И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

Больные с паническими атаками, реагирующие по­зитивно на плацебо, отличаются рядом черт личности и клинических характеристик (Rosenberg M. К. et al., 1991). Не найдено, что есть связь между личностными чертами и спонтанными паническими атаками (Reich J., 1990). Больше патологических отклонений в чертах лич­ности установлено у пациентов, которые прекращали при­ем плацебо уже через 3 недели, чем у тех, кто принимал плацебо дольше (Reich J., 1990).

•ф По опыту наших наблюдений мы знаем, что предска­зать у конкретного пациента улучшение после плацебо практически невозможно. Больные, у которых почти не­изменным был значимый лечебный эффект от одного пре­парата, например алпразолама, часто не реагировали на препараты других групп, например имипрамин, высоко­эффективные у других больных с весьма сходной симпто­матикой. Упрощая картину, всех пациентов можно было грубо разделить на «алпразолам-чувствительных» и «имип-рамин-чувствительных». Замена на короткий срок имип-рамина на плацебо чаще всего не сопровождалась ухудше­нием состояния, но замена алпразолама почти всегда ска­зывалась возобновлением панических атак, хотя и намного меньшей интенсивности, ф

Специально исследованы роль личности пациента с паническими атаками в плацебо-реактивности (Reich J., 1990) и характеристики плацебо-эффекта при агорафо­бии (Mavissakalian M., 1987).

Депрессивные состояния

Антидепрессивный плацебо-эффект колеблется от 30 до 40% случаев; у больных с более короткими и менее глубокими эпизодами он может достигать 50% и быть практически неотличимым от наиболее эффективных антидепрессантов (Brown W. А., 1988). Ни один из ви­дов психотерапии не превосходил плацебо по величине и качеству антидепрессивного эффекта, что автор не счи­тает удивительным, поскольку и плацебо способствует ожиданиям улучшения, поддерживает, мобилизует на­дежду и т. п. В целом, улучшение наступает на фоне плацебо у примерно одной трети депрессивных больных, в процессе приема антидепрессантов у примерно двух третей (Greenberg R. P., Fisher S., 1989).

Плацебо-эффект

115

Примеры.

ф Примерно у трети больных большой (эндогенной) деп­рессией, начиная со второй недели приема плацебо, на­блюдалось значительное улучшение симптоматики, сохра­нявшееся 8 недель (Pancheri L. et al., 1991). Динамика улучшения симптоматики у больных депрессиями в пер­вые недели лечения антидепрессантами и в последующие недели различна. Ретроспективная оценка картины изме­нения состояния 263 больных, оценивавшегося один раз в неделю в течение 6 недель, установила (Quitkin F. M. et al., 1991), что резких улучшений в первые 2 недели было боль­ше, чем постепенных, они отличались меньшей стойкостью; такая картина была одинаковой для плацебо и антидепрес­сантов. Улучшения, происходившие через 3-5 недель, были более стойкими, чем начальные сдвиги, и они превышали положительный плацебо-эффект.

Продолжение приема плацебо после 10-дневного пери­ода, когда наблюдали положительный плацебо-эффект у больных с депрессией легкой или средней тяжести, не уре-жало частоту появления рецидивов в сравнении с больны­ми, прекратившими прием плацебо (Rabkin J. et al., 1986).

После приема в течение 6 недель в условиях двойного слепого наблюдения алпразолама, имипрамина и плацебо у амбулаторных больных с депрессией отмечали снижение сим­птомов по шкале Гамильтона больше чем на 50%, соответ­ственно в 50; 38,2 и 17, 7% случаев (Mendels J., Schless A. P., 1986). Из-за побочных эффектов прекратили прием препа­ратов раньше срока 8 больных, получавших имипрамин, 6 — получавших алпразолам, и один больной, принимавший плацебо. Плацебо-эффект зависел от длительности депрес­сивных эпизодов (chronicity): он был низким (22,6%) у па­циентов с периодами депрессии продолжительностью 1 год, дольше и высоким (44,9% ) у тех, у кого эпизоды депрессии были значительно более короткими (Khan A. et al., 1991).

