Спотниц Хайман "Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники"

Непосредственное высвобождение эфферентных импульсов в моторную активность характеризует более примитивный способ функционирования. Пациенты приступающие к лечению о преэдиповыми проблемами имеют ограниченную способность вовлекаться только в вербальное высвобождение; они более склонны разряжать свои побуждения в беспорядочные формы моторной активности, чем в речь. Эта тенденция и сопровождающие ее опасности создают тревогу, и мобилизуются тормозящие напряжения. Чтобы не стимулировать действие более примитивных паттернов, они сдерживают влияние крайних уровней сенсорного входа или сенсорной депривации на этих пациентов в периоды вербального контакта. А для того чтобы контролировать мобилизацию агрессивных побуждений пациента и обеспечивать их высвобождение в речи, важно более строго придерживаться ограниченного ранга коммуникаций.

Часто кажется что шизофренический пациент способен переносить отсутствие вербального контакта более продолжительные периоды, чем личность с меньшими нарушениями⁹. Они не вербализуют свои агрессивные реакции на такую депривацию настолько же легко как, например, это делает психоневротический пациент. Некоторые из них в большинстве сессий идут на разговор не требуя каких-либо коммуникаций от аналитика.

Тем не менее, в подобном поведении заключено неправильно адресованное влияние фрустрационной агрессии. Не владея своими агрессивными реакциями, эти пациенты могут только скрывать их – шизофреническая реакция. Их тенденция накапливать агрессивные импульсы отражает крайнюю потребность ингибировать их разрядку.

Для того чтобы предотвратить потенциально эксплозивную ситуацию от развития и терапевтически работать с этими защитными реакциями, аналитик ограничивает ее удовлетворение пациентом - удовлетворением, только в терминах вербального контакта. Для шизофренических пациентов, на ранних стадиях лечения, психологически здоровая диета, которая предоставляется обычно минимальными дозами коммуникации с относительно продолжительными интервалами, гораздо лучше, чем умеренные дозы с различными интервалами, на которые отвечает психоневротический пациент.

В чём актуальное различие между "умеренной" и "минимальной" дозами коммуникации? Поскольку точные размеры определить невозможно, термин "единица коммуникации" введен, чтобы предположить различие. Условная единица представляет собой оценку количества времени, которое аналитик затрачивает в разговоре с пациентом.

Грубо говоря, ранг коммуникаций аналитика с пациентом, имеющим эдиповы проблемы, составляет от 10 до 100 единиц. Ранг, указывающий на работу с характерными защитами шизофренического пациента, составляет от 2 до 5 единиц. Разница между этими вербальными диетами в некотором роде подобна разнице между нормальными пищевыми потребностями взрослого и пищевыми потребностями ребёнка, находящегося в состоянии недоедания.

В стадии формирования отношений, вербальный контакт с шизофреническим пациентом является чрезвычайной редкостью. Желательно, чтобы аналитик не выходил за пределы 5 единиц до тех пор, пока нарциссический трансфер не будет разрешён. Между регулярно короткими приёмами пищи, с относительно длинными интервалами, при необходимости могут быть добавлены 2 дополнительные единицы. Любому сопротивлению пациента, которое он развивает к трансферному объекту, испытываемому как к существу подобному себе, или даже части себя, временно уступают несколькими подходящими словами, которые лучше произносить в период, когда ему требуется коммуникация. На интенсивность сопротивления можно более легко воздействовать когда аналитик ограничивает и время своих коммуникаций изложенным выше образом.

Развитие ситуации, когда кто-то пытается работать с сопротивлением посредством больших доз коммуникаций с короткими интервалами - обычная процедура в других случаях - показано на следующей диаграмме:

(Сопротивление) встретило

(от10 до 100

единиц коммуникации)

Чрезмерный сенсорный вход и не- адекватный моторный выход

(Интенсификация сопротивления и регрессия слишком сильны для того чтобы разрешить их в течение сессии)

Ситуация, изображённая выше, особенно нежелательна в условиях экстрамурального лечения шизофрении и кроме того, на мой взгляд, явилась причиной многих неудач, которые описывали такое лечение, Опасность возникновения острого психотического эпизода у пациента, получающего амбулаторное лечение, обычно повышается когда он подвергается "перекармливанию". Слишком большая коммуникация создаёт намного большее возбуждение, первично экзогенное, чем пациент может разгрузить соответственно. Эта ситуация предотвращается уважением его потребности развивать и работать посредством нарциссического трансфера в состоянии умеренного фрустрационного напряжения,

