Сильвия Дж.
Сильвия Дж. обратилась к психоаналитику из-за трудностей в общении с мужем. Эти трудности имели своим источником ее патогенное убеждение в том, что она несет ответственность за мужа. Сильвия считала, что ее муж, как и все мужчины, крайне раним и что для того, чтобы оказывать ему необходимую поддержку, она должна демонстрировать ему свое почтение, во всем соглашаться с ним.
В начале анализа Сильвии бессознательно угрожало ее чувство ответственности за психоаналитика. Она боялась, что ей придется принимать ложные интерпретации или следовать плохим советам, чтобы не обидеть его. В своей всемогущей ответственности за аналитика она планировала вначале поработать над изменением своих патологических убеждений к лучшему. Достижение этой цели было для нее необходимой предпосылкой для начала лечения.
Сильвия бессознательно работала в течение многих месяцев над изменением своего патогенного убеждения. Она проверяла степень этого изменения по степени разногласий с психоаналитиком, надеясь таким образом убедиться, что не обидела его. Она начинала с осторожного выяснения мнения психотерапевта по некоторым вопросам, будучи все время наготове взять назад свои слова, если увидит, что тот обиделся. Ситуация улучшилась, когда Сильвия убедилась, что психоаналитик отнюдь не был расстроен ее вопросами и таким образом прошел проверку. Помощь Сильвии оказала также интерпретация психотерапевтом ее преувеличенного мнения о своих способностях обидеть его. Она стала меньше бояться обидеть психотерапевта и, соответственно, стала более способной критически думать о его пояснениях.
Когда Сильвия обрела способность не соглашаться с психоаналитиком, она позволила себе довериться ему и полюбить его. Убедившись, что может отвергать его мнения, она стала чувствовать себя в безопасности рядом с ним. Она также стала чувствовать большую близость к своему мужу.
Этот пример иллюстрирует вывод, справедливость которого продемонстрирована количественными исследованиями (см. главу 8): пациенту особенно помогают интерпретации, которые он может немедленно использовать для выполнения своих бессознательных планов — т.е. “проплановые” интерпретации. В вышеприведенном примере интерпретация преувеличенных опасений пациентки обидеть психоаналитика была весьма проплановой. Это было правдой, и правдой, которую можно было немедленно использовать. Она помогла пациентке осознать свое патологическое убеждение и ложность этого убеждения. Кроме того, интерпретация психоаналитика продемонстрировала пациентке, что психоаналитик сочувствует ее стремлению изменить убеждение и что он способен помочь ей сделать это.
Интерпретации, которые, напротив, мешают пациенту в его усилиях выполнить свои планы, можно назвать антиплановыми. Представляется, что пациентка в вышеприведенном случае нашла бы интерпретацию “Вы боитесь доверять мне” высоко антиплановой. Она сочла бы такую интерпретацию подтверждением своего убеждения в том, что должна слепо доверять психоаналитику, чтобы не расстраивать его.
Пациент проверяет свои патогенные убеждения экспериментально. Он выполняет то или иное действие, которое, согласно его патогенному убеждению, должно некоторым образом задеть психотерапевта. При этом пациент подсознательно надеется, что его действие на самом деле не заденет психотерапевта — вопреки предсказаниям убеждения. Если патогенные ожидания пациента не сбываются, пациент может несколько успокоиться и отступить на шаг от своего убеждения.
Пациент может проверять свои патогенные убеждения вербально. Например, пациент, который бессознательно считает, что будет или должен быть наказан за свою гордость, может проверять это убеждение по результатам пробного выражения гордости. Он надеется, что психотерапевт не одернет его. Или пациент, бессознательно считающий, что заслуживает быть отвергнутым, может тестировать это убеждение, осторожно выражая привязанность. Он надеется, что психотерапевт не отвергнет его, интерпретируя его привязанность как, например, защиту от бессознательной враждебности.
