|
Родители Салли развелись, когда ей было четыре года, после чего у ее отца было множество кратковременных романов и он мало интересовался дочерью. В разговорах с Салли мать часто отзывалась о нем пренебрежительно, и сама пациентка вспомнила много унизительных инцидентов, случаев, когда отец подвел ее (например, неуплата за школьное обучение или отмена их встречи в самую последнюю минуту).
После потери отца и серьезных разочарований в нем связь между Салли и ее матерью стала гораздо более интенсивной. Эта связь характеризовалась в первую очередь тем, что подверженная хронической депрессии мать нуждалась в чувстве единения с Салли как архаическим Я-объектом, таким образом, получение неиссякающего любовного отклика Салли и ее постоянная доступность стали основным условием сохранения у ее матери ощущения благополучия. Мать переживала фазосоответствующие стремления Салли к индивидуальной самости как глубокую психологическую рану и заставляла Салли думать, что ее развитийные импульсы и сопровождающие их эмоциональные состояния были умышленными и жестокими попытками нанести вред и ущерб матери. Неудивительно, что этот паттерн достиг критических масштабов во время подросткового возраста Салли, когда ее мать реагировала на возникающую сексуальность Салли и растущий интерес к мальчикам слезами и приступами ревности. Салли, в свою очередь, чувствовала себя невыносимо виноватой и становилась все более подавленной, впадала в самобичевание и суицидальные настроения.
Прежний терапевт Салли думала, что источник трудностей пациентки следует искать в конфликтах вокруг дериватов агрессивных побуждений, и поэтому давала интерпретации предполагаемых бессознательных агрессивных желаний Салли (как по отношению к матери, так и в переносе). Состояние Салли существенно ухудшилось, вследствие чего терапевт, еще более обеспокоенная, была вынуждена послать ее к другому аналитику. Несмотря на то, что мать возражала против того и другого. В переносе она воспринимала аналитика как глубоко желанный, идеализированный родительский Я-объект, который помог ей освободить ее аффективную жизнь от сети материнских архаических потребностей и который действовал в соответствии с ее запросом более четкого самоопределения.
Неудивительно, что через год после окончания колледжа Салли вновь обратилась к аналитику. Если ранний краткий курс лечения помог ей освободить свое подростковое развитие от потребностей матери, зажавших ее в тиски, то теперь она обнаружила, что ранняя модель зависимости от матери повторилась в ее профессиональных и личных отношениях. Ее вина за очерчивание границ собственного Я и соответствующее восприятие себя как жестокого разрушителя (“конфликты супер-эго”) были структурированы на ранней стадии в отношениях с матерью, став устойчивыми чертами ее психологической жизни. Теперь эти особенности были включены в интенсивный аналитический процесс, в котором первичная конфликтная связь с матерью могла быть непосредственно проработана в переносе через интерпретацию ожиданий Салли враждебных реакций со стороны аналитика на ее попытки самовыражения.
