Вайсс Джозеф «Как работает психотерапия. Процесс и техника»

Когда Лоуэллу во втором психоанализе была предоставлена возможность самому составить повестку дня, он сделал это. Сначала он тестировал психоаналитика, бессознательно стараясь убедиться, что тот не будет обижать его. Убедившись в этом, он почувствовал себя увереннее и стал дружелюбнее относиться к психоаналитику, на что тот ответил ему взаимностью. Это помогло пациенту почувствовать себя достаточно безопасно для того, чтобы вспомнить и описать опыт унижения его отцом. Когда Лоуэллу удалось проследить историю развития своего патогенного убеждения до детского опыта отношений с отцом, убеждение в значительной мере перестало довлеть над ним, и он стал дружелюбнее в отношениях с коллегами, со студентами и с членами своей семьи. Его отчужденное отношение к своим сыновьям отражало его убеждение в том, что он должен обходиться с ними так же, как его отец обходился с ним. Отказавшись от этого убеждения, он стал получать много радости от общения со своими сыновьями. Хроническая депрессия Лоуэлла была обязана своим существованием его убеждению в том, что он в принципе не может поступать правильно. Развенчав это верование, он стал более веселым и оптимистичным.

Объяснение в терминах импульсов и защит

В предлагаемой здесь теории объяснения в терминах импульсов и защит (или компромисса между ними) не играют такой фундаментальной роли, как в теории 1911—1915 годов. С точки зрения предлагаемой здесь теории, объяснения в терминах импульсов, защит и компромисса, будучи иногда полезными, часто, тем не менее, неудовлетворительны. У пациента остается вопрос, почему некоторые из его импульсов и защитных механизмов имеют особое значение в его душевной жизни. Например, он может полюбопытствовать: “Почему я проявляю именно враждебность к людям”, или “Почему я именно зависим?”, или “Почему я стал именно замкнутым?” Кроме того, пациент может почувствовать себя оскорбленным объяснением его душевной жизни в терминах импульсов и защитных механизмов — враждебность, зависимость и замкнутость обычно не считаются лучшими человеческими качествами, — что может повлечь за собой утрату доверия к психотерапевту.

В большинстве случаев пациент скорее удовлетворяется объяснением, что причины его поведения лежат в его детском опыте, само же поведение выполняет адаптивную функцию или служит бессознательным моральным принципам. Как утверждает представленная здесь теория, такие объяснения аккуратнее, обладают большим интуитивным смыслом для пациента и полезнее для психотерапии, чем объяснения в терминах импульсов и защит. Например, пациент узнает о себе больше и будет чувствовать себя увереннее, если психоаналитик не просто скажет ему: “Вы очень враждебно настроены по отношению к своей жене”, а объяснит: “Вы разрушаете вашу семью борьбой со своей женой. Вы следуете убеждениям своего отца, который разрушил свой брак таким образом”. Аналогично, другой пациент больше узнает и почувствует себя в безопасности, если ему не просто сказать: “Вы очень зависимы”, а: “Вы чрезмерно зависимы, потому что верите, что окружающие хотят, чтобы вы в них нуждались”. Третий пациент получит больше информации, если вместо “Вы ушли в себя” сказать: “Вы ушли в себя, потому что вам не удавалось заинтересовать ваших эгоистичных родителей и вы сделали вывод, что не стоит пытаться этого делать”.

Примером интерпретации сопротивления, затрудняющего терапию, может служить интерпретация, иногда предлагаемая пациентам, которые обсуждают свои проблемы с друзьями: “Вы расщепляете перенос”. Пациент, рассказывающий психотерапевту о своем доверии к другу, возможно, проверяет свое право быть независимым от психотерапевта; если это так, указанная интерпретация затруднит лечение. Пациент может заключить, что он обидел психотерапевта и таким образом подтвердит свои патогенные убеждения. У него может возникнуть иррациональное чувство вины за сепарацию от терапевта.