Пациент также может проверять свои патогенные убеждения, изменяя на пробу свое невербальное поведение. Например, пациент, который бессознательно считает себя недостойным лечения, может проверять, так ли это, пропуская встречи с психотерапевтом. Пациент надеется: психотерапевт поможет ему поверить в то, что он заслуживает этих встреч. Или пациент-мужчина, бессознательно убежденный, что если он будет дружелюбно относиться к женщине-психотерапевту, то обольстит ее, возможно, будет проверять свое убеждение, действуя как соблазнитель. Он надеется, что его демарши кончатся провалом.
Бессознательно проводя такие проверки, пациент хочет собрать максимум доказательств неправильности своего патогенного убеждения с минимальным риском. В некоторых случаях пациенту удается бессознательно спланировать серию испытаний, ни одно из которых не подвергает его серьезному риску. В других случаях пациент не может выработать подобный мягкий график. Это произошло, например, с одной пациенткой, страдавшей в начале лечения такой тяжелой формой вины за то, что она выжила, что эта женщина не могла начать лечение, пока не подвергла психотерапевта опасному (для нее) испытанию: она представила ему многочисленные (хотя и ложные) доказательства своей неизлечимости. Она позволила себе стать пациенткой лишь тогда, когда психотерапевт продемонстрировал, что его не отпугнули ее ужасные самообвинения и что он не принимает их за чистую монету (см. Modell, 1965).
Пациент может проверять свои патогенные убеждения двумя разными способами: путем смены пассивной позиции на активную или путем переноса. В обоих случаях пациент заново проигрывает свой детский травматический опыт, из которого он вывел свои патогенные убеждения. В первом случае пациент ведет себя с психотерапевтом так же, как один из родителей вел себя по отношению к нему самому. При этом пациент хочет убедиться, что психотерапевта не выведет из душевного равновесия его поведение, как некогда выбивало его поведение родителей. Он вовсе не хочет, чтобы психотерапевт был связан теми патогенными убеждениями, от которых страдает он сам. Если пациент видит, что психотерапевта не задевает его поведение, он чувствует себя гораздо увереннее. Он видит терапевта, эффективно работающего с поведением, травматичным для него самого, и может учиться у психотерапевта эффективной реакции на такое поведение. Это утверждение можно проиллюстрировать случаем Андреи М.
Андреа М.
Когда Андреа М. пришла к психотерапевту, ей было почти 30 лет. В детстве ее травмировали депрессии, слабость и уязвимость ее родителей. Родители нуждались в ней, а именно в том, чтобы она ценила их, зависела от них и соглашалась с ними. Если она не делала этого, они обвиняли ее в эгоизме, расстраивались, дулись и выражали недовольство. Родители все еще продолжали вести себя подобным образом в то время, когда пациентка начала лечение.
Андреа была согласна с тем, что несет ответственность за несчастья своих родителей. Она пыталась сделать их счастливее, оставаясь обожающей их, подобострастной дочерью. Тем не менее, ей не удалось таким образом поддержать их, и она приняла их скрытые обвинения, что она эгоистичный, недостойный человек.
На первой стадии лечения Андреа пыталась подобным образом поддерживать психотерапевта. Однако после шести месяцев такого поведения она стала испытывать его, сменив пассивность на активность: стала вести себя с ним так, как родители вели себя с ней. Она выражала сильное разочарование в психотерапевте, если тот не выказывал крайнюю степень пиетета к ней. Обижалась на самые мягкие комментарии психотерапевта и негодовала, если он опаздывал хотя бы на минуту. Андреа заявила ему, что он ужасен, порвала с ним всякие личные отношения и сделала лечение почти невозможным.
Психотерапевт пытался пройти ее тесты, продолжая заниматься ею и не принимая ее обвинений. Иногда он ничего не отвечал на них, иногда вызывал ее на разговор о причинах жалоб, иногда пытался заставить ее осознать, что она на самом деле боится причинить ему вред. Кроме того, он периодически говорил ей, что она пытается своим поведением показать, как родители ведут себя по отношению к ней.
Реакция Андреи на психотерапевта зависела, среди прочих факторов, от ее предположений о том, насколько ее жалобы задевают его. Когда она заключала, что ей удалось расстроить его, то становилась более подавленной и использовала больше брани в своих обвинениях. Когда же она считала, что не огорчила его, то становилась более сильной, менее подавленной и в некоторых случаях более склонной к инсайту. Она задумывалась о своих жалобах и обвинениях, начинала чувствовать вину за них и понимать, что вела себя так же, как ее родители.
