|
Наблюдение, состоящее в том, что миссис С., в отличие от многих других пациентов, получила пользу от аналитического нейтралитета ее терапевта, натолкнуло нас на мысль об исследовательском проекте: мы можем сравнить нашу гипотезу о том, почему миссис С. предъявила требования к аналитику, с гипотезой 1911—1915 годов, выведенную из соответствующей (1911—1915 гг.) теории. Согласно нашей гипотезе (ГВПФ), миссис С. предъявила требования к аналитику, чтобы протестировать свое патогенное убеждение. Она получила пользу от аналитического нейтралитета, потому что таким образом терапевт прошел ее тест и помог ей опровергнуть патогенное убеждение. Так как убеждение было успешно опровергнуто, миссис С. бессознательно решила, что может осознать ранее вытесненное душевное содержание.
Согласно гипотезе 1911—1915 годов (ГАФ), миссис С. предъявляла бессознательные требования к аналитику, чтобы удовлетворить свои бессознательные импульсы. Нейтралитет аналитика принес пользу, так как фрустрировал эти импульсы, интенсифицируя их и вынося ближе к поверхности.
Обе гипотезы сходятся в том, что терапевту не следовало потакать требованиям миссис С., и в том, что от этого она получила пользу. Тем не менее, две гипотезы делают различные предсказания относительно немедленной реакции пациента на то, что аналитик не подчиняется его требованиям. Согласно нашей гипотезе, миссис С. должна почувствовать облегчение от того, что аналитик не подчинился ее требованиям. Она должна стать менее тревожной, более расслабленной, более уверенной в себе. Согласно гипотезе 1911—1915 гг., миссис С. должна реагировать противоположным образом: так как ее бессознательные импульсы фрустрированы, она должна стать более напряженной и тревожной.
Зильбершатц (Silberschatz, 1986) исследовал правильность этих гипотез, проверив, как в действительности реагировала миссис С., когда поняла, что аналитик не подчиняется ее бессознательным требованиям. Зильбершатц предпринял специальную проверку, чтобы убедиться, что план его эксперимента не создает преимущества одной гипотезе перед другой. Он разработал план своего эксперимента при помощи двух более опытных консультантов, один из которых признавал правильной теорию 1911—1915 гг. (ГАФ), а другой — нашу теорию (ГВПФ). Составленная им процедура удовлетворила обоих консультантов.
Первым шагом Зильбершатца было найти в записях первых 100 сессий миссис С. как можно больше ее взаимодействий с аналитиком, где она предъявляла бы мощные бессознательные требования к нему. Затем он сократил список так, чтобы остались только те требования, которые удовлетворяли бы критериям обоих гипотез, то есть такие, которые можно было истолковать и как попытки удовлетворить важный бессознательный импульс, и как попытки протестировать значимое патогенное убеждение. Для выполнения этой задачи Зильбершатц попросил наблюдателей — сторонников ГАФ выявить те моменты, когда миссис С. пыталась удовлетворить значимый бессознательный импульс, а наблюдателей — сторонников ГВПФ отметить моменты, когда миссис С. бессознательно предъявляла важный тест. Затем он отобрал для дальнейшего изучения те взаимодействия, которые удовлетворяли требованиям обеих групп наблюдателей, то есть пересечение.
Зильбершатц исследовал взаимодействие терапевта и пациентки в этом пересечении, поручив новой группе наблюдателей оценить ответы терапевта, данные на предъявленные требования пациента. Он попросил наблюдателей — сторонников ГАФ — оценить каждый ответ терапевта с позиции, насколько хорошо этот ответ фрустрировал бессознательные импульсы пациентки. Другая группа наблюдателей — те, кто придерживался ГВПФ, — оценивала, насколько хорошо ответы позволяют выдерживать тест, предъявленный пациенткой. Эта процедура позволила Зильбершатцу отделить те ответы, которые фрустрировали импульсы миссис С. или успешно проходили ее тесты, от тех ответов, которые импульсы не фрустрировали или тестов не проходили. Процедура также позволила сопоставить результаты работы двух групп наблюдателей и показать, что именно те интервенции, которые, по мнению одной группы наблюдателей, фрустрировали бессознательные импульсы миссис С., по мнению другой группы наблюдателей, позволяли терапевту проходить ее бессознательные тесты.
