И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

Кто и где только не пользуется легковерием, бездум­ностью, сверхнаивностью — этими общими несовершен­ствами людей, живущих и в передовых государствах с высокоразвитыми наукой, технологией и медициной, и в отсталых бедных странах!

Пример.

ф В США, например, весной 1998 года в популярных об­щих газетах и журналах на русском языке много раз печа­талась реклама (цитирую) «главного экстрасенса, парапси­холога-целителя, контактера с высшим разумом Галины Александровой, обладающей даром ясновидения, яснослы-шания, диагностики и целительства». Пересказывать текст этой рекламы — как привести «конспект» песни. Поэтому нельзя не дать подлинный ее текст, сократив лишь неко­торые места.

«Дает полную диагностику и лечит вас и ваших близ­ких, находящихся на любом расстоянии. В качестве ис­ключения проводит дистанционную диагностику и лече­ние для иногородних и проживающих в других странах. Исцеляет детей всех возрастов, возможно без их присут­ствия. Устраняет отрицательную энергетику, аномаль­ные и биопатогенные зоны в жилых помещениях, офисах и бизнесах. Снимает все виды порчи, сглазы, проклятия, испуги. Определяет и устраняет причины невезения в жиз­ни, любви, бизнесе. Повышает рентабельность бизнесов. Улучшает память и характер, снимает депрессию, ма­нию и страх. Изгоняет вселившиеся сущности. Устраня­ет вредное влияние рентгеноаппаратов и компьютеров. Дает ответы на любые четко поставленные вопросы, касающиеся вас и ваших друзей и близких. Избавляет от болезней: онкологических, нервно-психических, инфекци­онных (в т. ч. венерических), тройничного нерва, забо­леваний в голЬве... Устраняет опущение органов. Исце­ляет последствия лучевого и радиоактивного заражения... Зарядка воды и кремов в лечебных целях для всех жела­ющих. По вашей просьбе изготавливаются и заряжают­ся амулеты и талисманы на удачу в любви, в работе, в бизнесе.

Фотография руки Галины, приложенная к больному месту или к больному органу, устраняет боль, облегчает состояние больного органа, несет здоровье, хорошее настро­ение и удачу. Галина — единственный экстрасенс, улуч­шающий состояние больных СПИДом (AIDS).

20

Плацебо и терапия

Нам звонят сотни людей, которые с помощью фото­графии руки Галины исцелили себя от мигреней, бессон­ницы, болей в разных местах... С помощью этой фотогра­фии можно заряжать биоэнергетикой воду, соки — после чего они становятся целебными.

Для зарядки кремов и воды их необходимо на 1 час поставить на фотографию ладони, после чего они сохра­няют целебные свойства до полного использования».

Здесь же приведены фотографии Галины (примерно 3x4 см) и, как она названа, «исцеляющей руки Галины» (ладонь в натуральную величину). Ниже адрес и телефоны в Бруклине, ф

В нашей стране активность и реклама этих катего­рий лиц особенно возросла в 90-е годы. С чем это связа­но? Многие такие «профессии» и у нас существовали испокон веков. Но почему взрыв распространенности колдунов, шаманов, ясновидящих произошел именно в 90-е годы, когда прогресс науки, технологий, образова­ния, международного общения, казалось бы, не способ­ствовал появлению лиц, рекламирующих себя в каче­стве шаманов и колдунов, расцвету шарлатанства? Глубокий научный анализ их сути и роли в истории врачевания представлен в монографии В. М. Карасика (1965), отмеченной выше. В ней подчеркнуто значение внушения и самовнушения в лечебном эффекте и свя­занных с ними ритуалов, заговоров, талисманов, тра­диций и т. п. Нельзя не согласиться с автором, что зна­комство с историей науки позволяет лучше отличать анахронизмы от продуктивных традиций и осознавать вторжение старого в современность.