В ходе своей проверки путем смены пассивности на активность Андреа пыталась выяснить, руководят ли психотерапевтом в отношениях с ней патогенные убеждения, подобные тем, которые руководят ею в ее отношениях с родителями. Она надеялась убедиться, что это не так, что психотерапевт не чувствует “ответственности всемогущего” за ее счастье и не считает себя дурным человеком, даже если иногда ничем не может ей помочь.
Постепенно, по прошествии некоторого времени, Андреа обрела уверенность, которую искала. Она идентифицировалась со способностью психотерапевта не чувствовать себя ущербным, когда она обвиняет его. Сделав это, Андреа изменила свое патогенное убеждение, что должна соглашаться с обвинениями родителей. Она лучше осознала это убеждение и опыт, из которого она данное убеждение вывела. Она поняла также, что страдает от этого убеждения, от “ всеобъемлющей ответственности “ за своих родителей, что вела себя по отношению к психотерапевту так же, как ее родители по отношению к ней.
Другой путь проверки патогенных убеждений для пациента, помимо смены пассивной позиции на активную — проверка при помощи переноса — он более прямой. При этой форме проверки пациент ведет себя с психотерапевтом так, как вел себя в детстве со своими родителями. Пациент воспроизводит поведение, которое, по его мнению, вызывало родительские реакции, из которых он вывел свои патогенные убеждения. Он бессознательно надеется, что своим поведением не заденет психотерапевта так, как задевал родителей. Он может надеяться, например, что проявления его сексуальности не заставят психотерапевта наказать его, проявления удовольствия — обвинить в самодовольстве, проявления независимости — почувствовать себя отвергнутым. Если пациент видит, что его поведение не производит на психотерапевта того впечатления, что производило на родителей, он может начать разубеждаться в своем убеждении, порожденном травматическими реакциями родителей.
Андреа М. (продолжение)
Поскольку Андреа была уже не столь убеждена в своей ответственности за других и менее уязвима для их обвинений, она могла позволить себе риск полюбить их. В ходе психотерапии, продолжая испытывать психотерапевта сменой пассивности на активность, она также начала тестировать его с помощью переноса. Она проверяла его, выражая свою нежность в надежде, что тот разрешит ей полюбить его; кроме того, она проверяла его, обвиняя себя в эгоизме, в разрушительном и недостойном поведении, надеясь, что он не согласится с ней.
Когда психотерапевт прошел эти испытания, Андреа добилась дальнейшего прогресса. Она установила ровные отношения с психотерапевтом, что позволило ей понять, что не она — причина несчастий своих родителей и что она не является на самом деле тем неприятным эгоистом, каким привыкла себя считать.
Все пациенты в течение всего терапевтического процесса испытывают психотерапевта как при помощи смены пассивной позиции на активную, так и при помощи переноса. Часто пациент делает обе эти вещи одновременно в ходе своего поведения. Рассмотрим, например, случай пациента, чьи родители часто обвиняли его в разных мелких проступках. Идентифицируя себя с ними, пациент стал делать то же по отношению к ним и к другим. Обвиняя психотерапевта, пациент может входить в роль своих родителей; он надеется обнаружить, что не ранит психотерапевта своими обвинениями так, как родители ранили его самого. Однако он может также видеть психотерапевта в роли своих родителей, надеясь показать, что ему не удается своими обвинениями провоцировать психотерапевта так, как он провоцировал своих родителей.
В некоторых случаях пациенту удобнее с самого начала производить проверку с помощью переноса. В других случаях пациент чувствует себя в большей безопасности, используя тест со сменой пассивной позиции на активную, поскольку таким путем он исполняет более сильную роль агрессора и обеспечивает себе защиту от действий терапевта, которые могли бы травмировать его. Бывает и так, что пациент, наоборот, бессознательно считает опасным менять пассивную позицию на активную. Он может опасаться нанести психотерапевту травму столь тяжелую, что тот окажется неспособен помочь ему; или же он может вспомнить, как сильно пострадал от поведения своих родителей, и испугаться чувства глубокой вины за подобное поведение по отношению к психотерапевту.
