И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

Существуют многочисленные подходы к проблеме коммуникации пациента и врача представителей разных специальностей, от культурологии до деонтологии, пси­хологии и психотерапии. При любом подходе в центре внимания стоит личность пациента и врача.

Немаловажное значение имеют исследования воздей­ствия психотропных препаратов на коммуникацию «па­циент-врач» (Defons E. et al., 1986).

Культурологический подход (Козлов В. П., Поплин-ский Ю. К., 1983)

Онтологический аспект медицины, подчеркивают ав­торы, можно выяснить только при рассмотрении ее как категории культуры, так как идеи и практическая сторо­на медицины органично входят как составная часть в си­стему «культура», понимаемую как совокупность всех продуктов человеческой деятельности. С точки зрения методики изучения, считают авторы, необходимо учиты­вать, что психологическое своеобразие отношений врача и больного в значительной степени определяется тем, что они складываются в процессе специфической, в ролевом смысле закрепленной коммуникации. Прототип психоло­гической модели «врач-пациент» выявляется на анализе материалов архаических обществ и обществ ранних ци­вилизаций (древневосточных, африканских, античных).

Изучение развития социальной и культурной семан­тики самого понятия целитель, врач, рассмотрение ма­териалов, относящихся к древним врачам-жрецам, ша­манам Сибири и Азии, колдунам-целителям Африки, прослеживание генезиса врачебных культов и их разви­тия в сторону образования профессиональных групп

164

Плацебо и терапия

вплоть до возникновения средневековых корпораций и цехов показывает, что дистанция (особенно в психоло­гическом плане) выкристаллизовалась уже на самых архаических этапах существования этой пары «врач-больной».

Категория дистанции, определяемая на эмпирическом уровне как немотивированная, становится закономерной в контексте культурологии, ибо сама профессиональная кастовость и определенная сакрализованность деятельно­сти целителя-врача в человеческом обществе определяет психологическую и историческую закономерность дистан­ции. Диалектичность дуальной позиции «врач-больной» проявляется в том, что ее оборотной стороной является неразделимая спаянность обоих компонентов пары.

Ведущее значение категории «дистанция* объясня­ется ролевым распределением функций в коммуникации обоих членов пары.

Возможно, что сглаживание дистанции между вра­чом и пациентом, нередко наблюдаемое в случаях, когда врач становится особенно близким пациенту в силу эм-патии, взаимопонимания, теплоты, неформальному ин­тересу к жизни пациента в семье и на работе, начинает уже играть отрицательную роль (достоинство продолжа­ется в недостаток): как профессионал врач становится менее авторитетным для больного, даже для такого, ко­торый видит «идеального» врача не директивным, а теп­лым, не дистанцированным.

ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТА К ВРАЧУ «Идеальный врач»

Взаимоотношения врача и больного в процессе лече­ния, вопросы медицинской этики представляют особый аспект медицинской деонтологии (Мягер В. К., Голов-нева И. С, 1983).

Исследовали с помощью специальной анкеты для вра­чей и «методики оценочного конструирования» для па­циентов 90 врачей различных специальностей и 300 боль­ных. В эмоциональном реагировании больных доверчи-

Плацебо-терапия

165

вость считали значимой 78 врачей, откровенность — 69, активность — 63, уверенность в себе — 41, внушае­мость — 41, решительность — 24, потребность в кон­тактах — 22 врача.

Наблюдалось нарастание сходных качеств между об­разами конкретного лечащего и «идеального» врача по мере удлинения срока пребывания больного в клинике. При этом в описание идеального врача, каким он пред­ставляется больному в конце лечения, включаются неко­торые качества, первоначально присутствующие лишь в характеристике лечащего врача. Малая степень сходства между обликом идеального и лечащего врача на всем про­тяжении пребывания в клинике может отражать невысо­кое качество общения с врачом и неудовлетворенность лечением.