Говоря о шаманах, магах, колдунах и других враче­вателях, мы рассматриваем их место среди лиц, оказы­вающих психологическую помощь и проводящих меди­цинское лечение населения европейской части страны, не забывая, естественно, о том, что в других регионах, где совсем другие исторические и культурные тради­ции, удельный вес язычества и шаманства неизмеримо больше.

Пример.

ф Так, в Туве, в Бурятии сохраняется могущественное влияние шаманов и колдунов на людей разных возрастов и социальных групп. И там, и в других местах Азии ига-

„Введение                                                                          21

манство веками было частью и буддистской религии, и ти­бетской медицины. Воспитанные с детства на таких тра­дициях, люди в этих регионах отличаются особой верой в шаманов, в языческие символы и ритуалы, в силу самых разных действий магов. Традиционные корни психологии людей этих регионов столь глубоки, столь мало подвласт­ны воздействиям других культур, в частности европейс­кой, современных научных знаний, что шаманы и маги достигают там поражающих воображение успехов. ф

Другое дело, когда человек, сформировавшийся как личность под влиянием русской и европейской культу­ры, современного образования в школе и вузе, начинает бездумно примерять чуждый наряд — заклинания и ри­туалы магов и шаманов. Какая-то неспецифическая об­щая активация происходит за счет интереса к новому, ориентировочных рефлексов (по И. П. Павлову, рефлек­сов «Что такое?»), повышения внимания. Этих сдвигов в случаях серьезных заболеваний недостаточно для того, чтобы изменить состояние современного европейского человека, который рядится в чужие одежды, настолько, что положение значимо улучшится. Об этом обычно не задумываются люди, которые под воздействием такого вида самообмана упускают время для обращения за со­временной квалифицированной помощью медиков и пси­хологов.

В процессе развития лекарственной терапии старой медицины постепенно происходило ослабление роли верований, предубеждений и домыслов, многие из кото­рых все же сохранились до нашего времени. Думающие, образованные люди относятся к ним как к пережиткам прошлого, легковерные, падкие на моду и рекламу лю­ди — как к «сенсациям», «откровениям», «реальным чу­десам».

Так произошло главным образом из-за того, что экс­периментальная доклиническая фармакология, возник­шая в XIX веке, устанавливала материальные биологи­ческие основы лечебного действия лекарств самых разных групп. Еще раньше, в середине XVIII века, начались ис­следования действия лекарств на здоровых. Психологи­ческие компоненты лекарственного действия отошли в тень. О них почти забыли.

22

Плацебо и терапия

Прогресс лекарственной терапии характеризовали, по В. М. Карасику (1965), следующие основные показатели (ниже приведены 4 из 12, названных в монографии):

1.  Освобождение материальной процедуры от словес­ной, от заговора, заклинания, шептания, песни: лечение перестало быть словесным колдовством.

2. Отказ от применения талисманов и амулетов.

3.  Отказ от выбора лекарств по сигнатуре, то есть по подобию их формы, окраски и прочего форме и окраске органов и соков здорового или больного тела.

4. Экстракция из растительного сырья алкалоидов, гли-козидов и веществ иного типа, начавшаяся с выделения морфина и хинина. Эти открытия способствовали более точному дозированию лекарств, ранее невозможному из-за колебаний в содержании алкалоидов и других веществ в растительном сырье и в приготовлявшихся из него галено­вых препаратов... Так приходили к материалистическому пониманию лечебных и токсических эффектов, вызывае­мых различными растениями (их семенами, листьями, корнями и пр.) или экстрактами из них, помогая этим расставаться с представлением о наличии в этих растени­ях каких-то «сил» духовных, а не вещественных «начал».

В последнее время на основе исследования фольклора и религиозного врачевания подверглась научной оценке теория о преобладающей роли гипноза и плацебо-эффек­та в механизме народного врачевания (McClenon J., 1997).

Но почему взрыв распространенности колдунов, ша­манов, ясновидящих произошел именно в 90-е годы, когда прогресс науки, технологий, образования, между­народного общения, казалось бы, не способствовал появ­лению лиц, рекламирующих себя в качестве шаманов и колдунов, расцвету шарлатанства?