Техника
Предлагаемая здесь техника следует из приведенных выше положений. То есть предполагается, что основная задача психотерапевта состоит в том, чтобы оказать пациенту помощь, которой он ищет в борьбе за изменение своих патогенных убеждений и за возможность добиваться целей, которых эти убеждения не позволяли достичь. Психотерапевт своим подходом, своим отношением, своими реакциями на тесты, которые проводит пациент, своими интерпретациями должен помочь пациенту почувствовать себя удобно и в безопасности. Таким образом он поможет пациенту встретить опасности, предсказываемые патогенными убеждениями пациента, и решить задачу опровержения этих убеждений.
Рекомендации психотерапевту помогать пациенту чувствовать себя спокойно и безопасно противоречат рекомендациям теории Фрейда 1911—1915 годов, согласно которым психотерапевту следует быть нейтральным. Рассмотрим случай пациента, страдающего от бессознательного патогенного убеждения, которое он должен с помощью психотерапевта отбросить. По фрейдовской теории 1911—1915 годов, психотерапевт должен вести себя нейтрально с таким пациентом. Если психотерапевт благосклонен и дружелюбен, это может потворствовать формированию бессознательной зависимости от него пациента и таким образом затруднить для последнего осознание страха отвержения психотерапевтом. Предлагаемая здесь теория, напротив, утверждает: когда пациент будет чувствовать себя вне опасности отвержения, он найдет в себе достаточно мужества, чтобы взглянуть в лицо своему страху отвержения психотерапевтом. (Описание сравнительных количественных исследований двух этих теорий см. в главе 8.)
Средства, которые психотерапевт может использовать, чтобы помочь пациенту почувствовать себя спокойно и безопасно, зависят от природы патогенных убеждений последнего. Психотерапевтические подходы специфичны для каждого случая. Техники выбираются с расчетом помочь пациенту убедиться, что опасности, предсказываемые его патогенными убеждениями, ему не угрожают, а затем вообще опровергнуть эти убеждения, в соответствии с его собственными планами.
Отношение данной теории к эгопсихологии Фрейда
Настоящая теория очевидно противоречит ранней фрейдовской теории психики, которую можно считать базирующейся на “гипотезе автоматического функционирования” (ГАФ), где психику составляют психические силы — импульсы и система защиты, которые работают “автоматически” (Freud, 1900, p. 600; 1905, p. 266) по принципу удовольствия. Этот порядок один и тот же для мыслей, планов, убеждений и т.д. Импульсы постоянно ищут своего удовлетворения, а система защиты противостоит их выражению. Почти все феномены психической жизни определяются динамическими взаимодействиями импульсов и защитной системы (Freud, 1926b, p. 255).
Пациент, согласно теории 1911—1915 годов, не имеет никакого подсознательного желания решить свои проблемы; напротив, он постоянно сопротивляется лечению. Психотерапевт пытается помочь пациенту, анализируя сопротивление последнего. Конечная цель психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту сделать бессознательное сознательным. Таким образом пациент получает возможность контролировать свои прежде вытесненные инфантильные импульсы и направлять их энергию в нужное русло.
Отправной точкой для нашей теории послужили концепции, эпизодически встречающиеся в поздних работах Фрейда. Согласно этим концепциям, пациент обладает способностью бессознательно использовать высшие психические функции, так что эти концепции можно назвать “гипотезой высшего психического функционирования” (ГВПФ). В своей поздней теории Фрейд допускает, что человек страдает от бессознательных патогенных убеждений (например, от страха кастрации, воспринимаемой как наказание). Фрейд предполагает также, что индивид обладает некоторым контролем над вытесненным материалом (Freud, 1940a, p. 199), он может бессознательно думать, тестировать реальность, принимать и выполнять решения и планы (Freud, 1940a, p. 199). Фрейд постулирует сильное бессознательное желание пациента решить психологические проблемы (Freud, 1920, pp. 32, 35; 126a, p. 167) и возможность его совместной с психотерапевтом работы над этими проблемами (Freud, 1937, p. 35).