Аналитические терапевты, которые приравнивают классический подход к пассивности и приученные к мысли что это является неподходящим для шизофренического пациента, чаще способны превосходить ранг от 2 до 5 единиц коммуникации, чем действовать ниже этого ранга. Тем не менее, можно отклониться к другой крайности; время от времени встречаются неудачи связанные с вербальным голодом":

(Сопротивление) встретило

(От 0 до2 единиц

коммуникации)

(Чрезмерное эндогенное возбуждение и неадекватный моторный выход)  

(Интенсификация сопротивления

и регрессия слишком сильны для того

чтобы разрешить их в течение сессии)

Слишком маленькая коммуникация является такой же вредной, как и слишком большая, и так же сопровождается относительно неадекватным моторным выходом.

Сопротивление проистекающее из нарциссической защиты может быть разрешено без лишних трудностей когда аналитик постоянно ограничивает себя малыми дозами коммуникации с длинными интервалами. После того как нарциссический трансфер развернётся, а пациент начнёт более характерно относиться к аналитику как к отдельному объекту, у него появится большая способность вербализовывать свои чувства. В течение переходной фазы дозы коммуникации постепенно увеличиваются, а интервалы между ними сокращаются.

Развитие объектного трансфера обычно означает что реорганизация и реинтеграция энергетической системы пациента достигли точки, где он может ответить соответственно на большее количество вербальной пищи. Тем не менее, воздействие от 10 до I00 единиц коммуникации реактивирует старые резистивные паттерны, и пациент, при случае, возвращается к нарциссической защите. В такой ситуации желательно ограничить чьи-либо коммуникации первоначальным уровнем от 2 до 5 единиц .Колебания между умеренными и минимальными коммуникативными дозами составляет главное отступление от классического подхода после того как нарциссический трансфер полностью развернулся.

А. СТАДИЯ НАРЦИССИЧЕСКОГО ТРАНСФЕРА

(Сопротивление) встретило

(от 2 до 5 единиц коммуникации, с постепенным расширением этого ранга, соответственно)

(Разрешение сопротивления)

Б. СТАДИЯ ОБЪЕКТНОГО ТРАНСФЕРА

(Сопротивление) встретило

(от 10 до 100 единиц коммуникации, с редукцией до уровня от 2 до 5 единиц в состояниях трансферных осцилляций)

(Разрешение сопротивления)

Обсуждаемые здесь принципы проливают некоторый свет на то, что происходит в нервной системе пациента на протяжении психотерапевтического процесса. Они предполагают, что коммуникации аналитика предназначены помочь пациенту ангажироваться в соответствующей вербальной разрядке до тех пор, пока он не откажется от старых паттернов разрядки и не сформирует новые. Эта тройная задача возлагает огромные требования на пациента, требования, которые вызывают реорганизацию и реинтеграцию его нервной системы. В той степени, в которой аналитик оказывается способным отвечать в подходящее время, с подходящей дозой соответствующей человеческой коммуникации, он вносит свой вклад в успех этого огромного предприятия.

ГЛАВА 5. ОТ РУДИМЕНТАРНЫХ К КООПЕРАТИВНЫМ ОТНОШЕНИЯМ

Решения принять пациента и определённым образом начать его лечение находятся под влиянием одной из преконцепций из разряда лечебного альянса, которая должна наиболее быстро привести к желаемым результатам. Чем глубже проблемы пациента, тем труднее навязать ему способ отношений, который используется обычно. Структурирование отношений с шизофреническим пациентом редко бывает односторонним процессом. Обе половины структурируют его вместе: пациент – своей бессознательной оппозицией оставить закоренелые паттерны поведения, не менее чем аналитик – своим пониманием такой оппозиции, используемыми им техниками и контрактными соглашениями, под которыми он работает, чтобы обеспечить и стабилизировать изменение.