Научные исследования причин этого явления не из­вестны. Поэтому точного ответа на вопрос пока нет. Можно предполагать, что разнообразные факторы име­ют определяющее значение. Но не забудем, как точно сказал Бернард Шоу: «Где отсутствует знание, там неве­жество именует себя наукой. Дайте суеверному челове­ку науку, и он ее превратит в суеверие».                       ,

Психологические компоненты фармакотерапии

23

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

КОМПОНЕНТЫ

ФАРМАКОТЕРАПИИ

ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

РЕПУТАЦИЯ ЛЕКАРСТВА

У,

части больных она несомненно влия­ет на установку по отношению к лекарству, на ожидание его лечебного действия, на веру в него и надежду. Мы не знаем исследований, посвященных влиянию репутации лекарства на отношение к нему пациентов. Однако мож­но допустить, что репутация — один из своеобразных ва­риантов моды. Известны случаи, когда терапевтический эффект лекарства или плацебо в значительной мере опре­делялся информацией, полученной больным до начала приема препарата от близких, знакомых, бывших паци­ентов, то есть от немедиков. Поэтому практически важно узнать у больного до лечения, что он слышал о данном лекарстве и как он относится к услышанному.

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА

Специальные исследования установили важность на­звания препарата, его благозвучия, произносимости, длины, языка надписи на упаковках, — все это оказы­вает психологическое воздействие.

О существующих в последнее время правилах, систе­ме и практике наименования лекарственных препаратов обстоятельно написано в общероссийском научном жур­нале (Либерман С. С, Любимов Б. И., 1999).

Пример.

ф Мысль о том, что отношение к лекарству зависит от его названия, метко выразил писатель-сатирик Эмиль Крот­кий («Отрывки из ненаписанного»): «Она признавала ле­карства только с латинскими названиями, в русском пере­воде они на нее не действовали», ф-

24

Плацебо и терапия

$

I

Не требует комментариев стойкое предпочтение им­портных лекарств многими больными, их настойчивые просьбы назначить, например, ноотропил, а не пираце-там, седуксен, а не сибазон, тофранил, а не мелипрамин. И дело здесь, конечно, не только в названии. Выбор ле­карства определяется в еще большей степени представ­лением о его гарантированном качестве и поэтому об эф­фективности препарата. Фирменное название нередко учитывает и психологическое воздействие. Так, левомеп-ромазин (тизерцин), выпущенный в малой дозировке (2,5 и 5 мг) для детей, назвали «тизерцинеттой», что ассоци­ируется с маленькой девочкой, нежным персонажем ка­кой-то забытой сказки. Такая ассоциация делает отно­шение к препарату более теплым.

Новизна препарата и его названия могут определять его магическое действие. Отсюда известная практичес­кая рекомендация: «Пользуйся новыми лекарствами до тех пор, пока они действуют». Одни больные предпочи­тают давно известные лекарства, потому что они дают чувство надежной защиты, в то время как другие боль­ные воспринимают такие лекарства, как «обыкновенные» и малоэффективные. И здесь требуется универсальный «индивидуальный подход к больному»: для оптимиза­ции фармакотерапии требуется выяснить у пациента его ожидания, отношение к лекарствам вообще и к данному препарату в частности. Конечно, вовсе не обязательно назначать препарат в точном соответствии с ожидания­ми пациента, тем более, что они часто могут быть оши­бочными, типичными предубеждениями. Необходима, как всегда, тонкая психотерапевтическая коррекция любого назначения.

Но бывают и совсем другие предпочтения. Долгие годы сохраняют в памяти названия лекарств, которые когда-то, много лет назад, помогали.

Примеры.

ф Ко мне неоднократно обращались пожилые люди, иног­да в очень преклонном возрасте, бывшие сограждане, уже много лет живущие в США, Израиле, Германии, с просьбой прислать... валокордин и корвалол, которые раньше «от­лично помогали». Не принималось во внимание, что «рань-.