Следующим шагом, предпринятым Зильбершатцом, был анализ реакций миссис С. на неподчинение терапевта. Для этого он определил, каким образом изменилось поведение миссис С. с момента, непосредственно предшествующего получению ответа терапевта, до момента, непосредственно следующего за ответом. Он дал наблюдателям проанализировать фрагменты речи миссис С. в моменты непосредственно перед и непосредственно после ответов терапевта. Эти фрагменты оценивались по шкалам, созданным специально для измерения степени уверенности в себе, уровня тревоги, расслабленности и дружелюбия. Наблюдателям не сообщалось, был ли взят тот или иной фрагмент из момента до или после ответа терапевта и из какой именно сессии. Затем Зильбершатц вычислил, какие сдвиги произошли в поведении пациентки от момента, предшествующего ответу, к моменту, следующему за ним. Вычисление производилось путем сравнения фрагментов “перед” и соответствующих им фрагментов “после” с использованием статистического метода, дающего оценку достоверности.
Эти исследования позволили обнаружить, что, когда терапевт не подчинялся бессознательным требованиям миссис С. и таким образом фрустрировал ее импульсы или проходил ее тесты, она становилась менее тревожной, более уверенной в себе, расслабленной и дружелюбной (мы предполагаем, что она становилась более дружелюбной, поскольку она с благодарностью воспринимала благотворные ответы терапевта). Эти результаты являются статистически достоверными и демонстрируют, что миссис С. не была фрустрирована, а, наоборот, успокоена тем, что терапевт сохранил аналитический нейтралитет перед лицом ее требований.
Результаты данного исследования, рассмотренные в связи с Предположением I (работа Гасснер), демонстрируют, что в течение первых 100 сессий анализа миссис С. вынесла на рассмотрение некоторое прежде не возникавшее психическое содержание без его предварительной интерпретации аналитиком. По мере того, как происходило осознавание этого содержания, она становилась менее тревожной и ощущала все более полно, чем обычно. Мы сделали из этого вывод, что она выносила на рассмотрение это содержание потому, что бессознательно преодолела свою тревогу по его поводу и решила, что может, не подвергая себя опасности, пережить его. Исследования Зильбершатца показали возможный путь того, как именно миссис С. бессознательно преодолела свою тревогу по поводу психического содержания, без его интерпретации. Возможно, она сделала это, подвергнув тестированию свои патогенные убеждения, и это тестирование помогло ей достигнуть успеха в развенчании этих убеждений.
Суммируя исследование Зильбершатца, скажем, что его результат подтверждает следующее предположение: если, как произошло в случае миссис С., нейтралитет аналитика помогает пациенту вынести на рассмотрение новый материал, то это происходит не потому, что такая тактика фрустрирует пациента или ослабляет его защитные барьеры. Скорее это происходит потому, что нейтральность терапевта вселяет в пациента чувство уверенности и дает ему ощущение безопасности, достаточное для того, чтобы он был в состоянии выдержать те переживания, которые до сих пор он боялся испытать.
Предположение III.
На протяжении всего курса терапии пациент работает совместно с терапевтом над опровержением своих бессознательных патогенных убеждений. Он работает в соответствии с собственным бессознательным планом их разоблачения, и делает это двумя путями: (1) тестируя убеждения в отношениях терапевтом в надежде, что они будут опровергнуты, и (2) используя интерпретации терапевта для осознания этих убеждений и чтобы помнить, что они ложны и неадаптивны. Таким образом, терапевт может помочь пациенту тем, что пройдет предъявляемые им тесты, и тем, что предложит ему интерпретации, которые тот может использовать в своей борьбе за разоблачение патогенных убеждений.
Доказательство этого предположения потребовало большого количества взаимосвязанных экспериментов. Эти эксперименты, в отличие от описанных выше, не были призваны сравнить компетентность ГАФ и ГВПФ, но показать, что концепции, построенные на основе ГВПФ, привносят в понимание терапевтического процесса высокую степень упорядоченности, ясности и предсказательной силы. Так как эти эксперименты предполагали достоверную формулировку бессознательного плана пациента, первым нашим шагом явилась демонстрация того, что наблюдатели, знакомые с записями нескольких первых сессий терапии (не видя остальных), могут прийти к согласию относительно бессознательного плана пациента. Для того чтобы это осуществить, мы должны найти способ сравнения клинических формулировок.