Однако, патологически нарциссический индивид редко бывает заинтересован в изменениях, когда он рассматривает процесс лечения. То, чего он хочет изначально – и немедленно – так это освобождения от своих эмоциональных страданий. Он, вероятно, чувствует что сможет вложить время, деньги и силы чтобы доказать что он неизлечим. Период, от его первого требования условленной встречи до завершения соглашений для начала лечения, является коротким промежутком времени, который требуется для того, чтобы он полностью доверил себя работе, с целью достичь реального изменения. То, как ему ответят, когда он сделает первые шаги к вовлечению себя в аналитическую ситуацию, имеет огромное значение для обеспечения возможного соглашения. Предварительная фаза, проведённая совместно, обмен информацией и принятие решения скорее направляются основным планом лечения, чем настоящим, рассматриваемым как предшествующий период.

Как только предполагаемый пациент достаточно мобилизует себя чтобы исследовать возможность, которой ему можно будет помочь "чувствовать лучше", начинает действовать принцип, который предоставляет ему следующий удобный случай сопротивляться лечению. Обычно он находится под бессознательным убеждением, что он является "ненужным ребёнком", каким он вполне может быть. Он переступает порог офиса настроенный против ожидания настойчивого расспроса и обидного осмотра. Вместо ожидаемого им отвержения его, недостойного времени и участия, ему выражают отношение, что он приятен – это только лишь терапевт чувствует себя неадекватным работать с ним в таком сеттинге. Другими словами внимание перемещается от эго пациента к объекту для того чтобы превратить исследовательские дискуссии в терапевтический опыт.

Индивид, который таким образом "скрывается в" лечении, может иметь любую форму шизофрении, Он может описывать галлюцинации, кататонические эпизоды, быть тяжёлым гебефреником, демонстрировать параноидные тенденции или смешанные симптомы. Степень дефектности не принимается во внимание. Предполагается, что он достаточно хорошо ориентируется в реальности для того, чтобы знать своё имя и окружение, а также как попасть в офис, к назначенному времени и обратно домой. Амбулаторное лечение не будет абсолютно излишним, если его состояние не удовлетворяет всем этим критериям; в исключительных случаях родственник или больничный провожатый некоторое время могут сопровождать пациента в офис. Тем не менее, приближение его неконтролируемого психотического поведения гораздо труднее лечить вне стен специального учреждения.

Достаточно хорошее физическое здоровье и способность к психологическим изменениям, при относительно быстрой их оценке, являются другими важными пожеланиями. Рассматривая какую-либо кандидатуру, страдающую серьёзным органическим заболеванием, таким как коронарная недостаточность, необходимо учитывать, что она может подвергнуться большей эмоциональной нагрузке и срывам, чем .это желательно для неё. Поскольку гибкость личности не всегда равна её хронологическому возрасту, это оценивается в индивидуальном порядке. Умственные способности вызывают меньше разногласий, так как лечение первично ведётся как эмоциональней процесс.

Отбор в какой-то степени регулируется индивидуальными предпочтениями терапевта. Обычно люди, с которыми он может работать с большим комфортом , являются теми людьми, с которыми он достигает наиболее благоприятных результатов. Каковы бы ни были его персональные предпочтения, он часто находит уникальным вызовом работая с пациентом позднего подросткового или юношеского возраста. В это время, когда жизненные проблемы ждут своего разрешения, а факторы, вызвавшие расстройство, не столь отдалены, огромное усилие, затраченное на реверсию шизофренической реакции, кажется особенно оправданным. Мощное побуждение взяться за лечение действует когда кто-либо конфронтирует с юным пациентом, чей потенциал креативности или социальных достижений изменён тяжёлой психопатологией.

Ранние взгляды на анализандов: их пригодность, доступность, подготовленность для аналитической работы, сила эго и симпатия – характеристики, которые оказались неясными и доступными произвольному толкованию – содержатся, насколько возможно объективно, в современных формулировках терапевтического альянса и концепции рабочего альянса Ralpf`а R. Greenson`а. Эти новые подходы к ситуационным аспектам лечебных отношений отражают значительный прогресс в понимании вопросов, которые стандарт психоаналитической терапии возлагает на каждого партнёра. Специфическим вкладом пациента в успешный результат лечения, как его концептуализирует Greenson, является способность работать целенаправленно, сосредоточившись на своих проблемах, чтобы соединить своё "разумное" эго с "анализирующим" эго аналитика[60].

