|
Функционально селективная идентификация становится главным структурообразующим процессом, как только приобретается достаточная толерантность к частичной объектной утрате. В нормальном развитии эта толерантность наилучшим образом гарантирована тем, что ребенок все еще живет в обеспечивающей безопасность и адекватное удовлетворение заботе со стороны своих эволюционных объектов, а также имеет достаточное количество сохраняющих дифференцированность интроективных альтернатив в своем распоряжении. Таким образом, в годы сепарации индивидуации образ функционального объекта у ребенка будет постепенно устраняться и заменяться соответствующими изменениями и достижениями в его структуре Собственного Я. Этот процесс продолжается до тех пор, пока функциональная зависимость не станет в достаточной мере устранена, чтобы позволить интеграцию и ка тектирование образов Собственного Я и объектов так, как это было описано в части 1 этой книги.
Когда фрустрация агрессия кратковременно разрушает образ «абсолютно хорошего» объекта, именно аффект тревоги, достаточно умеренной, чтобы функционировать в качестве сигнала, мотивирует акт идентификации. Тревога является охраняющим аффектом Собственного Я, который предупреждает последнее об опасностях, подвергающих угрозе его существование и равновесие, побуждая Собственное Я как к кратковременному структурообразованию посредством использования защитных действий, так и к долгосрочному — посредством процессов интернализации. При утрате преобладающего образа функционального объекта он должен быть либо быстро воссоздан и обеспечен посредством активации интроективно проективных действий, либо субъект должен позволить тревоге мотивировать его к замене утраты соответствующим изменением структуры Собственного Я, чтобы ощущать себя достаточно безопасно и выносить утрату без возникающей вслед за этим тревоги. Последняя альтернатива с ее длительной утратой аспекта внешнего объекта предъявляет большие требования к Собственному Я и возможна, лишь когда наличествует адекватная степень толерантности к тревоге. До тех пор, пока нет возможности смело встречать тревогу лицом к лицу и использовать ее в качестве мотивационной силы для структу рообразования через идентификации, агрессия как постоянная угроза дифференцированному переживанию остается чрезвычайно опасной для Собственного Я. Без тревоги как стража и мотивационной силы к возрастанию самостоятельности Собственного Я через дальнейшую интернализа цию услуг объекта развивающийся индивид будет оставаться в отчаянной зависимости от «абсолютно хорошего» образа внешнего объекта и от сохранения его живым посредством интроекции, проекции и отрицания.
Даже если первая функционально селективная иден^ тификация с некоторыми интроецированными функциями аналитика может сама по себе представлять минимальное. структурное достижение, она знаменует переход через главный порог в лечении шизофренического пациента. Именно специфическое переживание пациента, что вновь можно встречать тревогу лицом к лицу без утраты дифференцированное, а также отказаться от части образа объекта без разрушения объекта как целого, склонно оказывать мощное противодействие регрессии пациента.
Данное частное переживание восстановленной толерантности к тревоге с сопровождающим его, пусть даже лишь минимальным, достижением в структуре Собственного Я пациента часто дополняется идеями и аффектами, с громадной быстротой и интенсивностью вливающимися в его психику. В течение некоторого времени пациент может быть просто ошеломлен напором быстро изменяющихся психических содержаний, однако не потеряет при этом своего дифференцированного переживания. Впоследствии па 1 циент может чувствовать себя истощенным, но характерным образом поднятым на другой уровень переживания, иногда с чувством повторного пробуждения или рождения заново.
Волкан (1976, 1985) ярко описал это переживание эмоционального и идеационного затопления и, используя концептуализацию Пао (1979), назвал его «повторной организмической паникой». Он подчеркнул важность для лечения шизофренического пациента такого переживания, равнозначного скачку в способности вновь переживать и иметь дело с эмоционально заряженными психическими v содержаниями. Хотя я очень во многом с этим согласен, я не разделяю точку зрения Волкана на это переживание как представляющее терапевтическую регрессию. Как говорилось выше, я воспринимаю его определенно как результат эволюционного прогресса, достигнутого с помощью аналитика в качестве нового эволюционного объекта. Шизофренический пациент, чья дифференцированность была восстановлена в аналитических взаимодействиях и чей мир интроектов был значительно улучшен посредством аналитико дериватных элементов, может стать способным вновь использовать тревогу, которая ранее утратила свою сигнальную функцию вследствие травматического исхода предпсихотической паники. Теперь уже нет необходимости в сохранении им регрессивного уровня адаптации с исключительным прибеганием к примитивным психическим операциям. Первые переживания восстановленной толерантности к тревоге, мотивируя улучшение переживания Собственного Я пациента через идентификацию, приведут в таких обстоятельствах к быстрому и драматическому изменению в уровне переживания и функционирования. Прорыв идей и аффектов, который происходит в результате, является не выражением «возвращения вытесненного», но могущественным повторным катексисом предпсихотического мира репрезентаций пациента.
