал, свободные ассоциации, вызываемые недирективно, лучше чем специально обусловленные. Опыт показывает что сопротивление удерживается на минимальном уровне, когда серьёзно нарушенную личность инструктируют просто говорить и позволяют это делать на любую, желаемую им тему. Минимальное давление, оказываемое тогда для прогрессивной коммуникации лучше, чем для "говорения обо всём". Он также изначально учится чувствовать, говорить, но не действовать.
ФОКУСИРОВАНИЕ НА ВЕРБАЛИЗАЦИИ
Первичная опора на интерпретативные процедуры является отличительной характеристикой классического метода. "Идеальная аналитическая техника состоит в том чтобы аналитик не делал ничего другого, кроме интерпретирования", заметил Fenichel [23,р.87]. Menninger рассматривает другие типы интервенций как неподходящие до тех пор, пока они не станут служить как "предшественники собственно интерпретации" [79]. Интерпретации являются "решающими и основными инструментами", и цель аналитика, согласно Grenson`y ,заключается в том чтобы "обеспечить инсайт" [61].
Терапевтическая ценность инсайта для психоневротического пациента объясняется по-разному. Процитируем одно из них: Когда он действует нерешительно в задаче связывания своих импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний со словами, идеи, выраженные аналитиком, помогают пациенту установить взаимосвязи. После того как специфические констелляции памяти, которые препятствуют его функционированию тем или иным образом, проникают в сознание и вербализуются, он становится способным выражать свои непосредственные импульсы, чувства и мысли свободно и комфортно.
Однако инсайта через слова, самого по себе, недостаточно для того чтобы пробудить воспоминания-образы, которые мешают функционированию шизофренического пациента, потому что взаимодействия между примитивной самостью и ранними объектами, в которых нарциссическая зашита была паттернизирована, представляли собой главным образом побуждения и первичные чувства (prefeelings). Ему можно будет помочь пережить эти взаимодействия символически. Изучение развития нарциссического трансфера и контртрансфера помогает терапевту реконструировать объектные отношения довербального периода.
Самоаналитические тенденции пациента часто усиливаются когда он достигает инсайта в своём дефективном функционировании. Кроме того, он может различными способами расточать время, защищая себя от поражающих ударов ненужных интерпретаций. Ранее в лечении, интенсивные или экстенсивные объяснения бессознательных механизмов снабжали его новым оружием для самоатак и часто воспринимались как невыносимое давление для прогресса.
Сопротивление анализируется – молчаливо и ненавязчиво – но вместо того чтобы пытаться способствовать признанию, восприятию или убеждению, терапевт воздействует для того, чтобы облегчить вербализацию как связывающего, интегративного процесса. Пациенту помогают открыть для себя генетические прецеденты его резистивного поведения, объяснить его в терминах аналитических взаимоотношений и проговорить вслух его собственное понимание.
Когда он учится превращать составляющие внутренней речи в разговорные слова, инсайт возникает как побочный продукт связей, установленных между побуждениями, чувствами и словами. Принцип работы получить вербальную коммуникацию, сократив цель: сделать бессознательное сознательным.
Стандартный подход, в определённом смысле, меняется.
НЕГАТИВНЫЙ ТРАНСФЕР
Политика перевода инсайта в резистивное поведение и помощь в контролировании его, также как и лечение, проводится путём поощрения развития вначале позитивных чувств к трансферному объекту. Фрейд, после того как инструктировал пациента свободно ассоциировать, очевидно обращал внимание на какой-либо тип сопротивления, который возникал, свободно демонстрируя и интерпретируя его. В этой связи представляет интерес его наблюдение о том что" враждебные чувства появляются как правило позднее чем нежные и вслед за ними" [37,27th lecture] .Это обычно происходит когда аналитик и пациент работают вместе для того чтобы понять и устранить другие типы сопротивления и более или менее игнорируют негативный трансфер.