Реактивные эмоциональные состояния
Второй обширный класс аффективных состояний, который регулярно становится источником структурированного конфликта, включает все те болезненные и разрушительные эмоциональные состояния, которые являются реакцией на угрозы и травмы, претерпеваемые самостью и разрывы в первичной Я-объектной связи. В работе Кохута (1971, 1977) подчеркивается, что для развития очень важны переживания единения с идеализированными источниками силы и спокойствия, т.е. подразумевается, что центральная Я-объектная функция раннего окружения связана с потребностью ребенка в утешающих, успокаивающих, регулирующих и контейнирующих откликах, с помощью которых интегрируются такие разрушительные аффективные состояния, как тревога, печаль, разочарование, стыд, вина и ярость. Именно эта интегрирующая откликаемость на болезненные эмоциональные реакции ребенка (или пациента) помогает исцелить нарциссические раны, восстанавливает разорванные связи и возобновляет прерванный процесс развития. Напротив, когда такая созвучная откликаемость продолжительно отсутствует из-за того, что реактивные аффективные состояния ребенка представляют угрозу Я-организации родителя, тогда неинтегрированные болезненные чувства ребенка становятся источником мучительного внутреннего конфликта, ненависти к себе и уязвимости к травматическим состояниям (см. главу 5). В аналитической ситуации такие личности сопротивляются проявлению болезненного аффекта, поскольку боятся очередного столкновения с той же несправедливой реакцией, которую они пережили в раннем детстве.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ: РЕАКТИВНЫЕ ДЕПРЕССИИ
Том — 57-летний мужчина, наделенный большими артистическими способностями и очень обаятельный в периоды наилучшего своего функционирования. Он возмещал постоянные неудачи в школе исключительным режимом самообразования и достиг больших знаний не только в области культуры и искусства, но и в таких разнообразных науках, как астрономия, антропология и история. Однако он периодически страдал от суровой и парализующей депрессии, которая всегда следовала за какой-либо личной неудачей. Одним из регулярных поводов было депрессивное настроение его жены, которое он всегда приписывал каким-то своим неудачам. Нехватка психологической дифференциации проявлялась также в его реакциях на любую продолжительную физическую разлуку с ней, которая создавала глубокие дезинтегративные изменения в его психическом состоянии. Чтобы противостоять этому, он иногда пускался в краткие сексуальные приключения, восстанавливающие его ощущение жизни и развеивающие чувства апатии и “мертвенности”. Другим типичным поводом для депрессии были несправедливые отзывы на работе или предпочтение других коллег для выгодных предложений или наград в научной области.
При этих реактивных состояниях он обычно чувствовал себя неудачником, с трудом мог подняться с постели и ощущал сгущавшееся над ним “черное облако”, практически полностью теряя мотивацию. Его одолевали настойчивые ипохондрические беспокойства, он сильно тревожился о своем финансовом положении и чувствовал, что творческие силы его покидают. За то, в каком состоянии оказался его разум, он ввергал себя в пучину самообвинений, которые чередовались с острыми и разъедающими приступами жалости к себе Вскоре стало ясно, что любой намек на депрессивный аффект был для него источником сурового конфликта и безжалостного самобичевания.
Мать Тома в его воспоминаниях представала как чрезвычайно тревожная, хронически разочарованная в своем пассивном и неудачливом супруге инфантильная женщина. С самого начала ей было тяжело выносить требования Тома, своего первенца,— физически активного мальчика, и когда ему исполнилось 18 месяцев, она отдала его на попечение своим родителям (которые не могли нормально справляться с этой задачей), а забрала лишь два года спустя. Его последующие детские годы были отмечены частыми сценами, в которых мать горько оплакивала свою судьбу, сожалея о замужестве и рождении детей, драматически демонстрировала жалость к себе,— особенно когда была недовольна тем, что Том отставал в развитии или плохо учился в школе. Часто она могла упасть на пол в “смертельном” обмороке или удалиться в свою комнату, опустить шторы и провести в кровати долгое время. Бесчисленные переживания такого рода с неизбежностью привели Тома к выводу, что его собственные болезненные разочарования в себе, как и депрессивные реакции на них, были источником непереносимой психологической раны для его матери.
В ходе анализа независимо от достигаемых Томом в это время успехов он не мог сохранять позитивное самоощущение после эпизодов, лишающих его жизненных сил. Стало ясно, что несправедливые самопорицания как реакция на разочарования и депрессивные настроения, которым он был чрезвычайно подвержен, полностью подорвали его способность быстро восстанавливать душевные силы, а это по принципу порочного круга в дальнейшем обостряло его депрессивные состояния.