В хирургическом отделении у больных в первую не­делю пребывания выявлено совпадение только 4 харак­теристик в эталоне (идеальный врач) и в конкретном лечащем враче — образ врача более человечен и мягок, чем его идеал, образ эталона недостаточно конкретен, расплывчат. У больных, находившихся в отделении свы­ше недели, образы лечащего и идеального врача более сходны (совпадение 7 характеристик из 10). Изменяется и представление об идеальном враче: к стереотипу хи­рурга как «сильного человека» прибавляются эмпати-ческие черты лечащего врача.

В терапевтическом отделении у больных в первые дни пребывания образы идеального и лечащего врача мало похожи (совпадают лишь 3 характеристики из 11). Они различаются и в последующем. Черты лечащего врача остаются нечеткими, но проявляются и отрицательные характеристики. Это свидетельствует о низком качестве коммуникации «врач-больной» и может отражать недо­статочно хороший психологический климат в отделении.

В травматологическом отделении образы идеаль­ного и лечащего врача сближались в процессе лечения, но травматолог, несмотря на свою хирургическую спе­циальность, в глазах больных менее стеничная личность, чем хирург.

166

Плацебо и терапия

В неврологическом отделении отмечено независимо от срока пребывания большое совпадение характеристик лечащего врача и эталона (5-6 сходных качеств), при этом оценки больными лечащего врача более единодуш­ны. Эталон невропатолога («идеальный» невропатолог): внимательность, чувство долга, увлеченность работой, спокойствие, ум, тактичность.

У больных с разными формами шизофрении с помо­щью методики семантического дифференциала удалось установить (Горелик Б. М., 1973) эмотивное, часто скры­тое для самого себя отношение к тому или иному субъек­ту. Больные высказывали свое отношение к четырем по­нятиям: «мой лечащий врач», «идеальный врач или эталон врача», «мое настоящее Я (самооценка)» и «Яглазами врача (ожидаемая оценка)». Анализ распределения сред­них величин по факторам полярного профиля показал преобладание черт, относимых к морально-этическим ха­рактеристикам, по сравнению с чертами, входящими в характеристику поведения и особенностей темперамента.

В «эталоне врача» больные выделяли также фактор ценности (но с более высоким значением) и фактор силы. Более низкая оценка лечащего врача по сравнению с «идеальным врачом» происходила, по-видимому, за счет несовпадений по факторам силы и активности.

Если большинство больных считает себя вполне при­емлемыми для врача (фактор ценности по семантическо­му дифференциалу, морально-этическая характеристи­ка по полярному профилю), то, вероятно, что в наруше­ниях контакта имеются черты, определяющие силу и активность (поведение и темперамент по полярному про­филю).

Результаты, полученные с помощью методики неза­конченных предложений, позволили выделить следующие характеристики отношения к врачу: 1) всеми больными высоко оцениваются в первую очередь морально-этичес­кие черты личности врача; 2) никто из больных не оце­нивает профессиональных качеств; 3) почти никто не оценивает интеллектуальных и физических качеств. Большинство больных оценивает как положительную

Плацебо-терапия                                                           167

характеристику взаимопонимание и доверие, иногда даже идентифицируя себя с врачом.

Образ «идеального психотерапевта», проводящего сеансы групповой психотерапии, в глазах больных не­врозами и психозами характеризовался следующими показателями (Бажин Е. Ф., Цветков Г. Н., 1979): по фактору «В» (валентности) — 2,3, по фактору «П» (по-тентности) — 1,86, что дало основания считать, что боль­ные, вероятно, хотят видеть в психотерапевте личность эмоционально приемлемую, отзывчивую, но умеренно доминирующую.

Больные алкоголизмом, по сравнению с пациентами других нозологических групп, ориентируются на несколь­ко иной образ «идеального психотерапевта». При том же уровне эмоциональной приемлемости и привлекательнос­ти он отличается сравнительно большей директивностью. Вероятно, такая ориентация больных алкоголизмом со­здает их установку на «сильного», то есть доминирую­щего, авторитетного, властного психотерапевта, в какой-то мере освобождающего от их собственной инициативы и ответственности.