Психологические компоненты фармакотерапии

25

ше» — это двадцать и больше лет тому назад, когда они были намного моложе и здоровее, и им помогали многие лекарства, даже сравнительно «легкие». Старания родных и местных медиков убедить, что сейчас можно применить современные лекарства, которые значительно эффективнее валокордина и корвалола, оказывались тщетными, тем бо­лее, что новейшие современные препараты действительно не помогали просившим эти два «проверенных и верных» лекарства. Не имели успеха и попытки заменить валокор­дин комбинациями его действующих начал — фенобарби­тала и этилбромизовалерианата — с добавлением мятного и хмелевого масел. Нужны были «старые» валокордин или корвалол. Когда же им доставляли «их» лекарства, они их принимали с большим удовольствием и надеждой на быс­трый успех. Оба лекарства продолжали помогать, как было много-много лет тому назад.

Отечественный препарат ноотропного и транквилизи­рующего действия «Фенибут», в создании которого автор принимал участие в начале 60-х годов, сначала назывался «Фенигама» (фенильное производное гамма-аминсмасляной кислоты). Под этим названием препарат упомянут в пер­вых публикациях о его фармакологии и клиническом при­менении. Номенклатурная комиссия в соответствии с меж­дународными правилами изменила название на «Фенибут» («фени» — от фенильного радикала формулы, «бут» — от «бутирум» — масляная). Покойный профессор Теодор Яковлевич Хвиливицкий, опытный фармакопсихиатр, ру­ководивший в Институте им. В. М. Бехтерева первыми клиническими испытаниями препарата, несколько раз кри­тиковал новое название за более грубое звучание («Бут», говорил он, напоминает удар кулаком, сапогом, бутсой). Мужской род нового названия этого препарата, по его мне­нию, тоже делал звучание более грубым, ф

Если в названии препарата содержится указание на направленность действия, ожидание и установка, осно­ванные на понимании названия, могут быть более зна­чимыми, чем собственно фармакологический эффект. Поэтому методически очень важно так строить иссле­дование, чтобы испытуемые не могли предположить, какой тип действия (например, успокаивающий или активирующий) может иметь изучаемый препарат (или плацебо).

ф В наших экспериментах (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) мы кодировали плацебо сокращением «Кос». В раз­ных сериях экспериментов были плацебо под названиями «Кос-5», «Кос-11», «Кос-33». У многих испытуемых такие

26

Плацебо и терапия

8

I

i

названия ассоциировались со словом «Космос». Тем самым с передовыми технологиями, привилегиями, систематичес­ким отбором лучшего, в том числе и лекарств, и поэтому завышалось ожидание значимого действия. Однако о его направленности по названию догадаться было нельзя. Зна­комство с методикой ряда последних работ по психологии плацебо обнаружило, что обязательное условие — индиф­ферентность кодового названия плацебо — не всегда со­блюдается. Отсюда очевидные неточности в результатах и выводах.

У половины испытуемых, получавших кофеин, типич­ный препарат стимулирующего действия, наблюдалось урежение пульса и понижение систолического и диасто-лического артериального давления, в то время как без оглашения названия препарат вызывал противоположные эффекты (Гамбург А. Л., 1956). Часть студентов-медиков (5 из 92), принимавших транквилизатор мепробамат, за­кодированный как «стимулин», отметила в самоотчетах возбуждающее его действие, а принимавшие плацебо, под кодовым названием «седатан» или «транквилан», указа­ли на значимо большее количество седативных эффектов, чем испытуемые, получавшие плацебо с индифферентной в отношении направленности действия инструкцией — соот­ветственно 17 из 92 и 8 из 88 (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). #

Новизна названия нередко играет важную роль в оцен­ке больным эффективности препарата. Когда транкви­лизатор мепробамат давали больным неврозами под но­вым, неизвестным им ранее названием, наблюдали более выраженное терапевтическое действие, чем после того же препарата, назначаемого под его обычным названием (Bojanovsky J., Chloupkova К., 1966). Известны случаи и ухудшения самооценки после того, как больной узна­вал, что принимает препарат, ранее известный ему под другим названием. Нельзя исключить, что именно изме­нение установки и ожидания из-за утраты лекарством и его названием новизны может стать ведущей причиной того, что, как пишет профессор Н. Coper (1985), «дей­ствительно эффективные лекарства действительно ста­новятся неэффективными».