Это переживание склонно быть мощным корректирующим фактором для признания Собственного Я шизофреническим пациентом со значительным ослаблением регрессии и возвращением многих структур его допсихотического Собственного Я. Однако наиболее важным с точки зрения лечения является то, что пациент с восстановленной способностью использовать тревогу в качестве сигнала стал способен и мотивирован к возобновлению процессов структурообразующей идентификации в своих аналитических взаимоотношениях.
Улучшение структурализации
Когда в достаточной мере восстанавливается толерантность к тревоге и фрустрации агрессии, требуемая для частичного отказа от функционального объекта, лечение психотического пациента начинает в большей мере походить на лечение пограничного пациента (см. главу 10).
Однако имеется несколько решающих отличий между лечениями этих двух групп пациентов. Они обусловлены тем фактом, что шизофреники представляют единственную категорию пациентов с психотической патологией, включая другие большие психозы, которые в ранние годы жизни или в молодости прошли через тотальный коллапс своей психической организации, включая утрату субъективного существования. Эта однажды произошедшая психологическая смерть всегда будет оставаться на заднем плане их памяти в качестве потенциальной угрозы невыразимой катастрофы, которая вообще не может быть обнаружена и проработана в объектных взаимоотношениях. Эта катастрофа стала неизбежной вследствие дефицитов базисных структур удовольствия в репрезентативном мире шизофренического пациента. Поэтому для того чтобы стать новым эволюционным объектом для такого пациента, аналитику приходится начинать с вхождения в недифференцированный эмпирический мир пациента в качестве приносящего удовлетворение эволюционного фактора, таким образом обеспечивая строительные блоки для выделения собственного образа в мире переживаний пациента. Это объектный образ, от которого в течение длительного времени будет исключительно зависеть дифференцированное переживание пациента и из которого получаются регулирующие напряжение и сохраняющие дифференцированность интроективные присутствия.
Именно такое отсутствие альтернативных объектных образов для сохранения дифференцированного переживания отличает шизофренического пациента от пограничного пациента, и это требует особого внимания во время всех стадий аналитического лечения первого из них. Дифференцированное переживание пограничного пациента не зависит сходным образом от присутствия репрезентации аналитика, как это имеет место в случае шизофренического пациента. Когда еще не установлен образ аналитика как нового эволюционного объекта или когда такой образ временно утрачивается, пограничный пациент будет сохранять свое дифференцированное переживание с помощью структур, приобретенных во взаимодействиях со своими первоначальными эволюционными объектами. Эти первоначальные объекты, хотя и не смогли помочь пациенту достичь индивидуальной идентичности в своем развитии, оказались в состоянии обеспечить его переживаниями первичного удовольствия и удовлетворения, достаточными для обеспечения сравнительно прочной дифференцированности Собственного Я и объектов в мире переживаний пациента. В соответствии с данной стадией эволюционной задержки, эти образы Собственного Я и объекта могли оставаться целиком функциональными и трансферентными, но их дифференцированности ничто более не угрожает серьезным и длительным образом.
Аналитику, работающему с пограничными и невротическими пациентами, обычно не приходится заботиться о сохранении дифференцированности у пациента в ситуациях, где образ аналитика как нового объекта становится затемнен или даже поглощен транферентными образами первоначальных объектов пациента. Но в репрезентативном мире шизофренического пациента нет сравнимых трансферентных объектов, которые бы надежно защищали и сохраняли его дифференцированное переживание. Перенос означает повторение и продолжение неудачных эволюционных взаимодействий и будет как объектные взаимоотношения сам по себе сохранять и консервировать эмпирическую дифференцированность между Собственным Я и объектом. В отличие от этого эволюционные неудачи, предшествующие дифференцированности, как это имеет место в случае шизофрении, не могут быть заново испытаны как перенос, таким образом делая невозможным восстановление диалога между Собственным Я и объектным миром на основе регрессивных повторений этой неудачи.