После продолжительного детального обследования стало ясно, что Тому постоянно казалось (хотя он и не высказывал этого), что всякий раз, когда он впадал в депрессию, аналитик испытывал болезненное разочарование в себе и в нем. Каждое депрессивное настроение окрашивалось инвариантными смыслами — смысловыми структурами, которые кристаллизовались теперь в интерсубъективном контексте аналитического диалога, воскресившего основные патогенные элементы его ранней привязанности к матери. Эти смыслы включали, например, веру Тома в то, что он проклят и наказан фатальным, неисправимым дефектом (подверженность депрессивным состояниям), что он совершенно неприемлем и нежеланен, а также что его депрессивные чувства — это постоянное, болезненное напоминание его объектам (в данном случае — аналитику) об их собственных неудачах. Стало ясно, что депрессивные состояния Тома всегда были для него длительным источником конфликта, потому что в него глубоко внедрилось убеждение, что раскрытие таких чувств психологически угрожало тем, на кого он полагался.
Эта конфигурация переноса неизменно приводила к истощению жизненной силы Тома. Он отчаянно пытался восстановить свой оптимизм и оптимизм аналитика, используя разные утешения и уверения, но все это обязательно рушилось, потому что Том (и, как ему казалось, аналитик тоже) знал, что он лишь в очередной раз пытался загладить допущенные им ошибки. Грубые самоупреки Тома (характерный симптом “жесткого супер-эго”), когда он считал, что его психологическое состояние является источником непереносимого разочарования для аналитика (как когда-то для матери), теперь можно было понять как настоятельные попытки сохранить связь с аналитиком, что являлось повторением подобных попыток в отношениях с матерью. Только признаваясь в своей никчемности, он мог в какой-то степени оправдать себя и восстановить связь, вовлекая аналитика в несчастье иметь его в качестве пациента.
Часто пациентов, демонстрирующих подобные симптомы и как будто бы не прогрессирующих в анализе, рассматривают как страдающих от базисного конфликта зависимости от объекта. В дальнейшем, как правило, делается вывод, что такой конфликт проистекает из сильной деструктивности или зависти, которую эта зависимость мобилизует. Том, конечно, испытывал огромный конфликт из-за своей постоянной потребности в объектах, и это было важным источником его самоотвержения. Однако этот конфликт коренился не в инстинктивном садизме. Он происходил из двух центральных организующих принципов его субъективной жизни. Один из них — степень уязвимости по отношению к ситуациям сепарации, отвержениям и критике — была продуктом задержки на потребности в подтверждающих и утешающих Я-объект-ных связях. Второй — убежденность в том, что он должен сам порицать себя за каждое переживание разрыва, чтобы сохранить необходимые связи. Поэтому он обвинял свои депрессивные реакции, а не порождающие их Я-объект-ные провалы, в результате чего “безнадежные изъяны” неумолимо подтверждались.
Мать Тома не могла ни терпеть, ни принимать его печаль и разочарование, поэтому такие переживания не могли стать интегрированными и модулированными. Таким образом, он не был способен утешить себя в трудный момент, а его депрессивные состояния оставались источником неразрешимого конфликта и ненависти к себе на протяжении всей жизни, пока в аналитическом диалоге не была восстановлена, прояснена и проработана патологическая связь с матерью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сосредоточение внимания на интеграции аффекта и ее срывах высвечивает комплекс взаимосвязей между провалом в развитии и образованием психического конфликта как в детстве, так и в психоаналитической ситуации. Специфические интерсубъективные контексты, в которых формируется конфликт, — это ситуации, где основные аффективные состояния ребенка не могут быть интегрированы, потому что им не удается вызвать необходимой откликаемости со стороны окружения ребенка. Такие неинтегрированные эмоциональные состояния становятся источником продолжающегося внутреннего конфликта, потому что переживаются как угроза установившейся психологической организации личности и сохранению жизненно необходимых связей. В контексте дефектной аффективной настройки источником структурированного конфликта регулярно становятся два широких класса аффективных состояний: (1) те, которые сопровождают развитийные стремления ребенка, и (2) аффективные реакции на травмы и срывы. В лечении появление неинтегрированного аффекта встречает сопротивление из-за страха, что аналитик будет дублировать неадекватный отклик, полученный пациентом от его окружения в детстве.