Кастон (Caston, 1986) предполагает, что формулировки, написанные в нарративном стиле, было бы трудно, если не невозможно, сравнить. Он преодолел это препятствие тем, что предложил новый метод сравнения, а именно — разбил формулироку плана на четыре компонента: (1) цели пациента; (2) препятствия (патогенные убеждения), которые мешают пациенту преследовать свои цели; (3) тесты, которые пациент предпринимает в попытках опровергнуть патогенные убеждения; (4) инсайты, которые пациенту показались полезными для этого. Вместо того чтобы получить от каждого наблюдателя описание этих компонент в нарративной форме, Кастон роздал каждому из них вместе с записями первых 10 сессий обширный список, в котором содержались различные варианты целей миссис С., ее патогенных убеждений, тестов и инсайтов. Кастон попросил наблюдателей сначала прочитать записи, а затем дать оценку каждому пункту списка, насколько он соответствует бессознательному плану пациента. Затем он применил статистический метод, чтобы установить, насколько мнения независимых наблюдателей совпадали друг с другом. Он показал, что степень совпадения была очень высока. Мы использовали метод Кастона, описанный выше, внеся в него некоторые модификации (Curtis & Silberschatz, 1986; Silberschatz & Curtis, 1986; Rosenberg, Silberschatz, Curtis, Sampson, & Weiss, 1986). Мы изучили 4 случая психоанализа и 10 случаев краткосрочной психотерапии и обнаружили значимое совпадение мнений наблюдателей относительно планов пациента в каждом случае.
Так как мы продемонстрировали, что можем достоверно сформулировать план пациента в каждом случае, пользуясь записями нескольких первых сессий, у нас в руках появился мощный инструмент для анализа последующих сессий. Затем мы использовали сформулированный нами план для изучения тестирования пациентом терапевта и использования пациентом интерпретаций, даваемых терапевтом.
Я иллюстрирую наш метод серией исследований, проведенных Полли Фреттер (Polly Fretter, 1984), Джессикой Бройтман (Jessica Broitman, 1985) и Линн Давилья (Lynn Davilla, 1992) с целью выяснения эффектов интерпретации в трех случаях краткосрочной психотерапии. В этих экспериментах Фреттер, Бройтман и Давилья исследовали правильность гипотезы о том, что пациент выказывает немедленный благотворный эффект, полученный от интерпретаций, соответствующих плану, но не от aнтиплановых или просто не имеющих отношения к делу.
Чтобы проверить эту гипотезу, Фреттер сначала выделила из записей трех краткосрочных терапий все интерпретации, данные терапевтом. Затем она дала команде независимых наблюдателей список интерпретаций и план, сформулированный для каждого из пациентов, и попросила наблюдателей оценить, насколько та или иная интерпретация соответствует плану. Наблюдатели ставили оценки по пятибалльной шкале от “строго проплан” до “строго антиплан”.
Затем Фреттер попросила новую независимую группу наблюдателей оценить уровень переживания каждого пациента по фрагментам его речи, непосредственно предшествующим интерпретации и непосредственно следующим за ней. Наблюдатели ничего не знали о том, каковы были интерпретации, и предшествовали ли им данные фрагменты речи или же следовали за ними. Затем Фреттер соотнесла уровень переживания пациента перед и после интерпретации с тем, была ли эта интерпретация проплановой или антиплановой. Она показала, что чем более проплановой была интерпретация, тем сильнее был наблюдаемый сдвиг в уровне переживания пациента в прогрессивную сторону. Это открытие было статистически значимым. Корреляция между средней “проплановостью” всех интерпретаций в течение часа терапии и средним сдвигом уровня переживаний пациента в течение этого же часа для трех случаев варьировала от 0.60 до 0.80 (Silberschatz, Fretter, & Curtis, 1986).