Репрезентации первоначальных эволюционных объектов шизофренического пациента, сформированные после первичной хрупкой дифференцированности его эмпирического мира и реактивированные после ее восстановления в ходе лечения, таким образом, не представляют и не могут представлять первоначальную эволюционную неудачу, которая предшествовала их появлению. Развившиеся объектные репрезентации не смогли позднее в жизни защищать соответственно слабую и уязвимую структуру Собственного Я от фатальной регрессии, которая разрушила субъективное существование пациента. Представляется, что это событие, как правило, в основном лишает все первоначальные интроекты способности обеспечить сохранение дифференцированности, которой они, возможно, обладали до шизофренической фрагментации. После восстановления диффференцированности они уже ненадежны в смысле сохранения и защиты дифференцированности.
Не имея защитных трансферентных констелляций, шизофренические пациенты склонны быть экзистенциально зависимыми от сохраняемого образа аналитика как нового эволюционного объекта. Это не следует забывать или игнорировать на любой стадии лечения. Защита хорошего образа аналитика будет оставаться наиболее важным дег '• лом до тех пор, пока в способе переживания пациентом аналитика преобладает функциональный способ связанности. Если образ аналитика остается эмпирически «абсолютно плохим» в психике пациента в течение продолжительного времени, это может нанести вред лечению любых пациентов, которые не достигли константности Собственного Я и объекта, для шизофренического же пациента такое положение может стать фатальным для самого его субъективного существования. Поэтому образ аналитика как хорошего объекта должен восстанавливаться как можно быстрее после неизбежных фрустраций, а также защищаться от загружения его злокачественными и преследующими внутренними присутствиями, которые проистекают от первых ухаживающих за пациентом лиц. Хотя при лечении пограничных пациентов аналитик по сути пытается де— ; лать то же самое, здесь он будет в первую очередь защищать свои взаимоотношения с пациентом, тогда как при работе с шизофреническим пациентом главная его забота будет состоять в том, чтобы поддерживать пациента психически живым.
Однако даже когда лечение шизофренического паци— J ента продвинулось до установления им константности Собственного Я и объекта, хороший образ аналитика никогда не должен тотально утрачиваться в текущем переживании пациента. Помимо того, что имеет место относительная общая хрупкость в структурах, созданных вторичным образом в аналитических взаимодействиях, по сравнению с теми структурами, которые возникают в эпигенетически правильно синхронизированных взаимодействиях с первичными эволюционными объектами, фундаментальное и уникально вездесущее положение аналитика в психических структурах шизофренического пациента склонно делать последнего более чувствительным к фрустрациям со стороны аналитика, чем в случаях с другими категориями пациентов, которые в других отношениях достигли сходного уровня организации в своем лечении.
Третья стадия психоаналитического лечения шизофренических пациентов в основном состоит в улучшении структурализации психики. Как и в лечении пограничных пациентов, это происходит главным образом через процессы функционально селективной идентификации. Достигается важная промежуточная цель, когда возросшая способность саморепрезентации выносить фрустрации делает для пациента возможным реагировать на объектную утрату депрессией. Депрессия является первым психическим способом бороться с текущей объектной утратой и как таковая служит важной защитой от утраты дифференциро ванности. Однако хотя аффекты печали могут переживаться в достаточно раннем возрасте, подлинный траур невозможен до установления индивидуальных образов Собственного Я и объекта.
Реальное присутствие аналитика особенно важно для шизофренического пациента на всем протяжении лечения. Несмотря на противоположные рекомендации (Garma, 1931; Rosenfeld, 1965; Boyer, 1966; Volkan, 1976), я предпочитаю ни на какой стадии лечения не класть пациента на кушетку. Я считаю, что пациенты с чрезвычайно дефективными и нарушенными структурами в высшей степени нуждаются в том, чтобы видеть телесную реальность аналитика; первоначально — как важный перцептуальный материал для сформирования интроекта, а позднее — как позволяющий им адекватно улавливать отзеркаливающие отклики объекта, существенно важные в процессе структурообразующей идентификации. Я также стал бы отвечать на вопросы пациентов обо мне на том уровне, на котором они спрашивают, до достижения ими константности Собственного Я и объекта и эдипова уровня отношений.