Предлагается первые 6 недель лечить больных таблет­ками плацебо и обязательно осведомлять их, что хотя они получают плацебо, такое лечение может им помочь. Такая рекомендация основывается на информации (Quitkin F. М. et al., 1991a, 1991b), что истинный тимоаналептический (повышающий настроение) эффект антидепрессантов харак­теризуется 2-недельной задержкой улучшения, в то время как для положительного плацебо-эффекта характерно бы­строе, но преходящее улучшение. Постепенное улучшение на фоне плацебо может объясняться совпадением со спон­танной ремиссией, ф

Плацебо-эффект при депрессиях средней тяжести (Rabkin J., 1991) отличается от плацебо-эффекта у лиц, жалующихся на постоянную усталость (Rotheram E. В., 1991).

116

Плацебо и терапия

Более быстрый, чем обычно, выход из депрессии мо­жет быть и не плацебо-эффектом; он зависит от опреде­ленных черт личности, невербальных межличностных про­цессов и предсказуем (Geerts E., Bouhuys N., 1998). Веро­ятные предикторы положительного плацебо-эффекта при депрессиях подробно проанализированы (Brown W. А., 1988; Brown W. A. et al., 1988; Brown W. A., 1992).

Очень сложно было ответить на вопрос, является ли лечение светом сезонных аффективных расстройств пла­цебо (Brown W. А., 1990). Сложно потому, что плаце­бо-контроль связан с особенными трудностями (Rosent-hal N. Е. et al., 1988; Terman M. et al., 1989): что и как делать в контроле. Именно поэтому, наверное, в боль­шинстве работ не был использован плацебо-контроль (Eastman С. I., 1990). В тех случаях, когда удалось пре­одолеть трудности контроля, было установлено досто­верное преимущество света над плацебо (Eastman С. I., 1990).

Положительный плацебо-эффект отмечен и у боль­ных с маниакальными состояниями (Shear M. К. et al., 1995).

ШИЗОФРЕНИЯ

Использование плацебо для контроля эффективнос­ти фармакотерапии больных с острой и хронической шизофренией разрешено официальными инстанциями Канады и США со ссылками на этические и научные основания (Addington D., 1995).

Положительный плацебо-эффект у больных хрони­ческой шизофренией отличался от такового у больных с тревожными состояниями и паническими атаками преж­де всего тем, что он был постепенным (проявлялся через несколько недель), то есть не быстрым в течение несколь­ких дней (Taiminen Т. et al., 1996). Такой плацебо-эф­фект связывают с двумя составляющими: неспецифичес­ким психотерапевтическим воздействием в процессе многочисленных определений и измерений и регрессией по отношению к средней.

Плацебо-эффект                                                            117

Пример.

ф На протяжении 12 недель наблюдали больных шизо­френией, получавших плацебо, в результате чего выдели­ли группу плацебо-реакторов и группу плацебо-нереакто­ров. Больные этих групп не отличались ни по одному из 16 отобранных анамнестических или симптомных парамет­ров. Положительный плацебо-эффект не удалось предска­зать ни по одному из показателей. Исключением были высокие баллы по шкале позитивного и негативного синд­рома (Positive and Negative Syndrome Scale), которые пред­сказывали статистически достоверный положительный плацебо-эффект.

Анализ опубликованных в 1979-1990 годы 40 журналь­ных статей об использовании плацебо в контролируемых исследованиях 8-недельного лечения больных шизофрени­ей показал, что при острой и хронической шизофрении у 500 больных улучшение после приема плацебо возникало на 3-й неделе и достигало максимума к 4-5-й неделе. По­ложительный плацебо-эффект снижался к 7-8-й неделе. С помощью краткой шкалы психиатрического рейтинга оп­ределили, что ослабление психопатологической симптома­тики под влиянием плацебо не превышало 10%. ф

При острой шизофрении положительный плацебо-эффект также значителен и варьирует в зависимости от многих причин: критериев оценки, уровня согласия (compliance), личности врача и его отношения к больно­му и к лекарству и др. (Addington D., 1995). Данных о том, насколько быстро развивается положительный пла­цебо-эффект при острой шизофрении, в литературе мы не нашли.

АЛКОГОЛИЗМ

Стабильна или нестабильна плацебо-реактивность больных алкоголизмом?

Ответ на этот вопрос мы попытались получить в ис­следовании на 50 мужчинах, больных алкоголизмом, находившихся на стационарном лечении. Исследование было выполнено в Ленинградском областном наркологи­ческом диспансере (Лапин И. П. и др., 1994).