Действительно, оппозиционный подход преследует шизофренического пациента. В дополнение к поощрению психотических реакций, развитие трансфера на строго позитивной основе пролонгирует и усложняет задачу анализирования и проработки нуклеарной проблемы. Состояние негативного нарциссического трансфера является основой для пробуждения шизофренической реакции с достаточной интенсивностью для того чтобы понять и обратить её. Чем разрушать или откладывать появление негативного трансфера, лучшей стратегией является та, которая обеспечит его быстрое развитие не подвергая пациента чрезмерному давлению отреагировать агрессивные импульсы, которые он неспособен вербализовать,
Объяснения обычных функциональных сопротивлений является нежелательным на ранних стадиях лечения из-за того что они вызывают чувство нереальности у пациента; чем больше он стремится понять, тем более запутаннее и эмоционально отдалённее он становится. Кроме того, большинство нетрансферных сопротивлений исчезает после того как негативный трансфер был эффективно проработан. Следовательно, их указывают и объясняют только тогда, когда нужно сделать такие паттерны временно недействующими.
Поэтому интервенции в начальной фазе лечения строго ограничиваются, первично руководствуясь при этом потребностью управлять уровнем фрустрации (Глава 4). Если он увеличивает лечебно-деструктивные сопротивления, терапевт воздействует в той мере, которая необходима для того чтобы аннулировать их непосредственное воздействие. Хронические и относительно стойкие защиты временами могут кратко исследоваться, однако другие препятствия к коммуникации требуют лишь небольших комментариев. Они молчаливо анализируются чтобы точно определить каким образом фрустрационная агрессия препятствует функционированию эго и суперэго. (Она может также препятствовать функционированию ид, но очевидность такого замечания все еще сомнительна.) Между тем, для того чтобы обеспечить вербализацию негативных чувств, аналитик ограничивает свои интервенции чтобы проработать трансферные сопротивления, которые мобилизуются стрессами взаимоотношений.
КОНТРОЛЬ РЕГРЕССИИ
Принимая во внимание тенденцию шизофренического пациента психически или физически убегать от фрустрирующего объекта, его способность произвольно занимать себя психологически в ретроградном процессе, с терапевтическими целями, предполагает быть ограниченной. Даже когда он вверяет себя этому с твёрдым ощущением самоконтроля, движение назад в памяти может вызывать усиление тяжёлой защитной регрессии и заводить его в последнее прибежище психоза. Для того чтобы противодействовать его склонности использовать ретроградный процесс для устранения осознания и недопущения чувств, защитная регрессия заботливо контролируется (как показано в Главе 10).
Так называемые шизофренические ассоциации обескураживаются начальной инструкцией говорить на любую тему, также как и практикой ответов на контактное функционирование пациента. Терапевт общается очень коротко чтобы отразить паттерн каждой вербальной попытки пациента получить ответ; другими словами, он предоставляет минимальное количество вербальной пищи на основе собственных запросов пациента. Обсуждение его непосредственных жалоб, включая постановку вопросов, которые могут быть заданы на реальной основе, также противодействует регрессивным тенденциям, слишком тяжёлым для того чтобы прорабатывать их в течение сессии. Интервенции являются неинформативными, предназначенными просто для того, чтобы облегчить вербальное высвобождение возросшего фрустрационного напряжения пациента.
До тех пор, пока он не поймёт его источник и не сможет как спокойно вербализовать враждебность, так и контролировать её выражение безопасным образом, ретроградное давление, которое угрожает всей личности, является нежелательным. В нужное время оказывают мягкое давление для исследования прошлого в отношении какой-либо проблемы. Короткий и селективный осмотр старых горизонтов помогает пациенту вспомнить прошлое без потери своей точки опоры в настоящем.
КОНЦЕПЦИЯ ПРИОРИТЕТОВ
Исходя из обычной практики работы с любыми возникающими сопротивлениями, терапевт признаёт важность упорного направления себя на силы, которые удерживают пациента от вербализации фрустрационного напряжения. Фрагментирующим личность паттернам (Глава 6), любым способам поведения в аналитической ситуации, которые зашли достаточно далеко чтобы разрушить лечение, а также внешним сопротивлениям равноугрожающей природы оказывается главный приоритет. В начальной фазе лечения терапевт направляет себя главным образом на уменьшение их потенциально повреждающих эффектов.
Другие препятствия, как я уже указывал, не принимают во внимание до тех пор, пока они не станут трансферными сопротивлениями. Эти паттерны тогда прорабатываются в определённой последовательности для того чтобы облегчить продвижение лечения вперёд. В том порядке, в котором на них отвечают, они представленs статус-кво сопротивлением, сопротивлением аналитическому прогрессу, сопротивлением к совместной работе и сопротивлением к завершению.