Ценность специфического подхода к каждому случаю

Как было замечено выше, техника, предписывающая, грубо говоря, одинаковый подход (или спектр связанных между собой подходов) к каждому пациенту, не обладает необходимой гибкостью. Такая техника может подходить для лечения некоторых пациентов, но не подходит для лечения других.

Так, техники, предписываемые теорией 1911—1915 годов, не годятся для лечения пациентов, требующих убеждения, одобрения или проявления авторитета. Не подходят они и для пациентов, согласившихся с плохим отношением к ним их родителей: эти пациенты могут преодолеть свое согласие, лишь поняв, как плохо обходились с ними родители. В равной степени указанные техники непригодны и для тех пациентов, которые могут отказаться от своего самодеструктивного поведения только если психотерапевт уделит особое внимание их бессознательному чувству вины и потребности жертвовать своими интересами ради интересов других.

Несмотря на свои недостатки, теория 1911—1915 годов, со своими рекомендациями психоаналитику быть отстраненным, беспристрастным, анонимным и последовательным, полезна (если не оптимальна) для лечения очень многих пациентов. Постоянство, предписываемое психотерапевту данной теорией, позволяет пациенту выработать планы проверки своих патогенных установок, адаптированные к подходу, стилю и личности данного конкретного психотерапевта. Постоянство психотерапевта позволяет пациенту предвидеть, как именно психотерапевт встретит его инициативы, и таким образом разработать тесты, которые психотерапевт с высокой степенью вероятности пройдет. Если пациент, тестируя психотерапевта, бессознательно найдет его слабые и сильные стороны, пациент может изобрести тесты, использующие сильные стороны психотерапевта и избегающие касаться его слабостей.

Эти тезисы иллюстрирует психотерапия Карен Б., пациентки, которая бессознательно установила, что ее психоаналитик, по всей вероятности, пройдет тесты определенного типа, и стала все больше и больше полагаться на этот тип тестов.

Карен Б.

Карен, замужняя женщина чуть старше тридцати лет, пришла к психоаналитику, обремененная патогенным убеждением, что она всемогущественно ответственна за счастье и благосостояние своих родителей, братьев, сестер и мужа, которых считала очень хрупкими и ранимыми. Чтобы защитить их, она стала слабой, нерешительной и ревнивой. В ходе своего психоанализа Карен проверяла свои убеждения несколькими способами. Во-первых, она рассказала психоаналитику о случаях, когда брала верх над своим мужем — как в сексуальной, так и в общественной жизни. Карен надеялась, что психоаналитик одобрит проявление ее силы в отношениях с мужем. Однако психоаналитик не сделал этого; он был склонен интерпретировать ее поведение как проявление зависти к пенису и считал его происходящим от ее чувства неадекватности. Из этого Карен заключила, что психоаналитик не хочет, чтобы она была сильной в отношениях со своим мужем.

Карен также проверяла свое всемогущество, предлагая психоаналитику тесты со сменой пассивной позиции на активную. Например, она со слезами в голосе жаловалась, что психоаналитик неправильно заставляет ее заплатить за пропущенную сессию. Посредством такого рода тестов Карен пыталась определить, чувствует ли психоаналитик “ответственность всемогущества” за нее, как она чувствовала за своих родителей. Она надеялась, что не чувствует; если бы это было так, она могла бы идентифицироваться с ним и начать менее серьезно относиться к жалобам на нее ее интернализованных родителей. Психоаналитик почти всегда успешно проходил тесты этого типа: он оставался бесстрастным и непреклонным перед лицом сетований на него Карен. Это помогло пациентке. Во время встреч с психоаналитиком сразу после прохождения им тестов этого рода она была веселее, чувствовала себя более сильной и иногда демонстрировала большую способность к инсайту в отношении своего преувеличенного чувства ответственности за других.