Глава 7. Размышления о психоаналитическом исцелении
Лоуренс Фридман в своем историческом обзоре (Lawrence Friedman, 1978) осветил превратности изменения психоаналитической теории исцеления начиная с работ Фрейда по данному предмету и вплоть до взглядов современных теоретиков. Из обзора Фридмана вытекают три фактора, которые Фрейд считал важными в достижении терапевтических результатов: (1) обеспечение когнитивного инсайта, (2) аффективная связь с аналитиком и (3) интеграция прежде диссоциированных содержаний опыта.
Фридман обнаруживает, что на протяжении всех работ Фрейда, посвященных процессу лечения, проходит “непрекращающаяся борьба” между первыми двумя факторами, однако замечает, что при пристальном рассмотрении проблемы можно увидеть здесь не равный бой, а борьбу за выживание со стороны понимания (т.е. когнитивного инсайта)” (526). Так, например, Фрейд (1938) говорил,о позитивном переносе как наиболее важном факторе исцеления.
Как можно заметить на примере исследования Фридмана, последующие дискуссии о терапевтическом воздействии психоанализа характеризуются сохранением “непрекращающейся борьбы” между соответствующими утверждениями о важности интеллектуального инсайта и аффективной настройки. Так, например, с одной стороны, участники Мариенбадского Симпозиума “Теория терапевтических результатов в психоанализе” 1936 г. с готовностью приняли идеи Стрейчи (Strachey, 1937) об интроекции смягчающих позиций в функционировании супер-эго субъекта. В данной формулировке делался акцент на аффективной связи с аналитиком и ее интерна-лизации пациентом. С другой стороны, двадцать пять лет спустя участники Эдинбургского Симпозиума “Исцеляющие факторы психоанализа” с беспокойством отреагировали на утверждение Гительсона (Gitelson, 1962), что аффективная связь с аналитиком сама по себе может вызвать структурные изменения. Другие участники конференции вновь убедительно подтвердили центральную терапевтическую роль когнитивного инсайта, осуществляемого посредством интерпретации.
Таким образом, инициированная Фрейдом борьба все еще продолжается; такие авторы, как Левальд (Loe-wald, 1960), Стоун (Stone, 1961), Моделл (Modell, 1976), Кохут (Kohut, 1977, 1984), подчеркивают важность аффективной настройки, а другие авторы, среди которых Стейн (Stein, 1966), Кернберг (Kernberg, 1975) и Куртис (Cur-tis, 1986), в качестве “лозунга на боевом знамени” провозглашают: инсайт через интерпретацию.
По нашему убеждению, эти продолжительные дебаты о роли в психоаналитическом исцелении инсайта в противовес привязанности являются симптоматичными для хронической болезни, которая затронула не только психоаналитическую теорию, но и западную психологию в целом. Такую фрагментацию психической реальности мы относим на счет искусственного разделения человеческой субъективности на когнитивную и аффективную области. Эта ложная дихотомия сохранилась также и в психоаналитической Я-психологии. Кохут (Kohut, 1984), например, разделил процесс интерпретации на две стадии: в первой подчеркивается основанное на аффективной настройке эмпатичес-кое понимание, во второй акцент делается на интерпрета-тивных объяснениях, которые, в свою очередь, опираются на когнитивные заключения.