Различные принципы работы с этими пятью категориями сопротивления обсуждаются далее в этой главе.
ПОДХОД К СНОВИДЕНИЯМ
Нa ранней стадии взаимоотношений сновидения исследуются первично как источник информации по проблемам, которые пациент не описывает сознательно. Их лучше рассматривать как часть общего сообщения сессии, чем как материал для независимого изучения.
Шизофренический индивид склонен затоплять аналитика сновидениями когда стремится угодить ему, и скрывать их когда стремится игнорировать его. Эти склонности обескураживаются если аналитик не проявляет особого интереса к сновидениям и не работает активно для того чтобы обеспечить ассоциации к ним. Любая вещь, о которой пациент говорит во время сессии, рассматривается как ассоциация к сновидению. Время от времени о нём задают несколько вопросов с целью прояснения, но обычно всё то, что описывается включают в сумму бессознательных проблем, обнаруживаемых в сессии. Этот подход, который находится в одном ряду с подходом поздних сообщений по сновидениям Фрейда [47], минимизирует опасность, которой может быть подвержен пациент позицией терапевта обеспечить тот или иной вид материала.
Формальная интерпретация сновидений начинается позднее в лечении, когда эго и объект станут ясно различаться.
ПОЗИТИВНЫЕ И НЕГАТИВНЫЕ ЖЕЛАНИЯ
Клиническая формулировка, которую я нахожу полезной в регулировании интенсивности сопротивления, отражает признание того что оно является продуктом бессознательной попытки пациента получить большее удовольствие чем он имеет на данный момент от вербального самовыражения.
Поскольку он следует инструкции говорить, он находится под влиянием определенных внутренних потребностей. Некоторые из них вызывают образы-воспоминания ситуаций в которых его ранние объекты выполняли определённую активность в ответ на эти потребности. Если пациент испытывал такой ответ как удовлетворяющий, память обеспечивает вербальное выражение с меньшим усилием, чем если ответ испытывался как болезненный. Он, таким образом, спонтанно вовлекается в словесные выражения, которые пробуждают воспоминания опыта, в котором потребность, актуальная на данный момент, была удовлетворена с достижением удовольствия. Он, также, бессознательно стремится индуцировать терапевта ответить подобным же образом. С другой стороны, пациент бессознательно защищает себя от разговора, когда находится под воздействием потребностей которые вызывают воспоминания болезненного опыта. Психические механизмы действуют для того чтобы отразить возвращение этого опыта и предохранить трансферный объект от того чтобы он отвечал на эти потребности подобным болезненным образом.
В "Проекте Научной Психологии" Фрейд ссылается на эти механизмы, остатки опыта удовольствия и опыта боли, как на "первично желаемую аттракцию" и "первичную защиту" [45]. Он указывает: "Желаемое состояние продуцирует то, что составляет позитивную аттракцию к объекту желания, или скорее к его образу-воспоминанию; опыт неудовольствия приводит к отвращению, нежеланию сохранять враждебно каттектированный образ-воспоминание". Для того чтобы провести различие между этими мотивирующими силами, я использую термин "позитивное желание" вместо "желаемая аттракция" и обозначаю болезненный образ-воспоминание, против которого действует защита, как "негативное желание".
Пациент не оказывает сопротивления реализации позитивного желания до тех пор, пока оно не достигнет того уровня, который он не способен контролировать. Создаётся угроза его безопасности, когда оно реализуется более быстро или более медленно, чем он привык. В любом случае, вместо того чтобы говорить "прогрессивно", он склонен повторяться. При таких обстоятельствах позитивное желание приобретает качество негативного желания.
Другой тип сопротивления развивается с прецедентной акцентуацией негативного желания. Пациент борется с пробуждением импульсов которые могут актуализировать его.
В некотором смысле, количества и тип мобилизованного сопротивления зависит от любого подходящего желания, являющегося позитивным или негативным. Относительно небольшое сопротивление пробуждается когда пациент располагает каким-либо удобным случаем для осуществления позитивных желаний. Терапевт поощряет это ожидание когда он признаёт преходящие потребности пациента придвинуть объект ближе или держать его на дистанции. Оптимальная дистанция различна на разных стадиях взаимоотношений. Когда она достигается, пациент часто описывает непосредственную потребность и говорит как она была удовлетворена значимыми объектами в прошлом.