Карен бессознательно пришла к заключению, что психоаналитик выдерживает тесты со сменой пассивной позиции на активную, но не тесты, в которых она хвасталась своим превосходством над мужем. Поэтому она стала все больше полагаться на тесты первого типа. Когда психоаналитик начинал терять нить, Карен возвращала его в нужное русло, применяя тест со сменой пассивной позиции на активную. Таким образом, в своей работе с психоаналитиком пациентка с успехом использовала его специфическую сильную сторону. Хотя психоаналитик не интерпретировал убеждение Карен в ее всемогуществе, он, пройдя ее тесты со сменой пассивной позиции на активную, помог ей осознать это убеждение и отказаться от него.

Среди разнообразных пациентов, которым может принести пользу подход теории 1911—1915 годов, пациенты, страдающие от патогенного убеждения, что они будут наказаны, если бросят психоаналитику вызов или оскорбят его. Психотерапевт, придерживающийся теории 1911—1915 годов, с большой вероятностью пройдет тесты таких пациентов, оставаясь отстраненным и равнодушным к вызовам пациента. Такой психотерапевт, скорее всего, будет полезен и пациентам, страдающим от убеждения в том, что они не имеют права защищаться от чужой навязчивости. Эти пациенты будут испытывать психотерапевта, искушая его быть навязчивым. Сможет он оказать помощь и тем пациентам, которые боятся соблазнить психотерапевта и тестируют это, ведя себя соблазняюще, а также тем, которые боятся причинить психотерапевту беспокойство и проверяют это, становясь беспокойными и надоедливыми.

Рекомендации Кохута

Итак, традиционная психотерапия, основанная на фрейдовской теории 1911—1915 годов, подходит для лечения одних пациентов и не подходит для лечения других. То же можно сказать и о рекомендациях Кохута (Kohut, 1959, 1971, 1984). Впервые примененные в терапии пациентов с нарциссическими нарушениями, они были позже распространены на множество других пациентов. С точки зрения предлагаемой здесь теории, идеи Кохута знаменуют собой продвижение как в теории, так и в технике по отношению к теории 1911—1915 годов. Кохут больше, чем Фрейд в теории 1911—1915 годов, подчеркивает значение нарушенных от­ношений ребенка с родителями для развития психопатологии. Кроме того, Кохут указывает — также в отличие от теории 1911—1915 годов — на терапевтическое значение для пациента его опыта отношений с психотерапевтом (Kohut, 1984). Метод Кохута годится, в частности, для некоторых типов пациентов, для которых традиционная терапия на основе теории 1911—1915 года оказывается непригодной. Например, он подходит для пациентов, которых с особой настойчивостью отвергали в детстве и которые особенно нуждаются в принятии их психотерапевтом, а также для тех пациентов, которые в детстве испытывали стыд за своих родителей и нуждаются в идеализации психотерапевта.

Рекомендации Кохута группируются вокруг того, что он называет “феноменом переноса или трансфер-подобным феноменом” (“transference or transference-like phenomena”), или, конкретно, “идеализирующим переносом” (“the idealizing transference”) и “зеркальным переносом” (“mirror transference”) (Kohut, 1971). При зеркальном переносе пациент хочет, чтобы психотерапевт слушал его и восхищался им; при идеализирующем пациент идеализирует самого психотерапевта. В каждом из двух случаев психотерапевту, согласно Кохуту (Kohut, 1984), следует принять роль, отводимую ему пациентом. В случае идеализирующего переноса психотерапевт должен позволить пациенту идеализировать себя, в случае зеркального — не возражать против эгоцентризма и эксгибиционизма пациента. Если пациент склонен проявлять гордость, психотерапевт должен тактично принимать его эксгибиционистскую грандиозность и интерпретировать его сопротивление в ключе, подтверждающем его значительность.

Психоаналитик, придерживающийся теории 1911—1915 годов, может критиковать рекомендации Кохута относительно идеализирующего переноса за то, что они не принимают в расчет лежащую за ним бессознательную враждебность пациента, а относительно зеркального переноса — за потворство зависимости и эксгибиционизму пациента. Представленная здесь теория, напротив, утверждает, что некоторые пациенты осуществляют зеркальный перенос для проверки своих патогенных установок, что они не заслуживают серьезного и уважительного отношения к себе. Если психотерапевт, как рекомендует Кохут, выслушивает таких пациентов, относится к ним серьезно и укрепляет их чувство гордости, он может помочь им почувствовать себя в безопасности в его обществе. Это облегчит пациентам проверку своих патогенных установок и, при правильном поведении психотерапевта во время проверки, отказ от этих установок.