Взаимные оценки больных алкоголизмом, больных наркоманией, врачей-наркологов и медицинских психо­логов исследованы наряду с представлениями этих боль­ных об образе «идеального» психотерапевта. Установле­но (Гузиков Б. М. и соавт., 1991), что для больных алкоголизмом и наркоманиями в психотерапевте глав­ное — доброта, человечность, терпение. Врачи-нарколо­ги и медицинские психологи характеризовали как необ­ходимые для успешной работы психотерапевта прежде всего «профессиональные» качества, а «человеческие» ка­чества, на необходимость наличия которых у врачей на­стаивали больные, в ответах врачей были представлены сравнительно скромно. Это может служить косвенным подтверждением наметившейся тенденции к рационализ­му, холодности, резкости, эгоизму — признакам соби­рательного образа психотерапевта, полученного при об­следовании врачей и психологов с помощью проективной методики.

168

Плацебо и терапия

При сопоставлении черт, характеризующих образ больного алкоголизмом, было установлено существенное расхождение в том, как видят себя больные и какими видят их врачи и медицинские психологи. Ни один из участвовавших в обследовании врачей не отказался при­знать наличие у больных алкоголизмом «специфических» черт личности, и характеристики были, в основном, нега­тивного содержания, совпадающие, в целом, с мнением о больном алкоголизмом, которое бытует в среде работни­ков наркологических учреждений. Больной алкоголизмом для большинства врачей «лжив, без чувства долга, эмо­ционально неустойчивый субъект с низкой критичностью, сниженным интеллектуальным уровнем и ущербный в мо­рально-нравственном отношении». Больные наркомания­ми отмечают в характеристике больного алкоголизмом его раздражительность, агрессивность, склонность к са­мообвинению, апатию. Больные алкоголизмом выделяют у больных наркоманиями хитрость, ум, нервозность, раз­дражительность, изворотливость.

Однозначных данных по образу больного наркомани­ей при обследования наркоманических пациентов не получено. В буквальном смысле эти больные говорят одно, пишут другое, в данных проективных тестов пока­зывают третье. Почти все интервьюированные больные наркоманией выделяли такие характеристики больного, как скрытность, богатый духовный мир, доброту, чест­ность. По их мнению, больные наркоманией лучше здо­ровых людей, если бы не сложности с добыванием нарко­тика, которые озлобляют их и настраивают общественное мнение против них. Свой «образ больного» больные нар­команией относили к типу личности, для которой доми­нирующей чертой является склонность к демонстратив-ности, стремление «быть на виду». Вероятно, именно эта черта и является косвенным подтверждением мнения о собственной исключительности этих больных.

Многие из принявших участие в исследовании вра­чей не видели существенной разницы между больными алкоголизмом и неалкогольными наркоманиями, разве что последним приписывалась еще и асоциальность.

Плацебо-терапия

169

Внешний облик врача

Образ «идеального врача» не ограничен только лич­ностными и профессиональными качествами. Немаловаж­ное значение для пациента имеет и внешний облик вра­ча. Специальные опросы в нескольких европейских странах выясняли у больных разными заболеваниями, женщин и мужчин, молодых и пожилых, какие внешние данные (сейчас их часто называют словом «имидж») боль­ше сочетаются с образом «идеального врача». Наиболее часто это мужчины 40-60 лет, выше среднего роста, с бородкой клинышком, в строгом темном костюме, с не­ярким галстуком, в очках, медленно, негромко и внятно говорящие, пристально смотрящие на пациента, внима­тельно его слушающие. Для врача-женщины большин­ство опрошенных отвергают джинсы, одежду, которая велика не по размеру, спортивную обувь, яркую косме­тику, скороговорку и громкую речь.

Врачу часто приходится принимать во внимание та­кие «ожидания» пациентов, соответствовать им во благо пациенту, даже если они не соответствуют личному вку­су и моде.

Пример.