Негативные желания шизофренического пациента в начальной фазе лечения связаны первично о его сильной оппозицией к повторному переживанию ситуаций в которых он научился интернализовывать или маскировать свою враждебность для того чтобы предохранить внешний объект. Страх потери контроля в высвобождении ненавистных импульсов является мощным сдерживающим средством от их вербализации. Он может выдавать их присутствие сохраняя молчание с крепко сжатыми кулаками.
Понятие о позитивном и негативном желаниях обеспечивает полезным концептуальным инструментом в работе со специальными формами сопротивления, наблюдаемого у шизофренического пациента в то время, когда максимальное пробуждение этих паттернов может подвергнуть опасности лечение. На лечебно-деструктивные сопротивления невозможно эффективно воздействовать до тех пор, пока трансферная ситуация не достигнет своей наивысшей точки, однако их интенсивность может быть модулирована, если терапевт способен признать природу желаний, которые мобилизуются в сессиях. Посредством своих коммуникаций он может увеличить интенсивность позитивного желания или уменьшить интенсивность негативного, каждое из которых должно служить цели помочь пациенту вербализовать его. И обратно, негативные желания могут быть подчёркнуты, а позитивные уменьшены посредством подходящих и своевременных интервенций.
Cдержанное отношение в начальной фазе лечения облегчает управление сопротивлением, которое может быть мобилизовано из-за воздействия негативных желаний. С одной стороны, пациент оказывается достаточно фрустрированным для того чтобы высветить своё сопротивление вербализации враждебности. С другой стороны, для того чтобы не мобилизовывать слишком много враждебности в любой данный момент, аналитик символически удовлетворяет некоторые позитивные желания, задавая несколько объект-ориентированных вопросов.
ЛЕЧЕБНО-ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПATТЕPHЫ
Типы сопротивления которые требуют приоритетного внимания включают аффективные нарушения , бредовые идеи и подобные отражения фрагментации. Эти паттерны не комментируют до тех пор, пока они не препятствуют эффективной и прогрессивной вербальной коммуникации во время сессий. В то время как относительно стабильные паттерны просто молча изучаются, аналитик говорит для того чтобы снизить уровень фрустрации и помочь пациенту вербализовать его фрустрационное напряжение, когда наблюдается внезапное усиление таких паттернов.
Выражение неприятных реакций на аналитический сеттинг или на атрибуты терапевта является ключами к потенциально опасным способам функционирования, которые могут подвергнуть опасности лечение. Пациент может жаловаться, например, что кушетка колючая, что ему не нравится цвет стен офиса, или что голос терапевта раздражает его и затем прекратить разговаривать. Короткий выход такого впечатления часто указывает что такое сопротивление мобилизовано. Когда пациент остаётся полностью самопогруженным, аналитик может спросить впечатление о своем собственном присутствии, таким образом привлекая к себе внимание как к фактору ситуации.
После того как пациент будет говорить в течение длительного промежутка времени в независимой манере, он может описать бредовую идею; он может сказать что его мозг "парализован" или что он "разваливается на части". Выражение интереса в отношении содержания иллюзии, ощущения или упоминаемого чувства нежелательно потому что это может стимулировать ещё более интенсивное сопротивление. При таком положении дел, вопросы об аналитике также помогут пациенту функционировать более кооперативно. Аналитик, поскольку он отражает пациента, становится похожим на необычайно самоцентрированное человеческое существо!
Если пациент сообщает что он думает остановить лечение и в его утверждениях проявляется отсутствие заинтересованности, он может без повторного предупреждения отсутствовать несколько сессий. С другой стороны, короткий вопрос о неадекватности аналитика часто помогает ему вербализовать своё неудовлетворение. Аналитик может спросить что он сделал или чего не смог сделать что заставило пациента думать или чувствовать то, что он думает или чувствует сейчас. Тем не менее, угроза ухода остается. Невозможно разрешить паттерн избегания до тех пор, пака он не станет максимальным трансферным сопротивлением.