ф Таблетки плацебо назначались каждому больному од­ним и тем же врачом, с одинаковым кодом (под названием «КОС») и с одинаковой инструкцией («КОС» — это безо­пасный препарат, близкий по действию к витаминам).

118

Плацебо и терапия

Персонал не знал, что больные получают плацебо. Плаце­бо-реактивность тестировали трижды с интервалом в 10 дней. Заполнение анкеты больным проводилось в одинако­вых условиях. Тем самым мы старались свести к миниму­му колебания условий. Отношение больных к «препарату» (плацебо) было в основном достаточно индифферентным. Значительных различий в состоянии и самочувствии боль­ных между тремя днями исследования клинически не от­мечено.

Плацебо-реакторами считали лиц, отметивших мини­мум одно изменение в своем самочувствии и состоянии. Такой критерий намного мягче, чем применявшийся нами раньше (Лапин И. П., 19906) — минимум три плацебо-ре­акции. Однако он совпадает с обычными критериями, из­вестными по литературе (Lawrence D. R., 1973; Shapiro A., 1978). ф

В нашей выборке только шесть больных оказались плацебо-реакторами по жесткому критерию минимум 3 плацебо-реакций (Лапин И. П., 19906; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). По такому жесткому критерию пла­цебо-реакторами признаны 30% здоровых испытуемых и примерно 60% больных с шизоаффективными психо­зами. Статистическое сравнение наших групп проводи­ли по критерию хи-квадрат.

При первом тестировании примерно 40% больных оказались плацебо-реакторами. Результаты были оди­наковыми через 1 час и 24 часа после приема плацебо. Наблюдавшаяся нами частота плацебо-реакторов при­мерно соответствует таковой у больных разными забо­леваниями (Лапин И. П., 1990а; Lawrence D. R,, 1973; Shapiro A., 1978). Среди плацебо-реакторов 20-30% были положительными, то есть отметившими улучшение в са­мочувствии и состоянии. Среди здоровых студентов и среди больных с шизоаффективными психозами преоб­ладали миксты (Лапин И. П., 19906; Нуллер Ю. Л., Ла­пин И. П., 1971).

Наименьшую подгруппу у больных алкоголизмом (6%), как и у других категорий здоровых и больных, составляли отрицательные плацебо-реакторы — лица с жалобами на ухудшение.

Из 21 плацебо-реактора у 11 при втором и третьем тестировании не было зарегистрировано плацебо-эффек-

Плацебо-эффект                                                            119

тов за 1 час самонаблюдения. Так же было и через 24 часа. Плацебо-нереакторы оказались достоверно более стабильными, чем плацебо-реакторы: из 29 плацебо-не­реакторов только у 6 в последующих пробах появились плацебо-эффекты. Как отмечено выше, плацебо-нереак­торы отличаются от плацебо-реакторов и тем, что у них абсолютно стабильно предпочтение цвета в тесте Лю-шера, в то время как у примерно половины плацебо-реакторов оно нестабильно. Плацебо-нереакторы пред­почитали синий цвет, показывающий, если довериться принятым интерпретациям, стабильность, уравновешен­ность, релаксацию (Лапин И. П., 19906). По нашим кли­ническим наблюдениям, плацебо-нереакторы отличают­ся от плацебо-реакторов меньшей контактностью, мень­шей доброжелательностью, меньшей сговорчивостью или податливостью, иными словами, более низким согласи­ем или сотрудничеством (compliance) с врачом и персо­налом.

Таким образом, плацебо-реактивность нестабильна, по крайней мере у больных алкоголизмом. Плацебо-эф­фекты могут быть или отсутствовать у того же самого субъекта в разные дни. В нашем исследовании намерен­но сведены к минимуму условия, которые могут влиять на плацебо-реактивность: у больного был один и тот же врач, та же информация о препарате, не изменялись ре­жим и процедура и т. п. Если эти факторы изменяются, что в жизни бывает постоянно, плацебо-эффекты могут быть соответственно еще более нестабильными. Отсюда следует, что отнесение индивидуума к плацебо-реакто­рам или плацебо-нереакторам на основании одноразово­го определения случайно и ненадежно.