Вопреки описанному развитию представлений Фрейда, психоаналитическая техника в различных своих вариантах все еще базируется преимущественно на ранней фрейдовской теории душевной жизни (Lipton, 1967, p. 91; Coltrera & Ross, 1967, p. 38; kanzer & Blum, 1967, pp. 138—139; Weinshel, 1970). Этому есть несколько причин. Цитированные выше теоретические рассуждения вкраплены в виде отдельных небольших эпизодов в поздние работы Фрейда, часто в обсуждении основной теории. Они не применялись систематически для объяснения техники и психотерапии. Более того, теория 1911—1915 годов была настолько развита и принята психоаналитиками, что технические идеи, базирующиеся на ГВПФ, просто добавили к этой теории, не произведя в ней никаких органических изменений. Большинство современных вариантов психоаналитической техники — в сущности, модификации теории 1911—1915 годов. Они содержат некоторые из концепций его эго-психологии — те, которые могут быть ассимилированы теорией 1911—1915 годов без фундаментальной ее перестройки.
В отличие от этих теорий, предлагаемая здесь теория построена на основе ГВПФ из поздних работ Фрейда.
Схематическое сравнение теории техники
1911—1915 годов с предлагаемой здесь теорией
Предположения, принимаемые теорией1911—1915 годов, могут быть схематически изложены следующим образом.
1. Симптомы и дефекты характера пациента поддерживаются удовлетворением, которого он бессознательно достигает путем фиксации некоторых своих импульсов на инфантильных объектах и целях.
2. Наиболее мощные бессознательные мотивы пациента — поддерживать это удовлетворение, поддерживая таким образом и свою психопатологию. В действительности у пациента нет никакого бессознательного желания прогрессировать в лечении; скорее, наоборот, он сильно мотивирован сопротивляться попыткам психотерапевта помочь ему, если только не принужден отказаться от своего инфантильного удовлетворения.
3. Бессознательные повторения переноса детского опыта не могут контролироваться пациентом; они определяются принципом удовольствия и навязчивым повторением помимо воли пациента. Пациент бессознательно предназначает эти повторения или для удовлетворения в отношениях с психотерапевтом, или как сопротивления переносу для защиты бессознательного удовлетворения, черпаемого пациентом в своей психопатологии.
Психотерапевтическая теория, на которой основываются мои взгляды на технику, ни в одном из этих пунктов не согласуется с теорией 1911—1915 годов. Предлагаемая здесь теория постулирует следующее.
1. Симптомы и проблемы характера пациента поддерживаются патогенными убеждениями, которые формируются в раннем детстве на основании опыта. Эти убеждения предостерегают пациента: если он откажется от своей психопатологии, то подвергнет себя или тех, кого любит, опасности.
2. Пациент бессознательно сильно мотивирован прогрессировать в терапии, но боится делать это, так как опасается подвергнуть себя или тех, кого любит, опасности. Его тревога происходит от патогенных убеждений и порождаемого ими чувства опасности.
3. Разнообразные повторения в переносе детского опыта пациента бессознательно осмыслены. Пациент осуществляет их в разных целях, одна из которых — проверка его патологических убеждений.
Две рассматриваемые теории направляют внимание психотерапевта на разные вещи. Психотерапевт, следующий теории 1911—1915 годов, спрашивает себя: “Какие у пациента ведущие защиты и формы сопротивления? Какие бессознательные импульсы, включая перенос, ищут выражения? Как я могу наилучшим образом фрустрировать эти импульсы, чтобы приблизить пациента к их осознанию? Какие формы сопротивления и какие импульсы я должен интерпретировать?”
В отличие от этого, психотерапевт, руководствующийся представленной здесь теорией, задает себе вопросы: “Каковы патогенные убеждения пациента? Как он старается изменить их? Каковы его текущие цели и планы? Как он испытывает меня? Как я могу дать ему чувство безопасности, которое позволило бы ему выполнить свои планы и достичь своих целей? Как мне наилучшим образом пройти тесты пациента? Какие интерпретации могут помочь ему достичь своих целей?”