Любое молчание, работающее как сопротивление, зависит от уровня тревоги в данный момент. Когда пациент спокоен и расслаблен в период молчания, особенно в начальной стадии взаимоотношений, нет смысла прерывать его. Его продолжающееся молчание можно будет поощрять, если он этого желает. Однако затянувшееся молчание нежелательно для серьезно нарушенной личности, которая испытывает напряжение, страдание, или находится в состоянии конфликта. Важно выяснить почему он не говорит и, если он хочет говорить, помочь ему в этом. То, что он говорит не имеет непосредственного значения; коммуникации на любую тему предпочтительнее молчания. Разговор может быть облегчен постановкой вопросов, или же аналитик какое-то время может говорить сам, предпочтительно о безличных материях. Это часто стимулирует пациента последовать примеру; кроме того, его сопротивление разговору временно уменьшается, когда он видит что аналитик не настаивает на этом. С противодействием вербальной коммуникации продолжают работать контролируя проявление рвения.
На серьёзные нарушения лечебного контракта немедленно обращают внимание пациента. Так как его приучают к мысли звонить терапевту, если он не приходит на запланированную сессию или задерживается более чем на 15 минут, то такое уведомление доказывает усилие кооперироваться; если же эта мысль не воспринимается, ошибка исследуется. Если пациент имеет привычку опаздывать, вопросы, задаваемые ему, желательно освободить от любого намёка что он не хочет приходить или что его собственное функционирование находится ниже номинала. Не сделал ли терапевт недостаточно ясным время сессии? Задержался ли пациент из-за транспорта? Предназначаемый вопрос предохраняет его эго от давления посредством фокусирования на объекте.
Индивид, который не приходит вовремя, может иметь определённые трудности с уходом из офиса в конце сессии. На сильное и постоянное сопротивление такого рода можно будет ответить предоставлением ему возможности подняться с кушетки на столько минут до запланированного окончания, насколько он привык задерживать своё время. Стратегия помогать ему говорить, пока он не поднялся в течение такого короткого интервала, также может быть важной в терминах выхода его из регрессивного состояния и возвращения его к реальности.
Во время ухода пациент может пытаться удовлетворить желание физического контакта. Он может, например, захотеть чтобы терапевт помог ему одеть пальто или проводил его до двери. Поскольку такой опыт пробуждает ожидание более интимного удовлетворения, пациент может тогда стать более эксплозивным в выражении своих эмоций или его трудности в вербализации враждебности могут усилиться. До тех пор, пока им владеют желания зависимости, следует избегать любого рода физического контакта.
Только что описанные подходы используются, в некотором смысле, как крайние меры для того чтобы защитить пациента и сохранить взаимоотношения. Ему позволяют сохранять резистивный паттерн, однако удерживают от интенсификации и отреагирования его. Аналитик обращает внимание на поведение без объяснения почему он это делает. Оно просто описывается и его причастность к лечению упоминается для того чтобы облегчить вербальную коммуникацию. После того как он сможет достаточно долго наблюдать пациента чтобы понять что приводит паттерн в действие, врач при необходимости может добавить эти предварительные меры.
ДРУГИЕ КАТЕГОРИИ
СТАТУС-КВО ПАТТЕРНЫ
Когда шизофренический пациент станет приспосабливаться к аналитической ситуации, со временем он начнет проявлять отношение что он полностью доволен прогрессом, которого он достиг, с тех пор как начал лечение, и что его главный интерес заключается в поддержании его настоящего состояния. Статус-кво или инерция-сопротивление, которое попадает во внимание когда лечебно-деструктивные паттерны не действуют, может становиться важным фактором после первых шести месяцев лечения. Пациент скрывает свои "плохие" чувства и мысли, представляет свою потребность в улучшающем изменении как минимальную и вынашивает идею о существовании "хорошего" пациента. Когда такие отношения станут трансферными реакциями ему, например, можно сообщить мысль о том что он находится в тупике, потому что аналитик попал в тупик. Пациент может быть приглашен, посредством вопросов, рассмотреть желание аналитика о том, что “дрейфовать” далее в этом направлении бессмысленно. Непосредственное эмоциональное состояние пациента определяет выбор других процедур.
СОПРОТИВЛЕНИЕ АНАЛИТИЧЕСКОМУ ПРОГРЕССУ
От лечебной ситуации, фокус постепенно перемещается к потенциально нежелательным аффектам нового опыта. Нежелание узнать как продвигаться вперед выражается по-разному. Пациент может пытаться избежать разговора о своих мыслях и чувствах, спрашивая правила и указания. Неопределенно долгое время, в середине лечения, шизофренические индивиды кажутся несклонными двигаться вперед, говорить что они реально думают и чувствуют без взвешивания последствий. Движение вперед, вербально, на неизвестную территорию, воспринимается ими как действительно рискованное предприятие.