ф Отличный пример подарил нам, молодым врачам, про­фессор Александр Моисеевич Раскин в эндокринологичес­ком отделении Института акушерства и гинекологии Ака­демии медицинских наук СССР на Менделеевской линии Васильевского острова. Так институт тогда, в 60-е годы, официально назывался. Но все, буквально все — сотруд­ники, пациентки института, женщины, обращавшиеся туда за консультациями, да и все население города (а может, и страны) — называли его Институтом Отта. И всегда было отрадно на душе, что не порушена справедливость и про­должает жить глубинная благодарность создателю инсти­тута, выдающемуся врачу и ученому конца прошлого — начала нынешнего века профессору Дмитрию Оскаровичу Отту. Не выбила пропаганда большевиков и коммунистов это славное имя из памяти людей. Это не единичный при­мер. Народ продолжал все годы после революции назы­вать гастроном на Невском проспекте Елисеевским, хотя официально этой фамилии не было ни на одной вывеске, ни в одной газете. В 90-е годы славные имена Д. О. Отта и купцов Елисеевых, как и многих других (далеко не всех!), были возвращены их детищам.

170

Плацебо и терапия

Пример покойного А. М. Раскина (светлая ему память!) состоял в том, что, когда мы, ученики и сотрудники зна­менитого эндокринолога профессора Василия Гавриловича Баранова, сидели в знойный летний день в лаборатории, где были настежь раскрыты окна, в футболках и распах­нутых рубашках, А. М. вдруг вышел в другую комнату и вернулся в белой рубашке, с галстуком, в свежем белом халате. Нашему удивлению не было предела — в такую жарищу повязать галстук?! — «Иду к больным. Не удив­ляйтесь. Это нужно не мне. Ради больных. Придется по­терпеть. Врач-cb. ф

Белый халат! Белоснежный халат! Можно ли что-ни­будь возразить против этого «символа» медиков? «Честь этого мундира» складывалась у медиков веками. Каза­лось бы, белый халат у всех безоговорочно ассоциирует­ся с обликом врача, медсестры, медицинского работни­ка. Ан нет! Оказалось, что этот «символ» не везде и не всегда встречает однозначную оценку.

Пример.

$> Мне довелось не один раз видеть в 90-е годы в несколь­ких больницах Вашингтона и соседнего штата Мэриленд, что лечащие врачи и врачи-консультанты, а также посети­тели больных, проходят в отделения и даже в палаты, даже нейрохирургического отделения, без халата. Коллеги на мое недоумение ответили, что, да, белый халат мешает ес­тественному общению с пациентом, он как бы подчеркива­ет, что пациент попал в иной мир, изолирован из своего обычного образа жизни, где с ним общаются люди в обыч­ной неофициальной гражданской одежде. А как с асепти­кой? Она обеспечивается тщательной многократной убор­кой с использованием современных средств дезинфекции, микробиологическим контролем помещений, а не белым халатом. Что ж, в каждом монастыре свои порядки. •#■

Но есть и другая «подкладка» («оборотная сторона медали») и у белого медицинского халата. Описан (Pa-ran Е. et al., 1993; Millar J. A., Isles C. G., Lever A. F., 1995) особый вид реакции на белый халат — подъем ар­териального давления при первых измерениях («white-coat» pressor response). Когда пациент входит, особенно в первый раз, в кабинет врача в поликлинике, или когда в палате или в приемном покое артериальное давление измеряют впервые или после долгого перерыва, регист­рируют более высокие значения давления, чем в даль­нейшем, после того, как оно стабилизируется. У паци-

Плацебо-терапия

171

енток подъем давления бывает выше, чем у пациентов. При измерении медсестрами больше, чем при измерении врачами. Реакция пациентов на сообщаемые им «завы­шенные» цифры артериального давления часто бывает настолько значительной и потенциально опасной, что требует обязательной психотерапевтической коррекции. Есть данные о кратковременном снижении артери­ального давления у амбулаторных больных после при­ема плацебо (Doyle A. E., 1983). Однако в большинстве испытаний не установлено длительного и достоверного плацебо-эффекта (Mancia G. et al., 1995). Таким образом, воздействие самой процедуры измерения давления, вол­нение, ожидание результата оказались более сильными, чем прием «лекарства» (плацебо).