Новизна названия имеет, как хорошо известно, боль­шое значение во многих областях. Она повышает внима­ние к предмету, вызывает интерес — хотя бы за счет универсального ориентировочного рефлекса, названного

Психологические компоненты фармакотерапии

27

Иваном Петровичем Павловым рефлексом «Что такое?» Этим воздействием новизны широко пользуются в рек­ламе. Так, в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов можно было встретить красочную рекламу обоев и плиток, озаг­лавленную «Ах, как хочется новизны!».

ТЕКСТ ВКЛАДЫШЕЙ В УПАКОВКЕ

Текст на вкладышах в упаковке лекарств содержит информацию, непосредственно предшествующую приему препарата и в значительной мере формирующую отно­шение пациента к ожидаемому эффекту. Немалые опа­сения или даже отказ от приема лекарств вызывает у больных нередко содержащаяся во вкладыше информа­ция о побочном действии и о противопоказаниях. Мне многократно приходилось разубеждать пациентов, отка­зывавшихся принимать абсолютно необходимые им пре­параты из-за испуга вследствие переоценки предостере­жений, указанных на вкладыше. Так как больной всегда имеет собственные представления о картине своей бо­лезни и о состоянии своего здоровья, он вполне может ошибочно оценить вероятность осложнения при исполь­зовании данного лекарства. Такая оценка более харак­терна для мнительных и внушаемых личностей, для лиц со склонностью к ипохондрическим реакциям. Поэтому нельзя не согласиться с мнением (Валлуф-Блюме Д., 1994) о том, что вкладыш зачастую отпугивает, а не информи­рует пациента, что, по данным специального опроса, па­циенты жалуются на непонятность текста вкладышей, на вызывающий растерянность чрезмерно длинный пе­речень побочных явлений. Поэтому международная ко­миссия из представителей 16 стран пришла к выводу, что необходимо представлять во вкладышах лекарств, особенно получаемых в аптеках без рецепта (следователь­но, без предварительной беседы с врачом), только мини­мум информации (Working-Group, 1977).

Не счесть, сколько раз ко мне обращались по телефо­ну пациенты и их родственники, напуганные предосте­режениями, прочитанными во вкладышах.

28

Плацебо и терапия

Примеры.

■ф «Доктор сказал, что мне очень нужен именно этот пре­парат. Я его наконец-то достала. Дома прочитала во вкла­дыше, что могут быть осложнения со стороны печени. А у меня лет двадцать, нет, тридцать, нет, пожалуй, даже со­рок тому назад что-то, кажется (курсив мой. — И. Л.) с печенью что-то (курсив мой. — И. Л.) было. Не стала пока принимать. Может, и не буду...»

Другой пациент напуган тем, что вкладыш упоминает о «какой-то аллергической реакции», «а у меня в детстве было что-то аллергическое» (курсив мой. — И. Л.).

Были и пациенты, которые признавались мне, что не принимали выписанные им лекарства, испугавшись веро­ятных побочных эффектов в тексте вкладыша — «от греха подальше». Лечащему врачу об этом не сказали, так как боялись «испортить с ним отношения».

В конце 1997 года ко мне обратилась известная мос­ковская писательница, имевшая многолетний опыт при­ема разнообразных сердечно-сосудистых препаратов, а по­тому хорошо знакомая с медицинской терминологией, с просьбой выручить ее:

— Я в полной растерянности. В панике. Мне назначен препарат энап против моей гипертонии. Купила. Достаю вкладыш. И не могу понять ни одного слова. Ни единого. Переведите, пожалуйста.

Я подумал, что текст не на русском языке. Поэтому спросил:

— С какого языка?

—  Да с русского, русского. Но там сплошные терми­ны, и я абсолютно ничего не могу понять.