Искушение работать с этими так называемыми сопротивлениями аналитическому прогрессу. в начале лечения является достаточно сильным, особенно у начинающего аналитика. Чтобы достичь видимых результатов как можно быстрее, он склонен направлять себя непосредственно к факторам, которые препятствуют продвижению вперёд, и откладывать работу с негативными чувствами.
Как я полагаю, подобная ориентация является нежелательной с шизофреническим пациентом. Очень впечатлённый выгодой отношений, он испытывает огромное нежелание вербализовать враждебность к благодетелю. Усилие быть полезным, обеспечивая интерпретациями такие сопротивления на ранних стадиях лечения, поощряет развитие позитивного трансфера, таким образом усиливая тенденцию пациента бутилировать своё фрустрационное напряжение. Кроме того, если он чувствует что его "толкают" вперёд, активируется лечебно-деструктивное сопротивление.
Следовательно, сопротивления аналитическому прогрессу соответствуют третьему приоритету. Их прорабатывают тогда, когда они вызывают значительный уровень эмоционального затруднения с трансферным объектом. Например, если пациент выражает мнение о том, что аналитик не хочет поднимать более никаких проблем, или противостоит исследованию новой активности или мыслей, аналитик спрашивает почему он (аналитик) противостоит прогрессу.
СОПРОТИВЛЕНИЕ СОВМЕСТНОЙ РАБОТЕ
К тому времени, когда паттерны препятствующие совместному функционированию станут преобладать в отношениях, первые три категории сопротивления могут быть каким-либо образом разрешены. Пациент продвигается с нормальным рангом отклонений в выполнении положений лечебного контракта. Он приучается свободно говорить и ангажируется в негативном катарсисе без чрезмерного усилия. Перерастая свои тенденции убегать от настоящих реальностей в бесконтрольное прошлое, можно быть уверенным в том что он может возвращаться обратно в памяти без потери ориентации. Он может также, произвольно контролировать выражение враждебности без повреждения себя. В общем, он демонстрирует что способен целенаправленно участвовать в разрешении своих проблем.
Временами, тем не менее, он проявляет старые нарциссические отношения. Он может казаться неосознающим важности вербализации всех своих чувств, отказываться давать информацию или казаться нерасположенным слушать аналитика. Вместо обсуждения того что он испытывает в их взаимодействиях, пациент может концентрироваться исключительно на себе. Он может выражать отношение что разговор – это все что требуется от него. Аналитик должен получать наслаждение от его кооперации, однако зачем давать ему такое удовольствие? Зачем помогать ему делать его работу? На такие отношения можно будет ответить вопросами или интерпретациями.
Когда пациент действительно сотрудничает, он просит сообщений которые должны помочь ему вербализовать спонтанно и открыто непосредственные препятствия к этому. Спонтанные заявления разумно сотрудничающего пациента обычно включают пять тем в сессии: текущая активность; прошлые события; сексуальная жизнь; сновидения и фантазии; и то, что происходит в лечебных взаимоотношениях. Он имеет определенное осознание того, что врач является реальной личностью, а также того, что он пытается сообщить.
СОПРОТИВЛЕНИЕ ОКОНЧАНИЮ
Шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли о том, что подошло время завершения отношений. Эта категория сопротивления также наблюдается и ранее в лечении, перед временными перерывами в отношениях. Поэтому его предварительно уведомляют заранее до намеченного отпуска терапевта и других запланированных отсутствиях в офисе, и повторно предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы. Окончание предполагается, поскольку оно должно произойти, к тому же проработка его сопротивления к нему является длительным процессом.
Часто в течение периода завершения, старые проблемы, которые казалось могли быть полностью разрешены в лечении намного раньше, появляются снова. В дополнение к возвращению начальных трудностей, пациент указывает на различные новые, которые не были сообщены до этого. Он может жаловаться на то, что несмотря на долгие годы работы с аналитиком, ему совсем не помогли – даже если раньше он говорил иначе.