Отличительные особенности данной теории
Теория высоко эмпирична
Основные представления данной теории сложились у меня в ходе изучения протоколов психоаналитической работы большого числа пациентов. Моей целью было узнать, как пациенты меняются. Поскольку теория сформировалась на основе тщательного исследования клинического материала, она близка к наблюдениям, и ее положения легко могут быть проверены эмпирически: нестрого — клиницистами и строго формально — количественными научными исследованиями.
Теорию можно легко расширить за счет эмпирических методов. Например, мои коллеги и я показали в многочисленных формальных количественных исследованиях, что пациент чувствует себя менее подверженным опасности, более расслабленным и более проницательным сразу после того, как психотерапевт прошел значимый для пациента тест или выдвинул “проплановую” интерпретацию. Установив, что пациент чувствует себя менее подверженным опасности, когда психотерапевт готов помочь ему, мы открыли различные опасности, пугающие пациентов, и пути, которыми психотерапевт может помогать пациентам. Например, наблюдая реакции пациентов на мое вмешательство, я убедился, что некоторые из них в течение первых месяцев терапии чувствуют себя в опасности от любой интерпретации и что такие пациенты могут хорошо отвечать только тогда, когда психотерапевт воздерживается от интерпретаций.
Настоящая теория проверялась Психотерапевтической исследовательской группой Маунт Зион в течение 20 лет с использованием формальных количественных методов исследования. Методы и результаты этих исследований подробно изложены в главе 8. Результаты определенно поддерживают представление, согласно которому пациент обладает значительным контролем над своей бессознательной душевной жизнью. Он держит материал вытесненным до тех пор, пока бессознательно считает его опасным, и разрешает этому материалу выйти в сознание только тогда, когда примет бессознательное решение, что последний не представляет для него угрозы. Представления о том, что пациент страдает от патогенных убеждений и что в ходе терапии он постоянно проверяет их на психотерапевте, стремясь опровергнуть, также нашли ясное подтверждение в наших исследованиях. Другие исследователи, в их числе Горовиц (Horowitz, 1991), Горовиц и Стинсон (Horowitz & Stinson, 1991), Люборский (Luborsky, 1988), Даль (Dahl, 1980), Даль, Кэхеле и Томэ (Dahl, Kаchele, and Thomа, 1988), также получили результаты об участии высших ментальных функций в бессознательной душевной жизни.
Пациент почти всегда стремится стать лучше
Многое в поведении пациента — включая проявления скуки, демонстрацию обиды или отказ от всякого сотрудничества — это часть работы, отчасти сознательной, отчасти бессознательной, цель которой — стать лучше. Даже когда пациент неспособен бессознательно контролировать свое поведение, например, когда он поддается чувству вины и становится самодеструктивным, он может наблюдать, одобряет ли психотерапевт его проявления чувства вины или саморазрушительные действия.
Отказывающийся от сотрудничества пациент может испытывать психотерапевта, меняя пассивную позицию на активную: он может начать вести себя по отношению к психотерапевту так, как, по его опыту, родители вели себя по отношению к нему самому. При этом пациент надеется, что своим поведением ему не удастся обескуражить и подавить психотерапевта, как поведение родителей обескураживало и подавляло его самого. Если психотерапевт проходит этот тест, не реагируя на поведение пациента таким образом, как реагировал сам пациент на травмирующее поведение родителей, последний, может быть, почувствует себя лучше. Затем пациент может использовать психотерапевта как модель для борьбы с родительским отношением, которое он интернализировал.
Повестку дня устанавливает пациент
Повестку дня определяет скорее пациент, чем психотерапевт. Пациент сообщает психотерапевту, хотя и не всегда явно, как он хотел бы работать в ходе терапии. Он дает психотерапевту возможность понять желанные для себя цели и патогенные убеждения, не позволяющие ему достичь этих целей (см. главу 4). Задача психотерапевта, таким образом, — помочь пациенту, в соответствии с бессознательными планами последнего, опровергнуть патогенные убеждения и добиться своих целей.