Бройтман (Broitman, 1985) и Давилья (Davilla, 1992) изучали тех же самых пациентов, те же самые интерпретации и те же фрагменты речи, что и Фреттер. Бройтман продемонстрировала существование статистически значимой корреляции между проплановостью интерпретаций терапевта и немедленными сдвигами в уровне инсайта пациента, измеренные по специальной шкале инсайта (Шкала Моргана для определения уровня инсайта пациента). Давилья продемонстрировала, что в двух из трех случаев пациент, получив соответствующую плану интерпретацию, продвигался по направлению к своей цели в соответствии с тем, как она была сформулирована в плане (третий пациент не делал этого). Это открытие было статистически значимым. Результаты исследований Фреттер, Бройтман и Давилья подтверждают нашу гипотезу.
В ряде исследований бессознательного тестирования, предпринимаемого пациентом, мы продемонстрировали статистически достоверную корреляцию между (1) степенью, в которой ответ терапевта соответствовал плану (то есть степенью, в которой терапевт прошел тест пациента), и (2) сдвигом в сторону прогресса, происходящим во временной промежуток с момента, предшествующего ответу, до момента, следующего за ним. Мы изучили несколько пациентов и применили разнообразные шкалы для измерения этого сдвига. В случае одного из пациентов мы показали, что после успешного прохождения теста терапевтом степень пропланового (то есть находящегося в соответствии с планом) инсайта пациента возросла по сравнению со временем, непосредственно предшествующим тесту (Linsner, 1987). В другом исследовании, объектом которого стали два пациента, мы показали (Silberschatz & Curtis, in press), что степень переживания пациента сразу после пройденного терапевтом теста превышает степень переживания в момент, непосредственно предшествующий тесту. Один из пациентов продемонстрировал также возрастание степени уверенности в себе (но не второй). В исследовании, проведенном на трех пациентах, мы показали, что в двух случаях из трех пациенты отвечали на успешное прохождение теста немедленным снижением напряженности, которая измерялась по шкале стресса Войса (Vois Stress Measure — Kelly, 1989). В случае одного из пациентов мы показали, что после прохождения теста терапевтом пациент смог в большей степени контролировать свои регрессивные чувства (Bugas, 1986).
Процитированные выше работы имеют большое значение и глубокий смысл как для теоретиков, так и для практиков. Они предоставляют твердую почву для наших предположений относительно бессознательного плана пациента, тестов, которые он предлагает терапевту, и использования им интерпретаций, которые дает терапевт. Эти предположения вносят ясность в терапевтический процесс. Они снабжают терапевта относительно простым, но, тем не менее, сильным практическим руководством. Они настоятельно рекомендуют, чтобы терапевт предполагал наличие у пациента плана по опровержению патогенных убеждений; чтобы терапевт использовал свое знание бессознательного плана пациента, для того чтобы распознавать его тесты и, если возможно, успешно их преодолевать. В дополнение к этому, терапевт должен давать интерпретации, которые бы помогали пациенту привести в исполнение его план.
Более того, наши открытия предоставляют клиницисту полезный критерий для оценки своей работы. Если пациент реагирует на поведение, отношение, интерпретации терапевта ослаблением тревожности, облегчением, растущей открытостью и движением по направлению к поставленной цели, то, по всей вероятности, терапевт находится на верном пути. Если, с другой стороны, реакция пациента заключается в увеличении тревоги, усилении защитного поведения и подавленности, терапевт, видимо, сбился с дороги.
Наш вывод о том, что пациент немедленно реагирует на прохождение теста или проплановую интерпретацию снижением уровня тревоги и повышением уровня инсайта и переживания, имеет большое теоретическое значение. Оно отражает тот факт, что пациент постоянно испытывает терапевта, чтобы определить, может ли он и до какой степени доверять тому, что терапевт не подвергнет его опасности, и регулирует свое поведение в соответствии с результатом, который был им получен в результате этих испытаний. Он становится более расслабленным и открытым, когда чувствует себя в безопасности, более напряженным и тревожным, когда ощущает приближение опасности. Это очень хорошо соответствует формулировке Фрейда (Freud, 1940a, стр.199): пациент бессознательно тестирует реальность и регулирует свое поведение в соответствии со своим пониманием состояния окружающего мира в данный момент.
Предположение IV.
Чем больше проплановых интерпретаций дает терапевт в течение курса терапии, тем лучшего результата добьется пациент по окончании курса.