Здесь уместно отметить, что, когда плацебо-реактив­ность при любом заболевании оценивают только по жало­бам пациентов, есть вероятность столкнуться с искаже­нием жалоб вследствие как занижения, так и завышения их. Причины искажений могут быть самыми разными, от рентных установок до изменений ощущений из-за нару­шений сна, общего самочувствия, реакций на вести из дома. При намерении отсрочить выписку может проявиться

120

Плацебо и терапия

симуляция или аггравация жалоб, при желании уско­рить выписку — противоположное. Так и в самооценке нового «лекарства» (плацебо): при установке, что «и но­вое лекарство не помогает», — жалобы усиливаются; при противоположной — уменьшаются.

Плацебо-нереактивность — достоверно более стабиль­ная характеристика, чем плацебо-реактивность. Однако и она не абсолютно стабильна, что чревато ошибкой при­знать индивидуума плацебо-нереактором по результатам одноразового тестирования.

Эти ограничения в диагностике плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов сохраняются и в том случае, когда больные в контролируемых исследованиях эффективно­сти какого-либо препарата получают плацебо не один раз, а в течение нескольких дней, и плацебо-эффект оцени­вают один раз в конце курса и сравнивают эту оценку с результатом лечения препаратом других больных за та­кой же по длительности период.

По другой методике пациент служит сам себе конт­ролем: сначала получает плацебо, затем на такой же срок (1-3 недели) — препарат, после чего сравнивают изменения в конце первого (контрольного) и второго периода. Последовательность может быть и противопо­ложной: сначала препарат, потом плацебо. Такая внеш­не логичная процедура таит опасность того, что вслед­ствие нестабильности плацебо-эффекта сравнение про­водят со случайным — либо высоким, либо низким, либо нулевым — результатом «лечения» с помощью плацебо. Нельзя исключить, что более высокая эффек­тивность второго курса лечения препаратом по сравне­нию с первым (плацебо) в какой-то, точно не известной, степени зависит от увеличивающегося — по не установ­ленной причине — плацебо-эффекта. И, наоборот, умень­шение эффектов второго курса по сравнению с первым, например побочных эффектов, может быть следствием ослабления или исчезновения отрицательных плацебо-эффектов.

У больных алкоголизмом, помимо общеизвестных психологических факторов, имеющих важнейшее зна-

Плацебо-эффект

121

чение для успеха терапии, таких как преодоление ано-зогнозии (отрицания болезни), установка на трезвость, постоянная психотерапевтическая поддержка, группо­вая и индивидуальная психотерапия, не меньшая роль принадлежит согласию, в том числе с назначаемой вра­чом лекарственной терапией. Согласие имеет часто ре­шающее значение и для эффективности лечения и для еще более масштабного результата — качества жизни (Сох W. M. et al., 1996).

Иногда приходится специально контролировать хи­мическими методами содержание веществ в крови, что­бы проверить, принимает ли пациент назначенное ле­карство, необходимость приема которго он признавал, соглашаясь с врачом (Del Boca F. К. et al., 1996).

Исследования этой проблемы увенчались созданием специального раздела знаний. Больные алкоголизмом существенно отличаются от других больных своеобрази­ем плацебо-реактивности. Без специальных сравнений нельзя ответить на вопрос, насколько это своеобразие, характерное для алкоголизма, специфично именно для него. Заранее можно сказать, что между больными ал­коголизмом и больными другими заболеваниями, напри­мер кардиологическими или гастроэнтерологическим больными, в плацебо-реактивности есть, как и в любом сравнении, черты как сходства, так и различия. Сход­ство в том, что во всех сравниваемых группах есть пла­цебо-реакторы и плацебо-нереакторы, есть положитель­ные, отрицательные и микст плацебо-реакторы, что процент плацебо-реакторов примерно одинаков (от 30 до 60%). Различия состоят в качественных характеристи­ках как положительных, так и отрицательных плацебо-эффектов, часто напоминающих существовавшие рань­ше симптомы, соответственно улучшения или ухудшения состояния.

Ожидания, имеющие решающее значение для прояв­ления действия многих препаратов, особенно психотроп­ных (см. выше о роли информации), для эффектов алко­голя особенно важны (Brown S. et al., 1980; Conners G., Maisto S. et al., 1981).