Волкан (1985) подчеркивал природу эдипальной ситуации как нового переживания для шизофренических пациентов, которые достигли этого уровня в своем лечении. Соглашаясь с этим, я хочу специфически подчеркнуть тщетность попыток интерпретировать историческим образом появление эдипальных чувств и фантазий у такого пациента. Лишь материал с историей может быть интерпретирован историческим образом, а этого нет в подлинных эдипальных переживаниях шизофренического пациента. Так как теперь также становятся возможны вытеснение и создание бессознательных конфликтов, эди пальные конфликты, впервые переживаемые пациентом на индивидуальном уровне, следует интерпретировать и прорабатывать по существу в его теперешних взаимоотношениях с аналитиком.
Перед тем как завершить этот раздел, мне бы хотелось сказать несколько слов об уникальном качестве отношений, характерно развиваемых шизофреническими пациентами к своим аналитикам. Оно может быть наилучшим образом понято как возникающее в результате того факта, что шизофренический пациент был психически вновь рожден в объектный мир, представленный образом аналитика как нового объекта, с которым связано его субъективное существование без каких либо сохраняющих дифферен цированность трансферентных альтернатив. Это особое качество связанности между хронологически взрослыми людьми может встречаться лишь в лечении психотических пациентов после появления образа аналитика как нового внешнего объекта в мире переживаний пациента. Однажды установленный, этот спасающий жизнь образ без истории неудачи сам пациент старается различными способами защищать и сохранять незапятнанным, подобно редкому и драгоценному внутреннему достоянию. Сохранение образа аналитика незатронутым какой либо плохостью жизненно важно для психотического пациента, вышедшего из недифференцированное™, в отличие от пограничного пациента с трансферентными альтернативами для объектного переживания и без пережитой катастрофы утраты дифференцированности.
При сохранении образа недавно приобретенного нового объекта в единственно возможной в этом случае форме как «абсолютно хорошего» шизофренический пациент не имеет в своем распоряжении каких либо сложных защитных операций, включая различные компромиссы и утонченные самообманы. В своем отношении к образу аналитика • непременному условию того, чтобы оставаться психически живым, — пациент может быть лишь полностью доверяющим и преданным, простым, откровенным и обнаженно открытым. Для него это эмпирически действительно «новое начало» (Balint, 1932), в котором он слепо доверяет недавно возникшему объекту, не обремененному предшествующими неудачами, и примитивно идеализирует его. Такой способ переживания образа аналитика является базовым предварительным условием для сохранения переживания Собственного Я и таким образом для сохранения своего субъективного существования. Шизофренический пациент, по существу лишенный трансферентных альтернатив, склонен сохранять важные аспекты такого отношения к аналитику даже на более поздних стадиях своего лечения.
Простое раскрытие и обнажение шизофреническим пациентом своей дефективной психики перед аналитиком, часто трогательно доверчивым образом, склонно возбуждать в аналитике могущественные эмоциональные отклики, которые не всегда могут быть легко использованы информативно, порождая вместо этого различные контрпереносные феномены. Аналитик, который посвящает себя психоаналитическому лечению психотических пациентов, должен осознавать импликации того факта, что так как он является таким объектом, с которым субъективное психическое возрождение пациента становится мотивировано и возможно, с точки зрения пациента, его образ сравним с образом первичного эволюционного объекта. Такое состояние дел представляет единственную возможность восстановления пациента от эволюционной неудачи, предшествующей появлению объектной связанности. Его взаимоотношения с аналитиком вновь вернули его к жизни после психологической смерти и обеспечили строительным материалом для запоздалого структурирования собственной личности. Существенно важно, чтобы уважались его позитивные чувства к своему аналитику после успешного лечения. Частично это обусловлено потенциальной хрупкостью вторично созданных структур, но главным образом тем, что вряд ли есть какой либо смысл в попытке «анализирования» чувств благодарности и расположения к аналитику в подобной ситуации. С точки зрения проходящего успешное лечение пациента, который начал его психотиком, аналитик никогда не представлял истинный трансферентный объект, но являлся эволюционным объектом, эмоционально сравнимым с реальным родителем. У нас нет оснований для того, чтобы подвергать сомнению законность этого способа переживания, а также обоснованность чувств, сравнимых с эмоциями подлинной нежности и благодарности взрослого ребенка к своим родителям. Соответственно, вряд ли есть какие либо реалистические причины для того, чтобы аналитик воздерживался от получения полного комплиментарного генеративного удовольствия, а также от глубокого личного удовлетворения после успешного исхода длительного и потребовавшего много сил аналитического предприятия.