Это предположение было подтверждено изучением двух курсов ограниченной во времени (состоящей из 16 сессий) психотерапии. Первый курс исследовала Фреттер (Fretter, 1984) под наблюдением Кертиса и Зильбершатца (Silberschatz et al., 1986). Она использовала те же самые три случая психотерапии, на которых изучала немедленные эффекты интерпретации. На этом небольшом примере она установила, что чем выше процент проплановых интерпретаций в общем числе интерпретаций, предлагаемых терапевтом, тем лучшего результата добивался пациент. Результат пациента определялся 6 месяцев спустя после окончания терапии путем проведения клинических интервью и использования общих (неспецифических по отношению к материалу) методов измерения. Для пациента, результат которого оказался наилучшим, интерпретации распределились следующим образом: 89% проплановые, 2% антиплановые и оставшиеся — амбивалентные. На втором месте оказался пациент, получивший 80% проплановых интерпретаций и 20% антиплановых. Пациент, показавший худший из троих результат, получил 50% проплановых, 44% амбивалентных и 6% антиплановых интерпретаций. Используя те же самые методы, Фреттер показала, что интерпретации переноса обладают не большей эффективностью, чем прочие. Так, пациенты, получившие большой процент интерпретаций переноса, показали результат, не превышающий результат пациентов, которым давали обычное число интерпретаций переноса.
Второе исследование, подтверждающее наше предположение о взаимосвязи интерпретаций и результата терапии, было предпринято Норвилль (Norville, 1989), которая использовала для этого семь случаев краткосрочной терапии (состоящих из 16 сессий каждый; в их число входили и случаи, изученные Фреттер). Норвилль выделила все интерпретации, полученные каждым из пациентов в течение пяти сессий. Эти сессии мы выбирали следующим образом: мы разделили последние 15 сессий каждого случая на 5 групп из трех сессий каждая; первая группа включала сессии 2, 3 и 4, вторая — сессии 5, 6, 7, и так далее. Затем мы случайным образом выбирали сессию из каждой триады.
В свой список интерпретаций Норвилль включала ровно такой объем речи пациента, предшествующий получению интерпретации, который требовался для ясного понимания контекста. Каждый случай затем анализировался несколькими независимыми наблюдателями, знакомыми с планом пациента, которые давали оценку каждой интерпретации по степени ее совпадения с планом, используя специальную шкалу. Как показала статистика, мнения наблюдателей в значительной мере совпали между собой. Затем Новилль рассчитала средний показатель проплановости интерпретаций для каждого часа из изученных пяти и, в дополнение, среднее для всех пяти часов. Она провела исследование корреляции полученного общего среднего с результатом терапии, определенным через 6 месяцев по ее окончании, и обнаружила, что в шести из семи случаев средняя проплановость интерпретаций имела высокую корреляцию с результатом психотерапии.
Представленные выше результаты исследований служат дополнительным аргументом в пользу концепции существования плана. Они привлекают внимание терапевта к важности принятия во внимание плана пациента и использования знания этого плана для формулировки полезных (совпадающих с планом) интерпретаций. Они предполагают, что самый важный критерий для оценки интерпретаций — степень их соответствия плану.
Предположение V.
Пациент, который знает, что ему будет предоставлено ограниченное число сессий, бессознательно планируют свою терапию в соответствии с этим знанием. Его цель — использовать ограниченное число сессий настолько эффективно, насколько это возможно.
Исходным пунктом нашего исследования этого предположения было впечатление, возникшее в результате клинических исследований, что пациент раскрывает терапевту свои патогенные убеждения, цели и планы, чтобы наделить его необходимым знанием для прохождения тестирования. Пациент при этом не имеет инсайтов и делает неверные заключения о себе, для того чтобы тестировать терапевта. Он надеется, что терапевт помнит его планы, что он поддержит упущенные инсайты и опровергнет неверные утверждения.