Шизофренический пациент, который в такой степени может сотрудничать на ранней стадии лечения, является исключением. Тем не менее, он становится способным внести такой вклад, если аналитик возьмёт на себя ответственность за развитие эффективного альянса с ним. Конечное формирование отношений, в которых пациент систематически занимается самоконтролем и самоанализом, и его способность поддерживать их являются главным показателем прогресса в лечении.

Цитируя далее Greenson`а , важными компонентами рабочего альянса являются трансферные реакции, исходящие из "разумной и целеустремленной части" чувств пациента к аналитику. Поскольку такие реакции смешиваются с более регрессивными и несоответствующими им реакциями, различие между трансферным неврозом и рабочим альянсом не абсолютно. В теории же эти два феномена являются параллельными и "противоположными качествами", заслуживающими одинакового внимания. "Формирующий потенциал" пациента и способность поддерживать "прочный" рабочий альянс являются неотъемлемой частью психоаналитической терапии.

Комментируя группу случаев, приведенную им лично и другими аналитиками, которые не были постигнуты за предварительную стадию или казались бесконечными, Greenson относит терапевтический тупик к "неспособности пациента развивать прочные рабочие отношения с аналитиком". Наблюдение, что у классических аналитических пациентов рабочий альянс "развивается почти незаметно, относительно тихо и кажется независимым от любой специальной активности" со стороны аналитика, укрепляет впечатление что ответственность за отсутствие хороших рабочих отношении лежит исключительно на пациенте. Клинические иллюстрации аналитической работы Greenson`а решительно доказывают, что для установления альянса были взяты "неправильные" случаи, а "специальная" активность ,очевидно, ограничилась в первые шесть месяцев лечения.

С другой стороны, аналитическая работа, требующая создания хорошего рабочего альянса с патологически нарциссическим пациентом, скорее рассматривается как регулярная активность, чем ограниченная "рискованная" операция. Почти всегда, когда он начинает лечение, кто-либо замечает что его способность ангажировать себя в нём соответственно является ограниченной в основном или особом поле функционирования. Терапевт, пока не найдёт что может работать с таким пациентом амбулаторно, воспринимает любое вложение, которое пациент способен внести, и систематически работает, чтобы трансформировать изначально рудиментарные отношения в кооперативные – установившийся рабочий альянс,

Философский подход к такой задаче упрощается и интегрируется с основной теорией лечения. Начальное интервью, контракт, установившаяся лечебная рутина, а также дополнительные приёмы и правила, введённые позднее, полностью концептуализированы с терминах работы с сопротивлением. Для того чтобы описать формирование рабочего альянса и его основную природу при лечении шизофрении, я должен кое-что внести в обсуждаемый предмет последующих глав.

НАЧАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Когда будущий пациент пытается определить наличие услуг аналитика, он часто наводит справки у членов своей семьи или у коллег, которые также могут передавать просьбу о встрече. Кроме того можно допустить что кандидат на лечение сделает это сам. Перед первым визитом желательно проконтактировать с ним непосредственно; к тому же, у назначенной встречи, о которой договариваются лично, больше шансов состояться. Его спрашивают, когда он хотел бы приходить и предоставляют то время, которое имеется в распоряжении. Если его нет, и пациент говорит что не может приходить к другому предложенному времени, ему снова предлагают назвать удобное для него время. Перед твердо установленной встречей, уже обговоренной и оплаченной, он может колебаться достаточно продолжительный период между интенсивным желанием освободиться от своего страдания и бессознательной потребностью защитить себя от предвкушаемого стресса аналитический ситуации.

Если по каким-либо причинам он окажется неадекватным заключить соглашение на собственное лечение, не будет возражений на участие других в предварительной встрече, если кандидат согласится с этим. Тем не менее более оптимальным будет когда он придёт один и согласится предпринять лечение по своей собственной воле. Чувство существа, втиснутого в лечение, в сочетании с сознательной волей, которая борется с этим , может создавать значительные препятствия.

Юноша, который проходил анализ по требованию своего отца, перестал ходить после пятой сессии, объяснив своё отношение: мой отец заставляет меня ходить, а я не хочу ходить. Его информировали, что было бы лучше, если бы он не лечился против своего собственного желания. После того, как он стал осознавать что я имел в виду, он возобновил лечение. Трансформация начального отношения, которая сделала возможным формирование взаимоотношений, привела к следующему результату: мой отец не заставляет меня ходить, я сам этого хочу [106].