Мы считаем, что значительные психологические трансформации, которые происходят в процессе психоаналитического лечения, всегда включают в себя единые конфигурации опыта, в которых когнитивные и аффективные компоненты фактически неразделимы. Смысл — высшая категория психоаналитического исследования — прежде всего является неразложимой амальгамой когниции и аффекта. Кроме того, концептуализации Я-объектного переноса и психоаналитической ситуации как интерсубъективной системы обеспечивают нас теоретической рамкой, дающей возможность осознать, что инсайт через интерпретацию, аффективное соединение через эмпатическую настройку и увеличение психологической интеграции являются неразложимыми аспектами единого развивающегося процесса, который мы называем психоанализом. Так, например, с точки зрения Я-объектного измерения переноса терапевтическое влияние правильных интерпретаций связано не только с передачей инсайтов, но и с тем, в какой степени они демонстрируют настройку аналитика на эмоциональные состояния и потребности развития пациента. Интерпретации аналитика не ограничиваются передачей инсайта об аналитических отношениях. Они являются неотъемлемым компонентом самой этой связи, а их терапевтическое действие вытекает из интерсубъективной матрицы, в которой они кристаллизуются.
На основании формулировок о Я-объектных функциях, конфликте и сопротивлении, обсуждавшихся в четвертой, пятой и шестой главах, нами была также обрисована, хотя и в самых общих чертах, биполярная концепция переноса (см. также Ornstein, 1974). На одном полюсе переноса располагается стремление пациента ощутить аналитика в качестве источника необходимых Я-объектных функций, которые отсутствовали или были недостаточными в течение формирующих лет жизни. В данном измерении переноса пациент надеется и страстно желает опыта с новым Я-объек-том, который бы позволил ему возобновить и завершить прерванный процесс развития. На другом полюсе располагаются ожидания и страхи трансферентного повторения первичных переживаний провала Я-объекта. Именно это измерение переноса становится источником конфликта и сопротивления.
Мы считаем, что хорошо осуществленный психоанализ характеризуется неизбежными, вновь и вновь повторяющимися колебаниями во взаимоотношениях фигуры и фона между этими двумя полюсами переноса, изменениями между переживаемыми фигурой и фоном лечения. Их смена соответствуют трансформациям в психологической организации пациента и мотивационным приоритетам, которые возникают в ответ на изменения в отношениях с аналитиком, причем эти перемены находятся под глубоким влиянием того, как пациент переживает интерпре-тативную активность аналитика — созвучной его аффективным состояниям и потребностям или нет. Так, например, когда аналитик переживается как не дающий эмпатического отклика и предвещающий травматическое повторение раннего провала Я-объекта, на передний план в переносе зачастую выходит измерение защиты-сопротивления, в то время как Я-объектные устремления пациента вынужденно уходят в тень. С другой стороны, когда аналитик способен правильно проанализировать переживание пациентом Я-объектного провала, демонстрируя ему свою настройку на его реактивные аффективные состояния и, таким образом, исправляя надорванную связь, Я-объект-ный полюс переноса вновь начинает восстанавливаться и укрепляться, а измерение конфликта, сопротивления и повторения уходит на задний план".
Мы утверждаем, что способ терапевтического воздействия психоанализа разнится в зависимости от того, какое измерение переноса (Я-объектное или конфликтное) занимает позицию фигуры в данный конкретный момент лечения.
Когда в переносе на передний план выступает его конфликтное измерение, важнейшей составляющей процесса
" В других ситуациях переживание пациентом настройки аналитика может активизировать в переносе аспект конфликта и сопротивления, так как вместе с воскрешением изолированных Я-объектных стремлений и архаических надежд появляется угроза повторной травматизации, которая, как он опасается, последует за предъявлением аналитику своих желаний и надежд (см. случай Мартина, описанный в главе 4).