Мы решили проверить это впечатление, очертив уровень инсайта пациента в процессе терапии тогда, когда пациент знает, что его терапия ограничена по времени. В исследовании использовались записи работ с четырьмя пациентами, согласившимися ограничить терапию 16 сессиями (Edelstein, 1992; O‘Connor, Edelstein & Berry, принято к публикации, Weiss, в печати). В каждом случае мы изучали записи первых интервью (сделанные независимым наблюдателем), 16 сессий с терапевтом, посттерапевтические интервью (сделанные по завершении терапии независимым наблюдателем) и последующие интервью, сделанные через 6 месяцев по завершении терапии (снова независимым наблюдателем).
Был использован следующий метод. Исследователи выбрали семь независимых судей, каждый из которых был снабжен формулировками планов пациентов, экстрактами из записей всех четырех терапий со всеми утверждениями пациента, в которых он выражает полезные (проплановые) инсайты. Исследователи затем предоставляют в случайном порядке список таких утверждений четырем наблюдателям, также снабженным формулировками планов пациентов. Наблюдатели оценивали проплановость каждого утверждения по пятибальной шкале.
Обрабатывая результаты, мы просчитали уровень инсайта в каждой сессии, сложив оценки всех утверждений этой сессии. В каждом случае рисунок изменений уровня инсайта пациента оказался сходным с нашими клиническим впечатлениям. Каждый пациент демонстрировал средний уровень пропланового прозрения в первоначальном интервью, и три пациента, Рэйчел, Роберт и Ирен демонстрировали даже больше проплановых инсайтов во время первой терапевтической сессии. Четвертый пациент, Хильда, показала заметный проплановый инсайт на третьей сессии.
Затем прозрение покидало каждого из пациентов. У Рэйчел не было проплановых инсайтов в время сессии 11; у Роберта — во время сессии 5 и 12; у Ирен — во время сессий 6, 7, 8, 10 и 14; и у Хильды — во время сессий 8, 12, 13, 14, 15. Три пациента, оставшихся в терапии до конца, показали некоторый проплановый инсайт на последней сессии; Роберт неожиданно прекратил терапию до ее запланированного завершения. Каждый пациент демонстрировал заметный проплановый инсайт во время посттерапевтической сессии, проведенной независимым наблюдателем. Двое из четырех показали глубокий инсайт на последующей, проведенной с независимым наблюдателем через 6 месяцев по окончании терапии, сессии; один — средний, и еще один — слабый инсайт. В каждом случае график уровня инсайта пациента от первоначального интервью до интервью, взятого через 6 месяцев после окончания терапии, приблизительно является параболой: значения высоки в начале и в конце терапии, но низки в средине. Аппроксимация параболой статистически значима (см. рис. 8.1)*.
Здесь мы изложим наши объяснения полученных результатов. В течение первого интервью с независимым наблюдателем, каждый пациент имеет средний уровень инсайта, ведь пациент приходит к терапевту с определенной проблемой. Он уже думал об этой проблеме и развил некоторое самопонимание. Дальше, в начале работы с терапевтом, пациент демонстрирует даже больший уровень инсайта: в начале он сильно мотивирован, чтобы предоставить терапевту информацию, необходимую для оказания помощи. Затем пациент тестирует свои патогенные убеждения с помощью терапевта, теряя уровень инсайта и высказывая неверные суждения о себе, при этом он надеется, что терапевт поддержит упущенный инсайт и опровергнет ложные суждения. По мере того, как терапевт проходит тестирование пациента, последний становится более осторожным. Его понимание того, что терапевт не согласен с патогенными убеждениями и симпатизирует целям терапии, побуждает тестировать терапевта более энергично, и это приводит к еще большей потере уровня инсайта. Около середины курса из 16 сессий пациент теряет всяческий проплановый инсайт. Однако к концу терапии пациент уже боится тестировать терапевта слишком энергично. Он не хочет завершать терапию, все еще тестируя терапевта, так и не прозрев относительно своих целей или имея лишь небольшой инсайт; поэтому он прекращает энергичное тестирование и снова демонстрирует более высокий уровень пропланового инсайта.
Эта точка зрения может быть проиллюстрирована примером с Рэйчел. Она с уверенностью утверждала на дотерапевтическом интервью и первой терапевтической сессии, что хотела бы чувствовать себя более отделенной от своего находящегося в коме умирающего мужа и найти работу, но ее сдерживает чувство вины. Позже она попытается проверить, согласен ли терапевт с ее целью, тестируя его. Она потеряла свой проплановый инсайт, возражая против поиска работы, говоря, что найти ее невозможно, поскольку она ничего не умеет. Терапевт прошел это тестирование, поддержав ее потерянные проплановые инсайты и не принимая ее возражений против поиска работы. Дальше, по мере приближения терапии к концу, пациентка прекратила тестировать терапевта, и снова начала проявлять больший инсайт.