Принятие характерно колеблющегося отношения, которое кандидат на лечение сообщает вербально и невербально в течение первого визита, помогает ему выражать себя более свободно. Это также помогает интервьюеру поставить предварительный диагноз, собрать короткий семейный анамнез, предвидеть различные препятствия к изменению, которые могут возникнуть при лечении, и решить, захочет ли он работать с ними и сможет ли делать это столь же эффективно. В некоторых случаях, когда трудно принять решение, аналитик может оказать лёгкое давление для раскрытия. Тем не менее, когда лечебные отношения находятся в стадии рассмотрения, он задаёт меньше вопросов, чем когда он функционирует в чисто консультативной манере, демонстрируя готовность воспринимать фактическую информацию, предоставляемую без особого рвения, чтобы получить то, о чём вообще умалчивается.

Добровольное раскрытие начала болезни и появления симптомов усиливает диагностическое впечатление, но не является главным. Интервьюер первично имеет дело с функционированием будущего пациента в его первом контакте лицом к лицу, особенно со стрессом и девиациями в поведении, которые становятся очевидными. Они обычно обеспечивают достаточное количество информации для того, чтобы начать лечение. Совсем не обязательно видеть чёткие симптомы шизофрении. В любом случае, когда девиации прорабатываются, как только они начинают мешать кооперативному функционированию в отношениях, наблюдаются успешные изменения в клинической картине.

Только клиническое наблюдение обычно удовлетворяет непосредственную потребность опытного терапевта, обеспечивая достаточное количество информации о природе эмоциональных проблем, для того чтобы начать лечение. Дополнительные диагностические процедуры редко требуются для этой цели. Психологические тесты не используются обычным способом потому, что они часто являются причиной психического повреждения у патологически нарциссических индивидов. Потенциально негативные эффекты таких тестов перевешивают их возможную ценность у терапевтов, которые используют их для научных целей, постепенного оценивания прогресса и т.п. Изредка, отдельные содружества или узаконенные соображения предписывают необходимость психологического тестирования, или же пациенты могут подвергнуться ему по причинам не относящимся к лечению. Однако аналитик сдерживает себя от рекомендаций диагностических процедур которые неприятны пациенту, особенно когда они не существенны.

Любые предположения о том что эмоциональные проблемы могут относиться к органическому нарушению заставляют интервьюера потребовать заключений от медицинских специалистов. Во время терапии такая политика распространяется на все физические жалобы. Иногда периодические медицинские обследования рекомендуются пациентам даже тогда, когда они кажутся абсолютно здоровыми физически,

Сбор анамнеза не рассматривается как рутинная процедура. Когда его проводят обьект-ориентированным способом, он имеет особое значение, помогая чрезмерно самопогружённому пациенту сообщать свои впечатления о других людях. Желательно получить информацию о родителях отца и матери пациента, самих родителях и его сиблингах. Их профессия, семейное положение, также как их возраст и причина смерти содержат ключи к семейным паттернам болезни и к детскому опыту самого субъекта. У того, кто имеет свою семью, можно также поинтересоваться о членах его непосредственной семьи.

Идентичность личности, которая направила пациента к аналитику и смысл направления могут иметь определённое значение для лечения. Эти субъекты обсуждаются если кандидат этого хочет.

Он может попросить информацию о природе своей болезни. Такая просьба требует благоразумного обращения. Открытое объяснение психопатологии во время предварительного интервью может вызвать тяжёлое нарциссическое повреждение. Шизофренический индивид испытывает его как атаку на свою личность кем-либо, кто говорит другим языком, не нравится ему и не понимает его. Лучше более непосредственно охарактеризовать состояние нетехническими терминами, чем приклеивать ему диагностический ярлык, или, если возможно, задать контрвопрос, чтобы стимулировать будущего пациента дать своё собственное впечатление о его проблемах.

Почему он хочет лечиться? По поводу каких проблем он ищет помощи? Подобные вопросы являются лишь немногим из того что я нашёл продуктивным спрашивать во время предварительного контакта. Любые ответы даваемые кандидатом позволяют изучить его отношение к лечению и оценить его готовность и способность работать в обоюдно приемлемых терминах.