Что касается идеализирующего переноса, пациент может осуществлять его для проверки своего убеждения в том, что он не может иметь взаимоотношения с замечательным, авторитетным человеком. Такое убеждение может быть у пациента, в детстве стыдившегося слабости, глупости или пороков своих родителей. Подобный детский опыт может быть очень травматичным для ребенка. Родители составляют столь важную часть его жизни, что его ощущение безопасности и самооценка сильно зависят от его представлений о родителях. Если он не считает родителей сильными, мудрыми и уважающими себя, у него могут быть трудности с самооценкой. Идеализируя психотерапевта, пациент преодолевает свое чувство стыда и начинает осознавать стыд за своих родителей.

Однако рекомендации Кохута могут не принести пользы при лечении пациентов, хотя и похожих на описанных Кохутом, но с другими, чем у них, механизмами психопатологии. Например, пациент, страдающий от чувства преувеличенной ответственности за счастье других, может попытаться сложить с себя бремя этой ответственности, восхищаясь психотерапевтом. Если психотерапевт будет поощрять его восхищение, пациент придет к заключению, что психотерапевт нуждается в его восхищении. Это может заставить его укрепиться в своем патогенном убеждении и таким образом в еще большей степени поверить в свою ответственность за других.

Подобным образом, пациент, страдающий от вины за отделение, может бессознательно отрицать свое желание отделиться, ведя себя так, как будто он сильно нуждается в одобрении и восхищении психотерапевта. Психотерапия такого пациента не будет успешной, если психотерапевт примет его притязания за чистую монету и станет вести себя соответствующим образом. Пациент может заключить, что психотерапевт нуждается в проявлении одобрения и восхищения пациентом, и будет оставаться требовательным, подчиняясь психотерапевту.

Рекомендации Кохута также непригодны для терапии пациентов, страдающих от сильных нарциссических ран и стремящихся отказаться от сформировавшихся в результате патогенных установок при помощи тестов со сменой пассивной позиции на активную. В таких тестах пациент пробует обходиться с психотерапевтом так же дурно, как родители обходились с ним самим. При этом пациент надеется, что психотерапевт не согласится с таким отношением к себе, как согласился сам пациент. Пациент хочет получить пример несогласия с плохим обращением, чтобы убедиться, что это возможно и что, следовательно, ему не обязательно соглашаться с плохим отношением к себе (внутренних) родителей. Если психотерапевт реагирует на тест со сменой пассивной позиции на активную сочувственно, пациент сочтет, что психотерапевт относится к его нападкам слишком серьезно (или соглашается с ними), и, таким образом, психотерапевт не пройдет испытание.

Теория Кохута описывает психопатологию прежде всего в терминах дефицита. В отличие от нее, представленная здесь теория, допуская, что патогенные убеждения пациента могут наносить ущерб его психологическим функциям, характеризует психопатологию в первую очередь в терминах патогенных установок. Это различие обусловливает разницу в психотерапевтическом подходе к пациенту. Психотерапевт, полагающий, что пациент страдает от дефицита, сочтет, что пациент нуждается в благоприятном опыте общения в течение долгого времени, чтобы восполнить этот дефицит. В отличие от этого, психотерапевт, придерживающийся мнения, что психопатология пациента является следствием его патогенных установок, будет видеть цель терапии в разоблачении этих установок как ложных и вредных и в отказе от них пациента.