Хотя полная утрата дифференцированности видна лишь у пациентов, страдающих от шизофренического психоза, все психотические пациенты имеют общую утрату образов либидинально переживаемых внешних объектов (Freud, 1911b, 1914а), таким образом показывая частичную утрату дифференцированности (см. главу 2), которая изолирует их в их собственном замкнутом и бредовом мире. Хотя первичной задачей аналитика для всех психотических пациентов будет, таким образом, задача быть принятым ими в качестве хорошего нового объекта, с которым станет возможно и мотивировано возобновление эволюционных взаимодействий, специфические защитные и катектические констелляции в каждом из основных клинических психозов будут представлять особые проблемы, с которыми аналитик будет бороться. Задачи и проблемы, с которыми сталкивается аналитик, различаются в соответствии с тем, собирается ли он бороться с утратой образа объекта в психике психотически депрессивного пациента, проникать в глубины грандиозной самодостаточности параноидного пациента, не впадая при этом в роль преследователя, или же будет стараться принудить маниакального пациента к достаточно длинной приостановке его мании величия, чтобы он смог катектировать объект и постепенно выносить неизбежность утрат и нехваток. Каждая из этих клинических групп порождает массу теоретических и практических проблем, которые не будут здесь рассматриваться и обсуждаться. Однако как только образ аналитика как хорошего внешнего объекта устанавливается в психике пациента, большая часть принципов, изложенных в этом разделе, mutatis mutundis [*], применима к лечению психотических пациентов в целом.
Глава 10. Помощь в индивидуации: пограничные состояния
Начало психоаналитическим исследованиям пограничных состояний и их лечению было положено классическими работами Найта (1953а,Ь) и Стоуна (1954). Однако лишь после выхода в свет монографии Кернберга (1967,1975, 1976), систематизировавшей материалы на эту тему, теоретические и клинические проблемы, возникающие в связи с пограничной патологией, стали все сильнее интересовать психоаналитиков, что привело в течение последних лет к появлению обширной литературы на эту тему (Kernberg, 1966,1967,1975,1976,1980,1984; Blanck and Blanck, 1974, 1979; Tahka, 1974a, 1979,1984; Tolpin, 1978; Adler and Buie, 1979; Stolorow and Lachmann, 1980; Volkan, 1982, 1987; Abend, Porder and Willick, 1983; Meissner, 1984; Adler, 1985; Searles, 1986; Druck, 1989; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr and Appelbaum, 1989). В то время как большинство работ посвящены этиологии и метапсихологии пограничных состояний (в особенности Adler and Buie, Blanck and Blanck; Stolorow and Lachmann; Volkan), все еще редки попытки создания исчерпывающих психоаналитических теорий развития и описания движущих сил пограничной патологии (Кернберг, Тэхкэ). Что касается различных недавних обзоров по данной тематике, я не буду пытаться дать здесь свой обзор, а вместо этого приступлю к изложению собственного понимания первопричин и природы пограничных состояний.
О природе пограничной патологии
В данной работе пограничная патология рассматривается как происходящая в результате нарушений и задержек на стадии развития личности, которая начинается с дифференциации репрезентаций Собственного Я и объекту, характеризуемой «восьмимесячнойтревогой» (Spitz, 1965), и заканчивается в возрасте примерно трехлет, когда индивидуальная идентичность и индивидуальные объекты становятся дифференцированы и интегрированы в эмпирическом мире ребенка. Это приблизительно соответствует тому периоду, который Малер (1968) назвала периодом сепарации индивидуации.
Во время рассматриваемого эволюционного периода происходят фундаментальные процессы структурализации личности, которые постепенно создают базисные структуры Собственного Я. Они включают в себя расширение и обогащение репрезентационного мира, что в конце этого периода делает возможным для ребенка воспринимать как себя, так и других как дифференцированных, независимых индивидов с собственными частными внутренними мирами. Считается, что такая структурализация эмпирического мира и установление различных функциональных способностей Собственного Я главным образом основываются на множестве идентификаций как с услугами ухаживающего объекта в качестве интроекта, так и с его функциональными репрезентациями как внешнего объекта. Нарушения и задержки в этом процессе структурообразующей идентификации рассматриваются здесь как специфическая причина нехваток и искажений в психической структуре пограничных пациентов, оставляя их зависимыми от функциональных услуг внешних объектов в качестве отсутствующих частей их структуры Собственного Я и таким образом неспособными к достижению константности Собственного Я и объекта. Тип объектной привязанности, предшествующий установлению репрезентаций индивидуального Собственного Я и объекта, а также предварительные условия и результаты структурообразующей идентификации во время этой стадии развития, детально рассматривались в части I этой книги и будут лишь кратко повторены в этой связи.