Любые попытки получить информацию о терапевте обычно исследуются. Профессиональные или личностные раскрытия, даже если они совершаются для того чтобы просто успокоить будущего пациента, почти постоянно интерпретируются им как доказательство профессиональной некомпетентности. Следовательно, лучше пусть его собственные чувства неуверенности и нежелания начинать лечение усилятся, чем будут облегчены.

Желательно не предоставлять информацию о продолжительности, эмоциональных столкновениях, трудностях, или ожидаемых результатах лечения. Противопоказаны обещания, ясные или подразумеваемые, успешного результата. Заверения такого рода имеют разные последствия, которые трудно предсказать во время первой встречи. Например, негативно настроенная личность, находясь под бессознательной установкой, может пытаться любой ценой обмануть и поразить аналитика; такие намерения могут усиливаться предложением выздоровления. Прежде чем ответить на специфический вопрос о том, что повлечёт за собой лечение, этот вопрос тщательно исследуется с пациентом до тех пор, пока его бессознательное значение не станет полностью понятным.

Если интервьюер решит, что аналитическая психотерапия, провидимая с учётом возможностей его собственного руководства, сможет помочь такому индивиду разрешить его базовую эмоциональную проблему, и что они смогут работать вместе под обоюдно удовлетворяющими соглашениями, обсуждаются сроки лечения. В теории, предварительное интервью заканчивается, когда контракт – вербальное соглашение – оказывается заключенным. В одном из моих случаев интервью вызвало семь визитов. Хотя редко когда требуется более двух, для большинства моих пациентов действие контракта началось уже во время первого визита,

ЛЕЧЕБНЫЙ КОНТРАКТ

Контракт с шизофреническим патентом существенно не отличается от психоаналитических контрактов с другими пациентами, однако имеются кое-какие отличия в формулировке и выполнении.

Контракт является предварительным в том смысле, что отношения устанавливаются на экспериментальной основе для того чтобы проверить способность аналитика продуктивно работать с пациентом. Испытательный период обычно продолжается около шести недель. Неформальное объявление делается, когда он заканчивается, если только терапевт решит не продолжать. В таком случае пациенту можно будет сказать, что аналитик не надеется что сможет быть полезным.

Пациент может оставить лечение в любое время. Ему помогают продлить его на два года- минимальная продолжительность для того чтобы произошло значимое изменение. Если он захочет прекратить отношения в это время, ему можно будет предоставить право вернуться позднее, если он пожелает достичь дальнейшего прогресса. Конечная продолжительность лечения зависит от обоюдной готовности сторон работать вместе. Хотя для эффективной реверсии шизофренической реакции требуется как минимум пять лет, лечение может продолжаться и больший период. Тем не менее, до тех пор, пока они оба не признают, что соответственно стоящий прогресс не может быть достигнут и не почувствуют, что оно должно быть продолжено, рекомендуется прекратить отношения.

Контракт определяет целенаправленное участие в терминах того, что может разумно ожидать пациент на эмоциональном уровне, на котором он начинает лечение. Только в том случае, если он соглашается вербально участвовать в такой степени, аналитик берёт на себя всю ответственности за лечебный процесс. Он может это сказать тогда, когда пациент функционирует кооперативно и наказывает себя за свою несостоятельность стать лучше; однако, обычно терапевт привносит эту мысль скрытно, посредством своего отношения.

Пациент с более серьезными нарушениями соглашается удовлетворить основные требования частнопрактикующего терапевта: приходить в офис к назначенным часам, ложиться на кушетку, говорить и платить за лечение. Обсуждением пациента этих критериев для кооперативного функционирования контракт открывает рудиментарные отношения совместному признанию и исследованию трудностей, которые стоят за этими четырьмя требованиями. Недостаточная работа с такими ляпсусами может подвергнуть опасности успех лечения.

Из этих трёх пунктов, которые должны выполняться в сессиях, говорение является наиболее важным. В общем, чем тяжелее болезнь, тем мощнее оппозиция к вербальной коммуникации. Пациента не просят говорить обо всем, что приходит ему в голову. Его инструктируют – приказывают, фактически – просто говорить, а мысль, сообщаемая ему, заключается в том, что он может говорить о чем угодно¹⁰. Это первый шаг в обучении его свободным ассоциациям.