Другие случай-неспецифичные подходы

Точно так же, как рекомендации фрейдовской теории 1911—1915 годов и теории Кохута недостаточно случай-специфичны, недостаточно случай-специфичны все рекомендации, претендующие на применение ко всем пациентам или ко всем пациентам с тем или иным конкретным диагнозом. Рассмотрим, например, рекомендацию некоторых психоаналитиков (например, Langs, 1973, 1979) уделять особое внимание тому, чтобы поддерживать строгие психотерапевтические рамки. От такого подхода может получить пользу пациент, чьи права в детстве нарушались назойливыми или сексуально злоуптребляющими родителями и который вследствие этого сформировал убеждение в том, что он не должен защищаться от навязчивости и сексуальных домогательств других. Он может испытывать психотерапевта, искушая его наладить или нарушить рамки психотерапии, и получит пользу, когда психотерапевт не сделает этого. Однако пациентам, страдающим от патогенного убеждения, что они будут и должны быть отвергнуты, принесло бы пользу, напротив, некоторое отступление от формальностей. Такие пациенты могут видеть в жесткой системе границ еще одно доказательство своего патогенного убеждения.

Другим примером могут служить рекомендации Кернберга (Kernberg, 1977, 1987) помогать пациентам, которым поставлен диагноз (“borderline”), испытывать cвою вытесненную ярость. Эти рекомендации могут быть полезны при лечении пациентов, которые приобрели в детстве патогенные убеждения, соглашаясь с дурным обращением с ними родителей, и которым в ходе терапии следует осознать это и перестать соглашаться с подобным обращением. Выражая гнев на своих родителей, такие пациенты, возможно, смогут легче осознать, что родители были к ним несправедливы и что они соглашались с неправильным отношением к ним родителей.

Поощрение психотерапевтом гнева пациента может оказаться также полезным при терапии пациентов, страдавших в детстве от гнева своих родителей и тестирующих психотерапевта сменой пассивной позиции на активную. Эти пациенты заключат из поощрения психотерапевта, что он легко может переносить их гнев.

Однако указанные рекомендации Кернберга не принесут пользы даже пациенту, который соглашался в детстве с дурным обращением с ним родителей, если он не собирается в ходе терапии идти одним из описанных выше путей. Такой пациент может, например, бессознательно планировать освободиться от согласия с плохим обращением родителей не путем выражения гнева на родителей или психотерапевта, а вызвав восхищение и уважение последнего. Пациент будет сбит с верного курса, если психотерапевт вместо поощрения чувства собственного достоинства пациента будет поощрять его гнев.

Корректирующий эмоциональный опыт

Предлагаемая здесь теория перекликается с Александером и Френчем (Alexander & French, 1946) в том, что психотерапевт помогает пациенту, предоставляя ему возможность приобрести некоторый важный корректирующий эмоциональный опыт. Однако, в отличие от теории Александера и Френча, наша теория помещает эту рекомендацию в широкий теоретический контекст, в котором она становится понятной и обретает смысл. Эта рекомендация не имеет смысла в контексте теории 1911—1915 годов. В соответствии с теорией 1911—1915 годов, бессознательное человека не содержит установок, которые могли бы быть скорректированы опытом. Бессознательное содержит психические силы — импульсы и защитные механизмы — которые регулируются в соответствии с принципом удовольствия. Согласно теории 1911—1915 годов, психотерапевт, пытающийся дать пациенту корректирующий опыт, рискует или усилить защитные механизмы и сопротивление пациента, или удовлетворить его импульсы и таким образом лишить его мотивации к продолжению психотерапии.

В контексте же представленной здесь теории предложение пациенту корректирующего опыта имеет смысл, поскольку теория постулирует, что пациент бессознательно стремится отказаться от своих бессознательных патогенных установок и ищет опыта, который разрушил бы их. Наши исследования подтверждают эффективность подобного опыта (см. главу 8). Они показывают, что для пациента очень важно, как психотерапевт будет вести себя в предлагаемых ему пациентом тестах. Независимо от того, что психотерапевт думает о своем подходе, пациент бессознательно воспринимает его поведение как свидетельство либо прохождения теста, либо провал. Когда пациент бессознательно делает вывод, что психотерапевт прошел тест, он немедленно прогрессирует в терапии, тогда как вывод о провале психотерапевта немедленно отбрасывает пациента назад (см. главу 8).