Каждый пациент проявил больший инсайт во время посттерапевтической сессии и в последующем через шесть месяцев интервью, чем в минимальных точках терапии. Причина этого может быть в том, в течение этих интервью пациент имеет дело не с терапевтом, а с независимым наблюдателем; и поскольку цель таких интервью носит внетерапевтический характер, пациент не тестирует наблюдателя и поэтому демонстрирует более высокий уровень инсайта.
Исследование, о котором рассказано выше, иллюстрирует тесные связи между (1) совместимостью с планом интерперетаций, получаемых пациентом, (2) уровнем инсайта, который он демонстрирует в интервью по прошествии шести месяцев, и (3) результатом терапии, по оценке пациента, независимого наблюдателя и терапевта, а также определенным с помощью группы неслучай-специфических шкал измерения результата терапии, заполненным пациентом. Два пациента, получившие наибольшее число проплановых интерпретаций, Роберт и Рэйчел, показали нам больший инсайт во время посттерапевтических интервью и достигли лучших результатов. Ирен, получившая средне-хорошие интерпретации, показала средний уровень инсайта во время посттерапевтических интервью и достигла средних результатов терапии. Хильда, получившая слабые интерпретации, показала низкий уровень инсайта и достигла небольших результатов. Низкий уровень инсайта во время средней и поздней частей терапии Хильды может не быть выражением тестирования, но связан с ложными (антиплановыми) интерпретациями.
Как ранее обсуждалось, пациент, получавший проплановые интерпретации в течение 16 сессий психотерапии, может не демонстрировать намного больший уровень инсайта в конце лечения по сравнению с началом. Тем не менее, такая терапия может оказаться очень полезной. Опыт терапевтического общения помогает ему тем, что терапевт проходит тестирование, генерирует проплановые интерпретации и, следовательно, не соглашается с патогенными убеждениями и выражает симпатию к его целям. В начале терапии пациент может догадываться о том, что патогенные убеждения неверны, а цели терапии разумны. Однако в конце терапии (после того как пациент прочувствует несогласие терапевта с патогенными убеждениями и поддержку его целям) он может, хотя и не демонстрируя намного больший, чем в начале, уровень инсайта, стать более убежденным в своем прозрении.
Читатель сейчас может недоумевать, как примирить наши результаты, состоящие в том, что пациент, получивший серию проплановых интерпретаций, демонстрирует немедленное совершенствование навыков и усиление инсайта, с нашими результатами, состоящими в том, что общий инсайт за единицу времени уменьшается на нисходящем промежутке графика. Наши объяснения таковы: пока пациент тестирует терапевта, он чувствует тревогу и проявляет осторожность. Сразу же после того как проплановые интерпретации пройдут тестирование, пациент начинает чувствовать себя немного более защищенным. Он также чувствует небольшое, но заметное облегчение и проявляет небольшое, но заметное увеличение уровня инсайта. Однако он может почувствовать облегчение только на короткое время. Более вероятно, что он будет проявлять большую осторожность по отношению к терапевту, тестируя его более энергично, чем раньше. Такое поведение может быть уподоблено поведению человека, который много работает, чтобы достичь важных результатов, и который вдруг получает большое наследство. Ему сразу же станет легче, однако вместо того чтобы успокоиться и почувствовать себя защищенным, он использует новый капитал, чтобы работать еще больше, чем нужно для достижения цели. Аналогичным образом пациент работает с тестированием. Когда хорошие интерпретации терапевта пройдут тестирование, пациент может проявить большую осторожность и начать тестировать более энергично.
Эти исследования подтверждают нашу концепцию о том, что пациент во время терапии тестирует терапевта и делает это в соответствии с планом. Идея о том, что пациент следует бессознательному плану, объясняет наши данные, в которых график уровня инсайта имеет параболическую форму на всем протяжении терапии и оценочных интервью. Пациент, как обсуждалось выше, бессознательно контролирует уровень тестирования, чтобы получить наибольшую помощь от терапевта.