Репрезентация эволюционного объекта этого периода, представляющая аспекты будущего Собственного Я ребенка, которые еще не стали интернализованы, характерно переживается как очевидно существующая исключительно ради ребенка, а также эмпирически находящаяся в полном его владении и контроле. При нормальном развитии функции объекта будут примитивно идеализироваться ребенком и продолжать поддерживать всемогущество его Собственного Я как «всемогущество собственника» (см. главу 1). Собственное Я ребенка остается эмпирически всемогущим, так как владеет всемогущим слугой, который, подобно «джинну из бутылки» из арабских сказок «Тысячи и одной ночи», всегда доступен для полного и незамедлительного исполнения его желаний.
Я назвал такой способ объектной связанности, преобладающий в эмпирическом мире ребенка до того как станут интегрированы образы индивидуального Собственного Я и объекта, функциональным (Ta'hka, 1984). Такое название дано потому, что объект все еще представляет скорее группу функций, чем личность, и потому, что природа аффективного катексиса объекта полностью зависит от того, переживается ли его соответствующее функционирование ребенком как приносящее удовлетворение или фрустрирующее. Объектное переживание ребенка будет поэтому постоянно колебаться между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим» с соответствующей и/или компенсаторной активацией его двойных внутренних образов объекта, а также их эмпирической регуляцией посредством интроекции, проекции и отрицания для сохранения дифференцированного переживания Собственного Я.
Хотя функциональный объект является пространственно от дельным человеком, он еще не может переживаться ребенком в качестве независимого человека с собственной жизнью и с собственным частным миром, который возбуждал бы в ребенке интерес и любопытство, а также такие эмоциональные отклики, как благодарность, триад ную ревность и стремление к отдельному человеку. Любовь, ненависть и восхищение невозможны для индивида, прежде чем установятся образы себя и объекта как личностей в результате структурообразующих идентификаций в течение периода сепарации индивидуации.
Эти структурообразующие идентификации, которые я назвал функционально селективными и которые решающе важны для должного протекания сепарации индивидуации, требуют для своего начала и прогресса, чтобы условия базисной безопасности в психическом переживании развивающегося индивида были наполнены адекватным прямым удовлетворением и достаточным запасом разряжающих тревогу интроектов. Далее для мотивации функционально селективных идентификаций требуются полезные идеализируемые модели, а также терпимые фрустрации. Наконец, требуется адекватное отзеркаливание от объекта, для того чтобы обеспечить интернализованную функцию ценностью на длительный срок.
Как говорилось в главе 2, при нормальном развитии процессы функционально селективной идентификации будут постепенно выстраивать базисную структуру Собственного Я, способствуя нейтрализации, устраняя примитивную амбивалентность и обеспечивая репрезентативный материал, требуемый для трансформации Собственного Я и объектных репрезентаций ребенка от функциональных к индивидуальным. По видимому, точно таким же образом, как требуется достаточная масса недифференцированного мнемического материала, проистекающего от ранних переживаний удовлетворения, прежде чем смогут стать дифференцированы первые грубые конфигурации Собственного Я и объекта, эмпирическое появление идентичности и индивидуальных объектов требует достаточного набора информативных репрезентаций, приобретаемых через функционально селективные идентификации. Поэтому интеграция информативных репрезентаций для сформирования индивидуальных образов Собственного Я и объекта склонна происходить скорее как эволюционный скачок в течение сравнительно короткого периода времени, а не постепенно прирастая.
Видимо, большинство психоаналитических авторов, работающих с пограничными пациентами, разделяют представленную здесь точку зрения, согласно которой пограничная патология в основном отражает расстройства, дефициты и искажения вышеописанного эволюционного периода (Kernberg, 1967, 1975; Blanck and Blanck, 1974, 1979; Stolorow and Lachmann, 1980), в то время как меньшая их часть отвергает ее преимущественно доэдипальное происхождение (Abend et al., 1983). Кохут и его последователи (Kohut, 1971; Kohut and Wolf, 1978), по видимому, согласны со старой концепцией «псевдоневротической шизофрении»(Hoch and Polatin, 1949), предпочитая рассматривать и определять пограничную патологию по сути как замаскированный психоз.