проработки становится интерпретативное истолкование проявляющейся в интерсубъективном диалоге между пациентом и аналитиком бессознательной организующей активности пациента. Здесь мы имеем в виду те пути, которыми переживание пациентом аналитика и его проявлений — особенно его интерпретативной активности — бессознательно репаттер-низуются пациентом в соответствии с ранее сформированными в процессе развития смыслами и инвариантными темами, обычно принимая форму ожиданий и страхов повторной травматизации. В “Структурах субъективности” мы концептуализировали терапевтическое воздействие анализа этой бессознательной структурирующей активности в переносе как процесс структурной трансформации. Вслед за Фридманом (Friedman, 1978), мы нашли полезным применение принципов Пиаже (Piaget, 1954) — принципов структурной ассимиляции и аккомодации:
Последовательное интерпретационное прояснение природы, источников и намерений конфигураций Я и объекта, в которые ассимилируется аналитик, наряду с последовательным сопоставлением этих паттернов с переживаниями пациентом аналитика в качестве нового объекта, которые должны подвергнуться аккомодации, одновременно и устанавливает мысленное знание того, как восприятие пациентом аналитических отношений ассимилируется его психическими структурами и в то же самое время способствует синтезу альтернативных способов переживания себя и объектного мира. По мере того, как устоявшиеся способы, которые до этого структурировали переживания пациента, прогрессивно реорганизуются, перед ним открывается новая, расширенная личная реальность, появление которой стало возможным благодаря заново расширенным и рефлексивно осознанным структурам его субъективного мира.
Таким образом, анализ вводит в опыт пациента новый объект, уникальный по способности вызывать прошлые образы, а также демонстрирует его существенное отличие от этих ранних точек отсчета... Каждая интерпретация переноса, которая успешно освещает для пациента его бессознательное прошлое, одновременно кристаллизует иллюзорное настоящее — новизну аналитика в качестве понимающего свидетеля. Восприятия Я и другого трансформируются и переформулируются; при этом делается поправка на новый опыт. Ассимиляция вводит в перенос присущую ему аффективную энергию, тогда как аккомодация содействует изменению (Atwood and Stolorow, 1984, р. 60).
Из этой выдержки должно стать ясно, что любая попытка разделения когнитивного и аффективного компонентов таких структурных трансформаций была бы искусственной. Инсайты пациента относительно природы бессознательной организующей деятельности идут рука об руку с новыми способами аффективной связи с аналитиком, и оба этих компонента содействуют росту способности пациента интегрировать конфликтные, прежде диссоциированные содержания опыта. Мы уже подчеркивали, что непрерывное эмпатическое исследование аффективных переживаний пациентом аналитика и организующих их инвариантных принципов устанавливает интерсубъективный контекст терапевтической связи, в которой изолированные области субъективной жизни пациента могут быть обнаружены и высвобождены.
Когда на передний план переноса выходит Я-объект-ное измерение, тогда терапевтическое действие необходимо концептуализировать не как процесс структурной реорганизации, а как процесс формирования психологической структуры. В нашей критике кохутовской теории оптимальной фрустрации, ведущей к преобразующей ин-тернализации (глава 2), мы утверждали, что формирование структуры в основном происходит именно тогда, когда Я-объектное измерение переноса не повреждено или находится в процессе восстановления. Многочисленные Я-объектные переживания, связанные с аналитиком, обеспечивают контекст, который поддерживает развитие способности пациента занимать рефлексивную, понимающую, принимающую и утешающую позицию по отношению к своим собственным аффективным состояниям и потребностям (рассуждения об этом процессе см. Atwood and Stolorow, 1984, р. 61-62). Кроме того, последовательное принятие и понимание аналитиком аффективной жизни пациента переживается последним как среда, в которой становится возможным восстановление прерванных процессов развития самоартикуляции и дифференциации Я. Таким образом, структурализация переживания себя напрямую обеспечивается позицией эмпатического исследования. С этой точки зрения терапевтическая выгода от анализа разрывов в Я-объектных трансферентных связях состоит в интеграции приводящих к таким разрывам разрушительных аффективных состояний и сопутствующем исправлении и расширении прерванной Я-объектной связи. Я-объектное измерение переноса рассматривается как архаическая интерсубъективная матрица, которая, будучи неповрежденной или восстановленной, позволяет пациенту возобновить нарушенный процесс роста. И вновь мы видим, что когнитивный и аффективный компоненты терапевтического процесса не могут быть разделены, поскольку именно правильная интерпретативная деятельность аналитика, которая доказывает его настройку на аффективные состояния и потребности пациента, делает для пациента возможным установление аналитической связи в качестве источника необходимых Я-объектных переживаний.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перенос был нами концептуализирован как биполярная организация опыта, с постоянными колебаниями фигуры и фона между его Я-объектным и конфликтным измерением.