Наши данные должны иметь теоретический интерес для всех терапевтов, но они наиболее полезны для практикующих короткую, ограниченную во времени терапию. Наши исследования показывают, что терапевт может стараться узнать о патогенных убеждениях и целях уже в начале терапии. Далее, когда пациент теряет уровень инсайта в течение первой половины терапии (или немного большего времени), терапевт не должен почувствовать себя обескураженным. Потеря уровня инсайта может служить знаком, что терапевт находится на неверном пути, но чаще всего это оказывается просто временем тестирования терапевта, когда он создает для пациента большую защищенность и, как следствие, побуждает его к более энергичному тестированию.
Предположение VI.
Психоаналитический пациент может достигать устойчивого прогресса со взлетами и падениями на протяжении курса лечения.
Шестое предположение проверено и подтверждено двумя исследования анализа миссис С. Эти исследования показали, что миссис С. постоянно, на протяжении всего курса лечения, работала над задачей развенчания своих патогенных убеждений. В начале терапии ее патогенные убеждения заключались в том, что она ответственна за счастье своих родителей и сиблингов; она должна быть беспомощной и робкой, чтобы не конкурировать со своими родителями; она не должна быть хвастливой; поскольку родители не выражали свою привязанность прямо, то и она не должна делать этого. В ходе анализа эти убеждения начали терять свое значение. Пациентка достигала все больших успехов в разоблачении этих убеждений. Постепенно становилась дерзкой, в большей мере стала способной выражать свои привязанности и стала лучше осознавать свою боязнь сделать кому-либо больно.
В первом исследовании (Shilkret, Isaacs, Dracker & Curtis, 1986) мы в течение первых 100 сессий анализа миссис С. следили за изменениями уровня осознавания ею двух своих патогенных убеждений: в том, что она ответственна за счастье других, и в том, что у нее есть “всемогущая” способность причинять боль другим. Метод Шилкрет был следующим. Независимым наблюдателям было поручено найти в записи 100 первых сессий анализа миссис С. все фрагменты беседы, содержащие упоминания об этих патогенных убеждениях. Затем эти фрагменты были в случайном порядке предоставлены другим независимым наблюдателям, которые оценивали их в соответствии со шкалой, определяющей пять уровней осознавания пациенткой данных убеждений. На первом уровне — миссис С. не осознает этих убеждений; на высшем уровне — осознает и начинает понимать, что они иррациональны. Результаты показали, что миссис С. постоянно работала над разоблачением своих патогенных убеждений во всемогущей ответственности за других и способности причинять боль. Она постепенно стала лучше осознавать их и начала понимать всю их иррациональность. Стала лучше переживать проявления своей реальной силы (в противоположность магическому всемогуществу патогенных убеждений) во взаимоотношении с другими.
Отдельное исследование, проведенное Шилкрет, Исааксом, Дракером и Куртисом (1986) продемонстрировало, что миссис С. проделывала работу, описанную выше, не следуя за аналитическими интерпретациями. Аналитик миссис С. (как он нам рассказал, когда миссис С. прекратила лечение у него) не полагал, что бессознательные чувства вины и всемогущества миссис С. являются важными составляющими ее психопатологии. Он также не интерпретировал их в течение сессий, исследовавшихся Шилкрет, кроме одного случая, когда он отреагировал на утверждение миссис С., что она ощущает либо вину, либо бесконечное чувство ответственности. В этих интерпретациях, терапевт просто согласился с собственной оценкой миссис С.
Второе исследование (Ransohoff, Dracker & Sampson, 1987) было задумано после работы Шилкрет. Они использовали пять шкал для оценки прогресса миссис С. в разоблачении своих патогенных убеждений на протяжении 1114 сессий ее анализа. Эти шкалы были сконструированы для оценки прогресса миссис С. в обретении инсайтов и в уменьшении подавления. Применяя эти шкалы, исследователи использовали технику отбора и проб. Для исследования были использованы записи семи отрывков терапии, распределенных примерно равномерно по всему курсу терапии, длиною в 12 сессий каждый; исследовалось, таким образом, 84 сессии.
|