122

Плацебо и терапия

Для врача, работающего с больными алкоголизмом, представляют практический интерес и сходства, и раз­личия. Но важнее всего, конечно, величина и своеобра­зие плацебо-эффектов больных алкоголизмом.

Примеры.

ф Наиболее чувствительными к плацебо (7-дневный при­ем внутрь таблеток) у больных с алкогольным абстинент­ным синдромом являются влечение к алкоголю и плохой аппетит (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). Это обосновы­вает необходимость особенно строгой оценки именно этих симптомов и их контроля как критериев эффективности любой терапии.

Как часто в публикациях о лечении алкоголизма опти­мистично сообщается об «уменьшении влечения к алкого­лю» под влиянием психо-, социо-, музыко-, библио- и т. п. терапии. Но без строгого контроля такие бодрящие впе­чатления ненадежны.

Из всех регистрировавшихся симптомов под влиянием плацебо наиболее медленно уменьшался тремор. Поэтому, как плацебо-резистентный симптом, он заслуживает пред­почтения в оценке эффективности купирования алкоголь­ного абстинентного синдрома. Уменьшение тремора свиде­тельствует о том, что эффективность лечения обусловлена в большей мере фармакологическим действием препарата, чем положительным плацебо-эффектом.

Выше отмечено, что однократное применение плацебо (внутривенное вливание физиологического раствора) у боль­ных с алкогольным абстинентным синдромом оказалось более эффективным по сравнению со сравниваемым гормо­нальным препаратом (тиролиберином) в уменьшении фи­зической слабости и жажды, в то время как препарат был более эффективным в воздействии на другие симптомы: влечение к алкоголю, раздражительность, плохое настрое­ние, нарушения сна (Белкин А. И., Ширяев О. Ю., 1987).

Применение плацебо-контроля помогает приблизиться к пониманию истинной ценности даже наиболее признан­ных средств. По данным А. Л. Гамбурга и соавторов (1983), «нейтральная» плацебо-терапия и прием плацебо «с сугге­стивной надбавкой» у больных алкоголизмом давали ре­миссию чаще, чем дисульфирам (антабус), и столь же час­то, как эспераль.

Несомненно, что создание новых стратегий лечения ал­когольного абстинентного синдрома (Sellers E. M., Naran-jo С. А., 1986) невозможно без учета плацебо-реактивнос­ти больных, чувствительности к плацебо отдельных симп­томов.

Курс плацебо-терапии продолжительностью 1,5-2 ме­сяца давал у больных алкоголизмом отчетливый терапев­тический эффект, выражавшийся в нормализации сна и

Плацебо-эффект                                                            123

аппетита, уменьшении раздражительности, снятии симп­томов абстиненции (Гамбург А. Л., Аранович А. Г., Вольф-сон В. Л., 1978).

На здоровых добровольцах методом классических ус­ловных рефлексов установлено, что у женщин плацебо (обычный прохладительный напиток «Севен-ап») вызы­вало тот же эффект — достоверное учащение ритма серд­ца — что и однократная доза алкоголя, а у мужчин — противоположный эффект — брадикардию (Newlin D. В., 1989). Среди студентов у сыновей отцов-алкоголиков бра-дикардия после приема алкоголя была достоверно боль­шей, чем у сыновей отцов-неалкоголиков (Newlin D. В., 1985). Это наблюдение заслуживает внимания и в связи с предположениями о наследственных особенностях нейро-медиаторной регуляции при алкоголизме (Lapin I., 1997). Роль условно-рефлекторных механизмов в возникновении толерантности к этанолу (Crowell С. R., Hinson R. Е., Siegel S., 1981), кофеину (Rozin P. et al., 1984) и, возмож­но, к другим веществам, вызывающим пристрастие, как и в природе плацебо-эффектов, в настоящее время еще, по-видимому, недооценена. #