Эти перемены происходят к на специфические изменения в интерсубъективном диалоге между аналитиком и пациентом. Поскольку способ терапевтического воздействия анализа зависит от того, какое измерение (Я-объектное или конфликтное) занимает передний план переноса, то и ин-сайт через интерпретацию, и аффективная связь с аналитиком, и осуществление психологической интеграции являются неразложимыми аспектами единого терапевтического процесса. Каждая интерпретация извлекает свою исцеляющую силу из той интерсубъективной системы, в которой она возникает.
Глава 8 Лечение пограничных состояний
В последние годы концепция пограничного состояния приобрела огромную популярность в психоаналитических и психотерапевтических кругах. Несмотря на ее широкое распространение, есть целый ряд существенно различающихся мнений и множество вопросов относительно того, что же описывает термин “пограничный” (если он вообще что-то описывает). Мы не будем приводить обширную литературу по данному вопросу (см. обзор Sugerman and Lemer, 1980); предлагаем критику доминирующего в настоящее время взгляда на термин “пограничный” (как относящийся к дискретной патологической структуре характера, имеющей свои корни в патогномоничных инстинктивных конфликтах и примитивных защитах). При рассмотрении пограничного состояния с интерсубъективной точки зрения возникает его альтернативное понимание. Наше внимание сосредоточено на интерсубъективных контекстах, в которых возникает пограничная симптоматика как в раннем развитии, так и в психоаналитической ситуации.
Термин “пограничный” обычно используется по отношению к определенной структуре характера, предрасполагающей к дефектным объектным отношениям и фундаментальным трудностям, которые обычно приписываются патологическому функционированию Это пациента. Обычно пограничная личностная организация изображается как прямое структурное следствие использования пациентом определенных примитивных защитных механизмов: расщепления, проективной идентификации, идеализации и грандиозности,— которые отражают интенсивные конфликты, связанные с зависимостью и чрезмерной догенитальной агрессией (которая, как предполагается, мобилизуется зависимостью). Но каковы же клинические доказательства, которые демонстрируют действие данных примитивных защит? И каково значение чрезмерной агрессии, которой придается основное этиологическое значение в генезисе пограничной психопатологии?
ПРОБЛЕМА РАСЩЕПЛЕНИЯ
Переживание внешних объектов как “полностью хороших” или “полностью плохих” обычно считается явной манифестацией расщепления, приводящей к внезапной и тотальной перемене переживания, посредством которого видение объекта полярно изменяется. Колебание между этими полюсами и противоположными Я-концепциями сходным образом рассматривается как доказательство расщепления. Такое подвижное и стремительное изменение противоречивых восприятии себя и других считается результатом активного защитного процесса, посредством которого образы с противоположными аффективными валентностями отделяются друг от друга для предотвращения интенсивной амбивалентности. Однако оправдано ли это предположение клинически? Расщепление, которое активно используется в качестве защиты для предотвращения конфликтов амбивалентности, может начать действовать лишь после досгигаемой в процессе развития минимальной интеграции противоречивых переживаний себя и объектных переживаний (Stolorow and Lachmann, 1980). Защитное расщепление на части предполагает предшествующую интеграцию целого. Мы утверждаем, что такое предположение не оправдывает себя при лечении тех пациентов, которые обычно диагностируются как “пограничные”. Первоначально их фрагментарные восприятия скорее являются следствием задержки в развитии, которая нарушает их способность к синтезу аффективно противоречивых переживаний себя и другого, чем результатом защитной активности. Так, например, их быстро меняющиеся восприятия терапевта главным образом нацелены вовсе не на предотвращение амбивалентного к нему отношения. Они являются отчасти манифестацией потребности пациента в том, чтобы терапевт служил контейнирующим и удерживающим объектом, чье последовательно применяемое эмпатическое постижение и принятие противоречащих аффективных состояний обеспечивало бы условия, благодаря которым их восприятия и чувства постепенно могли бы стать более интегрированными (Winnicott, 1965; Model, 1976; Stolorow and Lachmann, 1980).