Психотерапевт может узнать, насколько успешно он проходит тесты пациента и насколько его интерпретации помогают пациенту (насколько они “проплановы”), наблюдая реакцию пациента на свое поведение. Если психотерапевт на правильном пути, пациент становится более сильным и способным к инсайтам. Затем такой пациент после некоторого периода отдыха может осмелиться на более решительную проверку своих патогенных убеждений. Если же пациент, напротив, становится все более робким, подавленным и все менее восприимчивым, это свидетельствует о том, что психотерапевт действует неправильно. В этом случае пациент будет тестировать свои патогенные убеждения не столь энергично.
Нет такого набора технических правил,
который позволял бы оказать пациенту
оптимальную помощь независимо от конкретного случая
Используя свои значительные бессознательные способности к анализу, пациент старается понять — в пределах своих возможностей — интерпретации интервенции и отношение к нему психотерапевта. Особенно интересуется пациент отношением психотерапевта к своим патогенным убеждениям и к своим планам. Психотерапевт может оказать оптимальную помощь пациенту лишь тогда, когда понимает планы пациента и дает им осуществиться. Последнего психотерапевт может достичь, успешно выдерживая тесты пациента и предлагая “проплановые” интерпретации.
Если психотерапевт в своем поведении руководствуется универсальным, независимым от конкретного случая набором правил и технических приемов, но не симпатизирует на самом деле планам пациента, то, как бы тонко он ни работал, он едва ли пройдет тесты пациента. Пациент бессознательно видит гораздо больше, чем подразумевают приемы психотерапевта, и делает заключение об отношении последнего к своим планам. Тем не менее, некоторым пациентам может помочь (хотя и не оптимально) психотерапевт, придерживающийся некоторого набора технических правил. Такие пациенты, благодаря своей значительной способности делать бессознательные заключения о намерениях психотерапевта, могут понять, как психотерапевт со своей системой правил скорее всего будет реагировать на различные типы поведения, и сконструировать такие тесты, которые психотерапевт с большой вероятностью выдержит.
Патогенные убеждения сдерживают
мощные неадаптивные импульсы
В теории 1911—1915 годов Фрейд постулирует, что неадаптивное поведение в конечном счете обязано своим существованием мощным бессознательным инфантильным импульсам — жадности, сексуальному желанию, ненависти, зависти и т.д. В отличие от этого, представляемая здесь теория считает, что объяснения в терминах мощных неадаптивных импульсов не вскрывают фундаментальных источников поведения, так как эти импульсы неизменно сдерживаются патогенными убеждениями.
Например, пациентка, которая будет описана в главе 2, проявляла почти неконтролируемое сексуальное влечение. Она была мотивирована виной за чувство, что она лучше своей матери. Пациентка гордилась своим целомудрием, но чувствовала вину за то, что она лучше своей матери, имевшей многочисленные связи. Пациентка наказывала себя за чувство превосходства над матерью чувством утраты контроля над своей сексуальностью. Она обрела контроль, когда психотерапевт помог ей осознать, что она мучила себя этим, чтобы не испытывать чувства превосходства над матерью.
Психотерапевт должен пытаться помочь
пациенту восстановить травматический опыт,
из которого пациент вывел свои патологические убеждения
Настоящая теория расходится во взглядах с теми теоретиками, которые в первую очередь рекомендуют психотерапевту уделять внимание импульсам и аффектам, которые пациент проявляет перед психотерапевтом “здесь и сейчас”, и только затем заниматься (если вообще заниматься) реконструкцией детского травматического опыта пациента.