Подход Александера и Френча (Alexander & French, 1946) отличается от настоящей теории тем, что эти авторы не признают бессознательного тестирования психотерапевта пациентом. В соответствии с этим они лишены возможности узнать из тестов пациента, какой именно корректирующий опыт должен дать ему психотерапевт. Кроме того, предлагаемая здесь теория, в отличие от теории Александера и Френча, предполагает, что психотерапевт может видеть уместность своего поведения по реакции на него пациента.

Одно из частых возражений против подхода Александера и Френча состоит в том, что в этой технике от психотерапевта требуется “играть роль”. Это возражение несостоятельно как в случае их подхода, так и в случае подхода, предлагаемого здесь. Психотерапевт, использующий свою теорию и свою эмпатию для понимания бессознательной мотивации пациента, не играет никакой роли, когда в соответствии со своим пониманием отвечает на тестирование со стороны пациента. Рассмотрим, например, психотерапевта, который понял, что, хотя его пациент угрожает прекращением лечения, пациент надеется: психотерапевт не позволит ему сделать это. Этот психотерапевт не играет никакой роли, когда убеждает пациента продолжить курс терапии — он ведет себя уместно, искренне и доброжелательно. В действительности, умение вести себя так, чтобы проходить тесты пациента, требует от психотерапевта не больше игры, чем умение поддерживать отстраненное, безличностное отношение перед лицом драматических открытий пациента в соответствии с предписаниями теории 1911—1915 годов.

Так же неверно думать, что, строя свои отношения с пациентом таким образом, чтобы проходить его тесты, психотерапевт придает им определенную форму, которая затрудняет новое тестирование его пациентом. Пациент всегда может найти способ изменить свои отношения с психотерапевтом, если его (пациента) подсознательные планы требуют этого. Это может проиллюстрировать первый год психоанализа Терезы К.

Тереза К.

Проблемы Терезы К. происходили в первую очередь от ее детского согласия с родителями, которые постоянно унижали ее. В ходе терапии она неоднократно испытывала психотерапевта с помощью переноса, демонстрируя свой страх, что психотерапевт унизит ее. Психотерапевт проходил тесты этого типа, проявляя одобрение пациентки и расположение к ней, на что та отвечала повышением самооценки, дружелюбием и новыми воспоминаниями об отвержении ее родителями.

Однако дружественное отношение психотерапевта ни в коей мере не удерживало пациентку от тестирования его враждебностью и даже бранью. Когда это соответствовало ее целям, она старалась унизить психотерапевта, так же как родители в детстве унижали ее саму. Она тестировала таким образом психотерапевта, стараясь показать своим (внутренним) родителям, что не согласна с их презрительным отношением к себе. Психотерапевт прошел тесты и этого типа, невозмутимо выдерживая оскорбления Терезы и таким образом показывая ей, что не соглашается с ними. После этого Тереза идентифицировала себя с несогласием психотерапевта, что позволило ей сделать значительные успехи. Позже она снова предлагала психотерапевту тесты на дружелюбие. В течение нескольких недель она переходила от одного типа тестов к другому.

Как показывает данный случай, расположение психотерапевта к Терезе, когда она была с ним любезна, не удерживало ее от упрямства и оскорблений, когда те соответствовали ее бессознательным целям.

Заключение

Согласно представленной здесь теории, основная задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту отказаться от своих патогенных убеждений и сделать допустимыми цели, являющиеся запретными с точки зрения этих убеждений. Чтобы выполнить свою задачу, психотерапевту приходится делать множество вещей. Он должен продемонстрировать пациенту несогласие с его патогенными убеждениями и симпатию к его целям и таким образом помочь пациенту почувствовать себя в безопасности. Психотерапевт добивается этого не только при помощи интерпретаций, но и всем своим отношением к пациенту, а также поведением, которое позволяет ему пройти тесты пациента. Кроме того, его подход к разным пациентам различен: он приспособлен к конкретным патогенным убеждениям, целям и планам каждого пациента.