С нашей точки зрения недостаток синтеза переживаний себя и объектных переживаний, характерный для так называемых пограничных состояний, по своей сути не является ни защитным, ни центральным для генезиса этих расстройств. Исходя из нашего опыта, интенсивные, противоречивые аффективные состояния, переживаемые данными пациентами в переносе, и в особенности их неистовые негативные реакции служат признаком специфических структурных слабостей и уязвимых мест, корень которых лежит в специфических препятствиях, возникавших в процессе развития таких пациентов. В аналитических переносах вместе с надеждами на возобновление развития оживают потребности в отзеркаливании, идеализации и другие Я-объектные потребности. Когда они получают отклик, понимание и эмпатическую интерпретацию, возникают интенсивные позитивные реакции. В тех случаях, когда эти потребности, напротив, не распознаются, не находят отклика или эмпатической интерпретации, могут последовать тяжелые негативные реакции. Если предполагается, что гневные реакции представляют собой защитную диссоциацию хороших и плохих аспектов объекта, то, по сути, пациенту предъявляется скрытое требование, чтобы он игнорировал свои собственные субъективные переживания и признал “хорошесть” аналитика и его интерпретаций. При этом исключается глубинный анализ субъективного опыта пациента, составляющих его элементов и их особой смысловой иерархии. И наоборот, когда мы не придерживаемся таких предположений, мы обнаруживаем, что интенсивность этих гневных реакций проистекает из того, каким способом они кодируют и инкапсулируют воспоминания о специфических травматических переживаниях детства.
СЛУЧАЙ ДЖЕФА
Данный клинический случай иллюстрирует нашу идею специфической уязвимости. Когда 23-летний Джеф обратился за лечением, он находился в состоянии заметной гиперстимуляции. Он не мог спокойно просидеть на одном месте и нескольких минут, его глаза перебегали от одного объекта к другому. Его тянуло беспрерывно говорить. Хотя Джеф и поступил в колледж, он тем не менее не был способен посещать уроки и концентрироваться на работе. По ночам, оставаясь один, он испытывал сильный страх, а с недавних пор начал выходить ночью на улицу. Несколько раз к нему приставали гомосексуалисты, что увеличило его страх перед собственными неосознанными желаниями и усилило волнение. На сессиях он производил впечатление человека, отчаянно желающего “прилипнуть” к кому-либо, с кем бы он мог начать реорганизовывать и реструктурировать собственное Я. В связи с этим в первые месяцы лечения аналитику было очень трудно закончить сессию. Первоначально сопротивления Джефа были связаны со страхами, что аналитик будет использовать его для собственных целей. Как только эти страхи были проинтерпретированы, развился идеализированный перенос. Это позволило Джефу противостоять области первичного дефекта — провалу в достижении слитного Я и уязвимости по отношению к текущим состояниям затянувшейся дезорганизации. Таким образом, анализ возобновил задержанный процесс развития.
У Джефа были сложные взаимоотношения с отцом. На любые проявления слабости или недостатков Джефа отец реагировал с раздражением, выказывая сыну свое презрение. Отношения Джефа с отцом оказывали непосредственное влияние на анализ, поскольку именно отец финансировал лечение. Эта ситуация стала источником нарастающей напряженности между ними: отца возмущало то, что ему приходится платить. Он видел в этом доказательство слабости сына и стыдился этого. Ситуация осложнялась по мере того, как отцу становилось ясно, что анализ не делает Джефа таким, каким он хотел бы видеть своего сына, но, напротив, увеличивает его решимость идти своим собственным путем.
|