ОТНОШЕНИЕ К ЛЕКАРСТВУ

Отношение пациента и врача к лекарству, как и дру­гим видам терапии, — одна из характеристик личности как системы отношений, и именно эта характеристика является, как доказано специальными исследованиями (Лапин И. П., 1990а; Shapiro A., 1978), определяющей среди психологических факторов фармакотерапии.

Воздействие любого лекарства на человека начинает­ся задолго до их непосредственной встречи — приема препарата перорально, инъекции, нанесения на кожу или слизистые, вдыхания аэрозоля, задолго и до первого об­щения пациента с врачом, выписывающим препарат. О значении общения врача и пациента, о роли слова вра­ча в лечебном воздействии любой терапии известно на­много больше, чем о «доврачебных» и «вневрачебных» факторах, значимых для действия лекарства.

Пациент, получая рецепт или само лекарство, под­черкивает J. N. Glassman (1998), переживает сложную гамму ощущений: здесь и ожидания, и фантазии, и внут­ренние конфликты. Пациенту предлагают принять «ино­родное тело» — таблетку — для того, чтобы оказать ему помощь. Такое состояние часто включает конфликт с за­висимостью: с одной стороны, желание доброго, сильного,

172

Плацебо и терапия

любящего родителя/целителя, с другой — недоверие и страх, что он может стать более ранимым и зависимым от помощи кого-то. Неотъемлемая часть любого назна­чения лечения (не только лекарства!) — плацебо-эффект тотчас включается в психологическую атмосферу, в ко­торую попадает пациент. Положительная плацебо-состав­ляющая любого назначения лекарства активирует внут­ренние силы самолечения индивидуума. Отрицательная плацебо-составляющая может активировать пессимизм, недоверие к врачу и к лечению, подозрение и тенденции к саморазрушению, произойдет отрицательный перенос.

Нельзя не согласиться с Glassman, что во всех случа­ях надо говорить с пациентом о том, что может с ним произойти после приема лекарства. Часто именно такой разговор бывает решающим для того, что будет чувство­вать пациент, какие изменения в нем произойдут. Опыт­ный врач всегда стремится оптимизировать плацебо-эф­фект как постоянный компонент фармакотерапии путем совершенствования коммуникации врач—пациент.

О роли общения врача и пациента предельно ясно и кратко сказано в знаменитой, ставшей афоризмом, фразе Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927), выда­ющегося психиатра и невролога, что, если пациенту после визита к врачу не стало легче, значит он был не у врача. Общеизвестно, насколько по-разному помогают одни и те же лекарства, назначенные внимательным, сострадающим врачом и формальным, холодным, спе­шащим врачом, как различается действенность ле­карств, назначенных врачом-оптимистом и врачом-пес­симистом.

Пример.

ф Пациенты отрицательно относились к анксиолитикам и антидепрессантам вне зависимости от того, было ли у них лечение тревоги и депрессии успешным или безус­пешным (Alvarez-Patino L. M., Cortes Sotres J. F., 1997). По нашему мнению, для понимания причин отрицатель­ного отношения не менее важным был бы учет не только терапевтических, но и побочных эффектов у этих пациен­тов. С помощью специального опросника у 100 диспансер­ных больных установили двойственное отношение к этим препаратам: признавали пользу для себя от их примене-

Плацебо терапия

173

ния, но сознались, что произвольно, без консультации с врачом, уменьшали дозировку и прекращали прием пре­паратов как только чувствовали улучшение, так как опа­сались развития пристрастия. Пациенты заявляли, что предпочитали бы самостоятельно контролировать свои эмо­циональные состояния с помощью собственных психоло­гических ресурсов. Это еще один пример необходимости постоянной коммуникации врач-больной в процессе пси­хофармакотерапии, ф

ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА

К ФАРМАКОТЕРАПИИ

И К КОНКРЕТНОМУ ЛЕКАРСТВУ

Оно начинается, как известно, с решения первого воп­роса: Назначать или не назначать? Быть или не быть здесь лекарству? Подходит ли этому больному именно этот препарат. Кто из врачей не знает, что «больной всегда ожидает, что врач обязательно выпишет лекар­ство» .