C точки зрения фрейдовской теории 1911—1915 годов, основная задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту осознать бессознательный материал. Предполагается, что психотерапевт может наилучшим образом выполнить эту задачу, если будет занимать нейтральную позицию во внутренних конфликтах пациента, избегать использования авторитета или убеждения и полагаться прежде всего на интерпретации, особенно на интерпретации сопротивления пациента. Предлагаемая здесь теория находит, что эти рекомендации могут быть полезны при лечении одних пациентов и бесполезны при лечении других. В некоторых случаях они могут быть даже вредны. Даст ли техника, предписываемая теорией 1911—1915 годов положительные результаты, зависит от патогенных установок, планов и целей конкретного пациента.

В общем, психотерапевт должен сохранять нейтралитет, оставаясь, однако, союзником пациента в его борьбе с патогенными убеждениями, мешающими ему добиваться своих целей. У психотерапевта нет причин отказываться от применения авторитета или убеждения, если это может оказаться полезным с точки зрения целей пациента. Интерпретации не являются обязательным условием и единственно допустимой формой психотерапевтического воздействия. В некоторых случаях отказаться от своих установок пациенту может помочь просто опыт общения с психотерапевтом. После такого отказа пациент может почувствовать себя в достаточной безопасности, чтобы без помощи интерпретаций достичь инсайта.

4. Выводы о планах пациента по нескольким первым психотерапевтическим сессиям

Когда я был еще студентом Психоаналитического института Сан-Франциско, один выдающийся преподаватель советовал мне избегать формулировки проблем пациента, особенно в начале лечения. Он считал, что составить истинное представление о проблемах пациента можно лишь после долгих исследований и что психотерапевт, слишком рано сформулировавший ту или иную гипотезу, рискует закрыть для пациента другие пути, которые, возможно, привели бы его к более правильному пониманию своих проблем.

В настоящее время я думаю, что это мнение неправильно. Психотерапевт должен с первой встречи пытаться понять пациента. Психотерапевт должен пытаться сформулировать патогенные убеждения пациента, его цели, планы преодоления первых и достижения последних (Curtis & Silberschatz, 1986; Silberschatz & Curtis, 1986). Если психотерапевт формулирует четкие рабочие гипотезы об этом (вполне сознавая их предварительный характер), у него есть что-то, с чем можно работать. Он может затем проверять свои гипотезы при помощи новых наблюдений, которые подтвердят, опровергнут или изменят их. Кроме того, психотерапевт, у которого имеются какие-то гипотезы о пациенте, готов к встрече с тестами, которые пациент может предложить ему совершенно неожиданно.

За первые несколько сессий психотерапевт должен попытаться сформулировать рабочую гипотезу относительно данного пациента. При этом психотерапевт полагается на информацию из разных источников, в том числе на:

1) утверждения самого пациента о своих проблемах и целях;

2) данные о детских травмах пациента;

3) его эмоциональные реакции на пациента;

4) реакции пациента на подход и интервенции психотерапевта.

Психотерапевт может начать формировать свои представления о пациенте, используя один из этих источников информации, а затем проверять и уточнять по другим источникам. Психотерапевт не должен удовлетворяться своими представлениями до тех пор, пока они не смогут объяснить все или по крайней мере большую часть того, что он знает о пациенте.

Пытаясь определить, куда идет пациент, психотерапевт должен думать о нем в самых обычных, каждодневных выражениях. В отличие от своего коллеги, пытающегося сделать заключение о характере импульсов и защитных механизмов, психотерапевт, который пытается понять цели пациента, пользуется своей хорошо развитой интуицией, основанной на обычном каждодневном опыте. Психотерапевт, который не привык иметь дело с целями пациентов, возможно, будет удивлен, когда увидит, как легко их воспринять. В ходе наших исследований было показано, что люди, даже весьма поверхностно познакомившиеся с предлагаемой здесь теорией, могли научиться формулировать надежные за­ключения о планах других (см. главу 8).