Что же мне пришлось читать? Нехорошо, конечно, было смеяться в присутствии человека, попавшего в тупик, но я не мог сдержать смех, читая текст вкладыша как бы гла­зами пациента, переводя его на «нормальный язык», как просила пациентка. Скоро мы дружно смеялись над каж­дой строчкой.

Откуда ей, бедняжке, знать и понимать все эти слова (привожу подряд, от начала текста вкладыша): *пролекар-ство* (почему не пояснить?), «ингибирует (почему не «тор­мозит»?) ангиотензин-конвертирующий фермент, ката­лизирующий перевод ангиотензина I в авгиотензин II», «улучшает коронарную гемодинамику (почему не «крово­обращение по венечным сосудам сердца»?), «уменьшает коэффициент смертности*, «препарат не влияет на ме­таболизм (почему не «обмен в организме»?) глюкозы и липопротеинов». Недоумение вызвали у писательницы и «после пероралъного приема» (почему не «приема внутрь» или «приема через рот»?), и «через 4 дня лечения полупе­риод превращения эналаприла в эналаплат стабилизирует­ся на уровне 11 часов». Всего лишь полстраницы из четы-

Психологические компоненты фармакотерапии               29

рех страниц текста вкладыша! И это надо писать для па­циента?

— Ну, почему они не могли так и написать, как вы переводите? — сквозь смех спрашивала писательница. — Кому нужны эти мудреные слова и обороты? ф

Вот тут я еще раз убедился в том, что, верно, нужны раздельные вкладыши для пациентов и врачей. Текст у них должен быть разным: для пациентов — простым литературным языком (писатель-бард Юлий Ким обра­тился как-то в прессе ко всем пишущим следовать «прин­ципу» ОПЧ — объясните простому человеку), понятным любому грамотному читателю, для врачей — на профес­сиональном языке с использованием современной меди­цинской терминологии.

Но и с вкладышем для врачей, с медицинской тер­минологией, то есть языком медиков для медиков, не все, можно ожидать, было бы благополучно. Почему? Потому, что и в медицинских публикациях, в научных аудиториях звучат слова и термины, неоправданно ус­ложняющие речь, «обнаучивающие» и засоряющие ее словами-кальками с иностранных языков, чаще всего английского.

Пример.

ф На научно-практической конференции в Академии ме­дицинских наук в Москве пару лет тому назад я почувство­вал себя буквально отравленным высокими концентрация­ми загрязнений — такими словами: «пилотажные» или «пилотные* исследования (калька с англ. «pilot», что соот­ветствует точному названию по-русски — «пробные* или «поисковые» исследования), «интеракция* (почему не «вза­имодействие»?) сердечных средств и антидепрессантов, «трансмиссия» (имелась в виду передача нервного импуль­са), «оппозитные группы» (имелись в виду группы с проти­воположным типом поведения), «компликации лечения» (почему не «осложнения лечения»?), «дефиниция* (почему не «определение»?), «предикция* (почему не «предсказа­ние»? — ведь точное соответствие!). Еще много подобных «терминов» записал я на программке конференции.

Зачем они? Для чего? Чтобы придать себе, своим писа­ниям и речам более «ученый» вид? На самом же деле «нау­кообразный», выдающий комплекс неполноценности и де­фекты стиля. Так что и вкладыши для врачей могут быть не высокого качества, если их напишут медики, предпочитаю­щие лексикон, замусоренный наукообразными словами, ф

30

Плацебо и терапия

Вопрос о том, что нужно и чего не следует сообщать во вкладыше пациенту, не случайно стал предметом спе­циального рассмотрения в научной литературе (Sam-mons J. H., 1982). Нельзя не добавить и каким языком должен быть написан вкладыш.

НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

ЦВЕТ

Зрительные впечатления пациента от ок­ружающей среды влияют на его общее состояние и тем самым на клиническую картину и лечебный эффект. Пси­хологии цвета и лечению цветом посвящена обширная научная литература (см. Birren F., 1969).