Для того чтобы проверить постоянство поведенческих изменений и толерантность пациента к более тяжелым стрессам привлекается эмоциональная коммуникация. Когда чувства, индуцированные в терапевте поведением пациента, возвращаются к нему, эмоциональный удар конфронтации служит ещё и для того чтобы пробудить, старые паттерны или продемонстрировать что пациент теперь иммунизирован к ситуациям, которые когда-то оказывали токсический эффект на него [107] .
ШАГИ В РАЗРЕШЕНИИ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Узнавание включает идентификацию типа сопротивления, которое ненадолго появляется. Категоризация паттерна является аспектом молчаливого изучения терапевта почему и как сопротивленческое поведение пришло в действие в непосредственной ситуации. Он начинает исследовать его значение в терминах жизненной истории пациента. Врач, на основе своего анализа, решает будет ли паттерн сохранен, будет ли психологически отражен (присоединен), потому что он служит полезной цели в это время, или же будет обескуражен и в конце концов разрешен. Когда выявляется более одного типа сопротивлений, он также определяет порядок в котором они будут проработаны.
Контроль интенсивности (противодействия коммуникации) специально применяется для управления сопротивлением, которое было классифицировано как лечебно-деструктивное, включая фрагментирующие личность паттерны. Интенсивность противодействия, мобилизующего их, прорабатывается, соответственно, при крайней необходимости, для того чтобы аннулировать их непосредственную угрозу отношениям, но паттерны не интерпретируется до тех пор, пока пациент не будет способен модифицировать их.
Вербальные описания привлекают внимание пациента в то время, когда оно было достаточно пробуждено для того чтобы стать демонстрируемым. Пробуждение, будучи первично функцией трансфера, является в определенной степени делом техники, терапевт решает увеличить ли вербальный голод или же специфическая интервенция должна оживить манифестацию. Короткое описание может быть предоставлено для того чтобы помочь пациенту разгрузить свои импульсы подходящим для данного случая образом, посредством этого уменьшая любую давящую потребность, чтобы утилизировать сопротивление. Терапевт не пытается заставить пациента признаться в том что он некооперативен. Если он отрицает это, его взгляд на этот счет принимается. Если он уже уведомлялся об этом, его можно будет спросить о том что он склонен повторять себя в сессии определенным образом.
Вербальное описание трансферного сопротивления обычно коротко и рассчитано по времени на контактное функционирование пациента. Вопрос или замечание которое он делает отражается или присоединяется определенным образом для того чтобы помочь ему говорить о своем резистивном поведении. Терапевт не объясняет почему он привлекает внимание к сопротивлению до тех пор, пока пациент не совершит достаточного прогресса чтобы вербализовать враждебность комфортно.
Временное разрешение: Пациенту помогают понять источник, историю и настоящее значение повторяющегося паттерна и предоставляют это без ущерба для его психической экономии. Вербальные концептуализации терапевта о его прецедентах помогают пациенту "вчувствоваться" в их защитные аспекты и высказать свои чувства об этом. Ему нет необходимости понимать что происходило.
Техники присоединения и эмоциональные коммуникации используются для того чтобы разрешить преэдиповы формы сопротивления. Интерпретативные техники используются в той степени, в которой они оказываются эффективными в лечении, в терминах облегчения прогрессивной вербализации пациента.
После первого года лечения, объяснения бессознательных механизмов предоставляются – когда пациент отвечает на них – для того чтобы контролировать уровень фрустрации, а не для понимания. Нормальные интерпретации эдиповых проблем даются в более поздних отношениях, когда он находится в состоянии объектного трансфера. Любые преэдиповы паттерны к которым он возвращается в данное время разрешаются посредством процедур, которые устраняли их ранее в лечении.
Постоянное разрешение (тщательная проработка): В процессе временного устранения резистивных паттернов, терапевт развивает различные гипотезы об их источнике, истории и непосредственном значении, однако он не предполагает что они являются валидными. Гипотезы которые, сообщаются снова и снова, интеллектуально и эмоционально во многих различных контекстах, заставляющие пациента отказываться от резистивного поведения повторно, рассматриваются как корректирующие интерпретации. Другими словами, вместо тщательной проработки интерпретации – шиворот навыворот – терапевт тщательно прорабатывает к интерпретации. В последствии их валидность обсуждается с пациентом.
|