Оценка утверждений пациента о своих целях

Пытаясь вывести истинные бессознательные цели пациента из его утверждений о своих целях, психотерапевт должен считать, что эти цели нормальны и разумны. Если пациент высказывает нелепые или неблаговидные цели, он, вероятно, делает это, подчиняясь своим мощным бессознательным патогенным убеждениям. Например, психотерапевт в начале лечения не должен принимать за чистую монету заявления пациента о его привязанности к оскорбляющей его женщине. Истинной целью пациента может быть стремление освободиться от нее, но при этом он может поддерживать с ней отношения из разных соображений, проистекающих от его патогенных убеждений. Допустим, он считает, что должен терпеть такие отношения, как его отец терпел неудовлетворительные отношения с матерью пациента. Или, если отец пациента не умел защититься от оскорблений и ругани своей жены, пациент, вполне вероятно, будет искать у психотерапевта защиты от оскорблений и ругани своей возлюбленной. Он может также поддерживать отношения с ней потому, что боится расстроить ее своим уходом. При этом он может сначала не рассказывать психотерапевту о своем желании уйти от нее, опасаясь, что психотерапевт сделает ему выговор за эгоизм или поддержит его желание уйти и таким образом заставит его испытывать чувство вины.

В некоторых случаях пациент на начальных этапах психотерапии не способен прямо формулировать свои цели. В течение всего лечения, но особенно в начале, его желание открыть свои истинные цели находится в бессознательном конфликте со страхом сделать это. С одной стороны, он хочет открыть свои истинные цели психотерапевту, чтобы тот помог ему в их достижении. С другой — бессознательно боится открыться психотерапевту из опасения, что тот согласится с его патогенными убеждениями, которые мешают ему в достижении его целей.

Степень откровенности в отношении истинных целей в начале терапии различна у разных пациентов; это зависит, между прочим, и от того, насколько пациента связывают его патогенные убеждения. Иногда кажется, что в начале терапии пациент неожиданно хорошо понимает свои настоящие цели, но вскоре утрачивает это понимание. Это объясняется тем, что на первых порах он настолько сильно мотивирован дать психотерапевту правильное представление о своих проблемах, что пренебрегает своими патогенными убеждениями. Однако после того как психотерапевт, по мнению пациента, получил такое представление, пациент может начать испытывать психотерапевта, в качестве теста декларируя ложные цели. При этом пациент бессознательно надеется, что психотерапевт не примет эти утверждения за чистую монету (это мнение подтверждают, в частности, исследования, описанные в главе 8).

В других случаях пациент в начале терапии находит тот или иной компромисс между желанием открыть психотерапевту свои истинные цели и страхом сделать это. Например, один пациент, желавший преодолеть свое убеждение, что ему нечем гордиться в плане умственных способностей, начал первую психотерапевтическую сессию с заявления, что он тугодум. Это не помешало ему затем в течении всей сессии предъявлять доказательства высокого уровня своего интеллекта в виде ясных и тонких описаний своего развития и нынешних проблем.

Другой пациент, который хотел бросить пить, в начале своей первой встречи с психотерапевтом рассказал, что так нервничал из-за начала лечения, что накануне ночью выпил бокал вина. Сходным образом, пациент, чувствовавший в детстве свою незащищенность и надеявшийся в ходе терапии научиться защищать себя, утверждал, что в средней школе участвовал в наиболее хулиганских выходках своих товарищей.

Бывают также случаи, когда пациент настолько боится высказать свои цели, что не делает этого вообще или высказывает противоположное своим настоящим желаниям. Но даже в таких случаях пациент, как правило, дает некоторые ключи к своим истинным целям. Например, один пациент был влюблен в девушку, но бессознательно опасался, что его успешные отношения с ней будут неприятны его матери, которая часто говаривала, что никто не сможет с ним ужиться. В течение нескольких первых психотерапевтических сессий пациент пренебрежительно отзывался о своей возлюбленной, говорил, что она слишком слащава и угодлива; подразумевая, что он собирается оставить ее. Однако в действительности он хотел более тесных отношений с ней, что подтверждалось его нарочито слабой аргументацией утверждений о ее недостатках.