Пограничная патология в основном рассматривается как отражающая задержанную структурализацию, приводящую в результате к дефицитам в структуре Собственного Я (Stolorow and Lachmann, 1980; Buie and Adler, 1982) или, на языке эго психологии, к дефицитам в эго функци ях (Blanck and Blanck, 1974, 1979). Те, кто не согласен с доэдипальным происхождением пограничных состояний, склонны вместо этого подчеркивать роль «анализируемых» интрапсихических конфликтов у этой категории пациентов (Abend et al, 1983).
Мне представляется не только относительным, но и до некоторой степени вводящим в заблуждение разделение психопатологии на конфликтную патологию и патологию, базируемую на эволюционной задержке в структурном развитии (Stolorow and Lachmann, 1980), первую — специфически представленную неврозами, а вторую — психозами и пограничными состояниями. Справедливо, что конфликты, ощущаемые как интрапсихические, не могут возникнуть до появления саморефлексирующей структуры, обладающей репрессивной властью, как результат установившейся константности Собственного Я и объекта. Однако не столь верно, что психопатология, основанная на эволюционной задержке, не будет продолжаться после того, как психическое развитие достигло этой особой вехи. Строительство психической структуры будет продолжаться после инди видуации во взаимодействиях с эволюционными объектами и по прежнему может быть задержано в любой точке до достижения относительной автономии взрослого человека. Вытесненные эдипальные конфликты также являются структурными образованиями, и, когда они недостаточно разрешены через процессы юношеской проработки и сопутствующее установление новых структур, в особенности с новыми структурами личных норм и идеалов, возникающая в результате невротическая патология будет представлять главную эволюционную задержку в формировании психической структуры. Таким образом, в то время как конфликты, переживаемые как интрапсихические, принадлежат к невротической патологии или к норме, эволюционная задержка является признаком любой психопатологии.
Что касается вопроса о том, представляет ли пограничная патология структурную недостаточность или патологическую структурную организацию (Kernberg, 1967, 1975), противопоставление этих возможностей, видимо, не вполне уместно. Так как дефицит в структуре не означает отсутствие структуры и поскольку неудачи взаимодействий, приводящие к эволюционным задержкам, постоянно заканчиваются более или менее тяжелыми структурными искажениями, то обе альтернативы, как правило, одинаково верны. В зависимости от времени базисной эволюционной неудачи и последующей задержки в формировании структуры пограничный пациент будет обнаруживать качественно и количественно более или менее примитивные и искаженные структуры, использование которых характерным образом является скорее его единственным существующим выбором, а не защитой от некоторых возможных альтернатив.
В пограничной патологии процессы функционально селективной идентификации были задержаны на различных стадиях сепарации индивидуации. Более раннее и в большей мере экстенсивное нарушение взаимодействий приводит к задержке, а более широкодиапазонное будет иметь результатом структурный дефицит и более хаотический мир переживаний пациента, а также его явную симптоматологию. Из за отсутствия константности Собственного Я и объекта невозможно активное самонаправленное мышление и фантазирование; вместо этого переживание пограничного пациента характеризуется колебаниями между внутренней пустотой и пассивно переживаемой идеацией [*] первичного процесса, вперемежку с существующими неинтегрированными информативными репрезентациями, активированными соответствующим состоянием потребностей пациента.
Так как из за общей недостаточности информативных репрезентационных структур невозможно было осуществить дифференциацию и интеграцию индивидуальных образов Собственного Я и объекта, пограничный пациент остался функциональным в своем способе переживания себя и объекта. Так как объект еще не может переживаться как отдельный индивид, чьим информативным образом столь же индивидуальное Собственное Я могло бы свободно манипулировать по своему усмотрению, пограничный пациент продолжает быть зависимым для своего субъективного существования от переживаемого присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интро екта. Структурная недостаточность пограничного пациента постоянно влечет за собой специфическую нехватку тех функций Собственного Я, которые обычно приобретаются через функционально селективные идентификации с успокаивающими и регулирующими напряжение интроектив ными присутствиями функционального объекта, таким образом пациент остается по сути не способным к самоуспокоению и внутренней саморегуляции. Вследствие своего структурного дефицита пограничный пациент проявляет постоянную и отчаянную зависимость от внешних услуг как для своего субъективного психического существования, так и для функций, которые нормально предстают интернали зованными в структуре Собственного Я.
|