Особое место среди факторов, имеющих важное зна­чение в коммуникациях врача и больного, в психотера­пии алкоголизма занимает юмор (Millar Т. Р., 1986; Scott E. М., 1989). Логично допустить, основываясь на знаниях о психологии фармакотерапии, что юмор мо­жет играть значимую роль и в плацебо-эффектах у боль­ных алкоголизмом. Большинство опрошенных мужчин и половина женщин больных алкоголизмом ответили, что они смеются больше, когда выпьют (Scott Е. М., 1989). По мнению автора исследования, смех у наблю­давшихся им пациентов был «опасным» путем проявле­ния их юмора, потому что это были, скорее, шаблонные насмешки без достаточного осмысления комического. Более «плодотворными» и «продуктивными» (для улуч­шения общения и психотерапии) путями реализации юмора больных автор считает любимые шутки и игры. Проявления юмора пациентов заслуживают внимания врача и потому, что юмор, по Фрейду, один из внутрен­них механизмов защиты — способ избежать важной для внутреннего мира навязчивости — навязчивости страда­ния, и поэтому важно знать, в каком состоянии этот механизм защиты у конкретного больного, что нужно

124

Плацебо и терапия

для лучшего понимания больного и для оптимизации его психотерапии.

У больных наркоманиями специальный анализ боль­шого объема информации (Hartnoll R., 1990) показал, что именно «нефармакологические» факторы, например взаимоотношения пациента и врача, отношение окружа­ющих, поддержка, психологические составляющие фар­макотерапии, в значительно большей мере определяют результат лечения, чем медикаменты. Лабораторные, в более широком смысле поведенческие, модели на людях полезны для понимания действия лекарств и выделения неврологических факторов, участвующих в эффектах лекарств у наркоманов, чего, однако, недостаточно для приближения к механизмам наркоманической зависи­мости у людей.

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия долгие годы оставалась заболеванием, при котором плацебо-эффект был не исследован. Этические препятствия имели, по-видимому, большее значение, чем при других заболеваниях.

В 60-70-е годы, когда появились обнадеживающие сообщения об эффективности первых препаратов прин­ципиально нового механизма действия, прежде всего ГАМК-ергических, нельзя было объективно оценить их эффективность из-за того, что не было известно, есть ли положительный плацебо-эффект при эпилепсии, а если есть, то какова его величина. Но уже к 1991 году накопилось 14 сообщений об оценке плацебо-эффекта у 204 больных эпилепсией в процессе двойного слепого контроля эффективности противосудорожных препара­тов (Drory V. E., Korczyn A. D., 1991). Обнаружено, что плацебо-эффект составляет половину эффекта противо­судорожных препаратов при наличии корреляции меж­ду их лечебным действием и положительным плацебо-эффектом при разных формах заболевания. У больных с большими припадками и кратковременной потерей со­знания не обнаружили различий в эффективности пре­паратов и плацебо.

плацебо-эффект                                                            125

ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ

ПРОГНОЗ ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТИ

Можно ли «вычислить», предсказать, предугадать, кто из здоровых или больных лиц будет плацебо-реактором (или нереактором), когда примет (или ему введут парентерально) плацебо? До недавнего вре­мени именно так ставили вопрос (Wilcox S. et al., 1992). Теперь мы знаем, что такая постановка вопроса непра­вильна, так как (см. выше) динамическая природа пла­цебо-реактивности исключает отнесение индивидуума к плацебо-реакторам или плацебо-нереакторам на основа­нии однократного определения.

Плацебо-реактивность — состояние данного момен­та, поэтому она может изменяться день ото дня, и мы еще не знаем, чем определяется изменение этого состоя­ния.

Абсолютная плацебо-нереактивность — значительно более стойкое явление, чем плацебо-реактивность (см. выше), но и о ее изменчивости мы можем пока судить на основании довольно кратковременных наблюдений (2-4 недели). Нельзя исключить того, что, если продолжить наблюдения до нескольких месяцев, мы не обнаружим изменений в начальной плацебо-нереактивности.

Только теперь стало понятно, почему многочислен­ные и разносторонние исследования (Hubin P., Servous J., 1965; Rickels К. et al., 1970; Buckalew W. et al., 1981; Grunbaum A., 1986; Young M. A., Fogg L. F., 1990) не на­шли надежной связи плацебо-реактивности с полом, воз­растом, диагнозом, отдельными симптомами или синдро­мами, данными психологических тестов, внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, готовнос­тью к сотрудничеству с врачом и персоналом (compliance), тревожностью (Shapiro A., 1978; Лапин И. П., 1990а; Ла­пин И. П., Анналова Н. А., 1997).

В отдельных случаях находили различия в характе­ристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов при однократных определениях (Joyce С. R. В., 1959; Gart­ner М. А., 1961).

126

Плацебо и терапия

Пример.