Все-таки прежде надо ответить на главный вопрос: А можно ли — без вреда для больного и с большей пользой для него — отказаться в данный момент от помощи именно лекарством? Не правильнее ли сегодня обосно­ванно рекомендовать что-то другое, например, конкрет­но изменить режим дня или диету, дозированно увели­чить физические упражнения и т. п.?

В лечении «сезонных аффективных расстройств (англ., seasonal affective disorders)», например, вызванных не­достатком солнечного света, бывает достаточно, как из­вестно, удлинить время пребывания больного на солнце или назначить сеансы ультрафиолетового облучения, чтобы достигнуть лечебного эффекта без применения антидепрессантов.

Рекомендовать новый, порой даже для лечащего вра­ча, или давно известный препарат может сосед, прохо­жий, пассажир. Для этого не надо быть медиком.

ф Многие десятилетия гуляет в фольклоре притча. Если какой-то человек на улице обратится к случайному про­хожему с вопросом, не знает ли он, что сделать с часами, которые стали спешить, не может ли он починить, тот ему ответит, что, естественно, не знает и не может, так как он не часовщик. Но если этот же человек обратится

174

Плацебо и терапия

с вопросом, что делать, когда болит голова или плохо со сном, — любой встречный охотно посоветует, что делать, не смутившись тем, что организм человека имеет намного более сложный механизм, чем любые часы. В этой исто­рии не доля правды, а вся истина как она есть, ф

Так и для того, чтобы посоветовать воздержаться от приема какого-то конкретного лекарства, — нужны глу­бокие познания того, что может и чего не может сделать это лекарство конкретно у этого больного. Правильную отмену лекарства может сделать только специалист высокой квалификации.

Пример.

ф Здесь никак не пропустить свободную ассоциацию о выдающемся отечественном хирурге Александре Василь­евиче Мельникове, главном хирурге Военно-морского фло­та, академике Академии медицинских наук СССР, враче ог­ромного опыта. На заключительной лекции нам, студентам, А. В. Мельников поделился мыслью о том, как определить, кто есть хороший хирург, если потребуется рекомендовать больному и его семье. — Нет, не тот, кто произвел самое большое количество особо сложных операций. Успех тут зависит от очень многих причин, не от самого хирурга: какие больные поступают в этот стационар в соответствии с организацией здравоохранения в данной местности, от состояния анестезиологической службы в данной больни­це, от уровня технического обеспечения, от наличия средств послеоперационного лечения и т. д. Истинно хороший хи­рург — тот, кто правильно отказался от операции. Тот, кто сумел понять, что отказ полезнее именно для этого больного, чем операция. Надо отлично знать, что может и что не может дать операция в данный момент, -ф

Так и с выбором — назначать лекарство или отка­заться от него. Иногда, если у пациента под влиянием имеющейся у него информации (из советов, слухов, ли­тературы, рекламы) сложились установка и ожидание получать какой-то конкретный препарат или лекарства определенной группы, требуется тонкая психотерапев­тическая помощь, чтобы убедить пациента, что отказ от препарата в данный момент делается прежде всего в его собственных интересах.

Отношение врача к фармакотерапии — важнейший фактор эффективности лекарства у больных неврозами (Hesbacher Р. Т. et al., 1970). Именно отношение врача может определять «плацебогенез» и «ятронлацебогенез»

Плацебо-терапия

175

(Shapiro A., 1964). Именно лекарственная терапия — основной источник ятрогений, особенно у пожилых па­циентов (Barry Р. Р., 1986); обследования, травмы, про­блемы самообслуживания значительно реже связаны с ятрогениями.

Существует много интересных данных о том, насколь­ко по-разному врачи оценивают эффективность фарма­котерапии, проводимой собой и другими врачами (Shapi­ro A., Struening E. А., 1974).

Фармакофилы и фармакофобы