Точная посещаемость и приверженность кушетке являются менее важными сами по себе, чем их соответственные вклады в вербальную коммуникацию. Очевидно, что время, доступное для разговора, уменьшается если пациент пропускает свои сессии или опаздывает на них. Использование кушетки даёт ему возможность сообщать обо всём что он думает, чувствует и вспоминает с относительной свободой от окружения и телесной стимуляции. Он находится в наиболее благоприятном физическом и психологическом состоянии, для того чтобы вербализовывать свои непосредственные интрапсихические переживания, когда он лежит на кушетке в расслабленном положении, с неперекрещенными ногами и руками. К тому же , нельзя пренебрегать фактором безопасности, когда воздействуют на препятствия к разрядке фрустрационной агрессии. Терапевт может предостеречь себя от любой опасности деструктивного поведения пациента, когда он видит изменения его позиции на кушетке.

Определяя кооперативное функционирование в этих терминах, аналитик, в сущности, предлагает пациенту испытать внутренне активное состояние, которое связано с фазами быстрых движений глаз (REМ) сна, когда имеет место наибольшее количество сновидений. Суммируя научные доказательства "буйства в центральной нервной системе" в течение, REМ сна, д-р. William C. Dement характеризует его как существенно отличающийся от других периодов сонного цикла и от бодрствующего состояния. Лабораторные изучения показали, что во время сновидения "мозг, по большинству показателей, является более активным, чем когда он бодрствует". Его периодические сдвиги долгое время не признавались, предполагает Dement, потому что "во время REМ сна специальный механизм ингибирует или блокирует эффект центральной разрядки на моторные нейроны, так что тело не двигается... . Мы можем заключить, что мозг выражают не только глаза, но и тело, что происходит во время сновидения. Вероятно, наша счастье заключается в том, что мускулы не могут подчиняться " [19].

Единственным "специальным механизмом", имеющимся в распоряжении аналитика для воздействия на шизофренического пациента, чтобы отказаться от моторной активности и разряжать его психологическую энергию в вербальную активность является, в порядке регулярного исполнения, приведение его тела в состоянии покоя и говорение. Это все равно что просить его вести себя подобно ребёнку, спокойно лепечущему в своей кроватке. Любой растущей личности трудно ангажироваться таким образом, когда она начинает лечение. Шизофренический пациент специально борется против переживания и перевода своих примитивных чувств в вербальные символы. Чтобы помочь ему ослабить его патологические защиты, распоряжения повторяются насколько это необходимо. Аналитик не диктует в абсолютном смысле слова; он является, в сущности стратегическим наставником, который воздействует способом, необходимым для того чтобы облегчить коммуникацию.

В результате, пациент узнаёт – обычно к своему удивлению - что его нарушения пунктов соглашения не рассматриваются как основания для прекращения лечения. Оно продолжается до тех пор, пока он предпринимает всякое сознательное усилие чтобы функционировать в духе соглашения и позволяет аналитику помогать ему отказываться от саморазрушающего поведения.

Относительно небольшие ляпсусы, такие как нечастые опоздания на сессию менее чем на десять минут, не расцениваются как некооперативное поведение в рудиментарных отношениях. Погрешности в выполнении, которые совершаются впервые, являются тем, что существенно превышает нормальный ранг отклонений.

Патологические, часто ритуалистические отступления от пунктов контракта, такие как крайнее затягивание сессий или повторяемое потворство в некоторых формах эксплозивного поведения исследуются с пациентом. Более фиксированные паттерны требуют большей помощи для того чтобы он отказался от них.

Темп, в котором он обучается отказываться от них, регулируется его непосредственной способностью кооперироваться. Пациент, например, может поздно приходить или раньше уходить, однако его заставляют признать самодепривирующую природу такого поведения, потому что установлена стандартная продолжительность сессий и потерянное время не использовалось. Когда он отсутствует по неизвестной причине, чтобы затем появиться в пределах первой четверти часа сессии, аналитик звонит ему по телефону, помогая таким образом кооперироваться.

Пациент скорее может открыто не повиноваться или протестовать, чем подчиняться правилам контракта. Когда он так поступает , его учат что желательны вербальный протест или неповиновение, а протестное или вызывающее поведение - нежелательны.