Реконструкция психотравм детства очень важна. Не зная, как пациент приобрел свои проблемы, психотерапевт не сможет выяснить ни патогенных убеждений пациента, ни его целей, ни того, как пройти его тесты. Общаясь с психотерапевтом, пациент может давать волю тому или иному импульсу по множеству причин, и пока психотерапевт не узнает, почему пациент выражает этот импульс, он не будет знать, что делать с этим импульсом. Например, пациент может приобрести в детстве привычку демонстрировать дезадаптивный гнев и враждебность, придя к выводу, что его беспричинная злость позволяет матери чувствовать моральное превосходство над ним. Другой пациент, возможно, развил в себе враждебность и негативизм, стараясь таким образом освободиться от гнета плохо обходившихся с ним родителей. Эти два пациента, выражая враждебность по отношению к психотерапевту, будут предлагать ему тесты разных типов. Пациент, который сердится, чтобы доставить удовольствие своей матери, попытается, демонстрируя свой гнев, убедиться, что психотерапевту не нужно чувство морального превосходства над ним. Этот пациент стремится убедиться, что терапевт хочет, чтобы он вел себя разумно и контролируемо. В отличие от него, пациент, который злится, чтобы выразить протест против плохого обращения родителей, желает убедиться, что терапевт не возражает против его враждебности и не хочет лишить его оружия, необходимого ему, чтобы защититься от надругательств. Такой пациент, возможно, не захочет оставить свою злость, пока не убедится, что психотерапевт способен спокойно переносить ее.
Корректирующий эмоциональный опыт
Обсуждаемая теория предполагает, что при помощи своих испытаний пациент стремится приобрести корректирующий эмоциональный опыт и что психотерапевт должен обеспечивать пациента таким опытом. Идея предложить пациенту корректирущий эмоциональный опыт не имеет никакого смысла в рамках теории, предложенной Фрейдом в “Методике и технике психоанализа” (Freud. Papers on Technique, 1911—1915). В теории 1911—1915 годов бессознательное пациента состоит только из импульсов и защит, в нем нет никаких убеждений, которые могли бы быть опровергнуты опытом. В отличие от этой теории, предлагаемая здесь теория видит прямой смысл в предложении пациенту эмоционального корректирующего опыта. Поскольку психопатология проистекает из дезадаптивных патогенных убеждениях, пациент, все время тестируя психотерапевта, стремится приобрести опыт, который он мог бы использовать для разрушения этих убеждений. Более того, наши исследования показывают, что пациент получает пользу, приобретая с помощью психотерапевта опыт, которого он жаждет.
Психотерапевт, пытающийся пройти тесты пациента, предлагая тому искомый опыт, может не бояться сбиться с пути, потому что, как уже отмечалось, он может проверять, насколько его поведение уместно, по реакции пациента.
2. Аффект, мотивация и адаптация
В этой главе я продолжаю развивать свою основную теорию. Она развивает введенный в главе 1 тезис о том, что, начиная с раннего детства, человек всю жизнь старается понять реальность и адаптироваться к ней. Как часть этих усилий он ищет надежного знания (убеждений) о себе и о мире людей, а также о морали и этике, принятых в этом мире. Нормальные или патологические, эти убеждения являются центральными для его сознательной и бессознательной психической жизни.
Чтобы понять пациента, психотерапевт должен разобраться в его сознательных и бессознательных убеждениях — представлениях о себе и об окружающем мире. Только тогда психотерапевт сможет увидеть мир глазами пациента, со всеми присущими этому миру опасностями и возможностями, и помочь пациенту справиться с опасностями и воспользоваться возможностями.
Концепция реальности у раннего и позднего Фрейда
В своих ранних работах Фрейд сводит к минимуму касательство бессознательного к реальности. Он принимает, что в младенчестве человек нарциссичен, и начинает испытывать интерес к реальности только вследствие тяжелого жизненного опыта (Freud, 1900). Более того, Фрейд постулирует, что в течение всей жизни человек бессознательно мотивируется мощными импульсами, которые регулируются принципом удовольствия и, подобно инстинктам*, не имеют отношения к внешней реальности.
Однако в своих поздних работах Фрейд наделяет человека сильным бессознательным желанием адаптироваться к реальности. Фрейд выводит это желание из задачи самосохранения (Freud, 1940a, p. 199). Для выполнения этой задачи человек тестирует реальность (Freud, 1940a, p. 199), бессознательно управляет своим поведением на основании критерия безопасности (Freud, 1940a, p. 199) и стремится обрести контроль над требованиями своих инстинктов (Freud, 1940a, p. 144).
|
