И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

Речь идет о психологии цены, что имеет немаловаж­ное значение, особенно в наше время, когда в средствах массовой информации столь часты напоминания о том, что «бесплатный сыр бывает только в мышеловке», «де­шевое не может быть хорошим по качеству», «скупой платит дважды». Дороговизна лекарств, в том числе жизненно необходимых — это особая тема, не менее, а более важная для подавляющего большинства людей в наши дни.

Излишне подчеркивать, что психология цены лекар­ства — частный случай психологии любого лечения, лю­бого вида медицинской помощи.

Реклама лекарств, как и других товаров, старается укоренить в сознании людей, несведущих или малосве­дущих в вопросах ценообразования и сбыта, представле­ние, что более дорогой продукт — всегда лучшего каче­ства, более ценный. И в это верят, подкрепляя такой взгляд стереотипным утверждением, что дешевое — зна­чит плохое.

На самом же деле, как известно, два абсолютно оди­наковых товара могут иметь разную стоимость, опреде­ляемую затратами на транспортировку, упаковку, рек­ламу, аренду производственных, складских и торговых помещений и т. д., и товар, затраты на который были большими, будет иметь более высокую цену. Где тут простому потребителю разбираться в сложных соотно­шениях качества и цены! Проще и легче верить в прав­доподобное «правило», что «дорогое — значит хорошее».

Примеры.

•$• Психология отношения к цене лекарства во многом сходна у людей разных культур и традиций. Она может стать одной из определяющих причин отказа от приема лекарств. В больнице Альберта Швейцера в Ламбарене (Га­бон) пациенты-африканцы выпросили у врачей разреше­ние платить символическую сумму денег за медикаменты (все остальное: питание, уход, процедуры, операции и др. — было бесплатным), так как, по их мнению, бесплатные ле­карства не настоящие. Принципиально то же наблюдается в развитых странах, хотя и есть индивидуальные и «клас-

Психологические компоненты фармакотерапии

43

совые» различия в отношении к дорогим и дешевым ле­карствам. Больные нередко негативно относятся к деше­вым, по их разумению, лекарствам, считая, что хорошее современное лекарство не может стоить дешево, и потому отдают предпочтение более дорогим препаратам. Такое пред­почтение вполне может осложнить лечение из-за случай­ного выбора пациентом менее показанного именно ему (ей) средства.

Красноречивый пример психологической оценки цены лечения врачом, пользующимся большим признанием сре­ди «новых русских», содержится в статье журналиста Юлии Кантор в петербургской газете «Невское время» от 22 фев­раля 1997 года. Ее интервью с молодым врачом, «зараба­тывающим не одну тысячу долларов в месяц», озаглавле­но «Врач для „новых русских"» и девиз его жизни: «Быть добрым — значит быть бедным». На вопрос журналиста, позволяет ли квалификация этого врача лечить и неврозы, и ожирение, и болезни щитовидной железы, и искривле­ние позвоночника, и наркоманию, он отвечает: «Конечно, иначе ко мне не ходили бы толпами. Главное — чтобы человек верил (курсив мой. — И. Л.). В этом смысле я не идеалист: знаю, что если у какого-нибудь современного бизнесмена не попросить кругленькую сумму за один се­анс лечения, он решит, что я шарлатан». Вряд ли здесь требуются комментарии, «$■

Разумеется, что помимо психологии цены имеет важ­нейшее значение цена как таковая. В последние годы, как известно, огромной социальной проблемой стало централизованное обеспечение населения, особенно пен­сионеров, инвалидов и малоимущих, лекарствами на льготных условиях. Получение лекарств в аптеках по рецептам для льготников натолкнулось на затяжные препятствия, что вызвало справедливый протест в фор­ме пикетов, демонстраций, жалоб во все государствен­ные инстанции. Здоровье тысяч людей поставлено под угрозу. Это положение с дефицитом лекарств особенно трагично для пожилых людей, постоянно нуждающихся в жизненно необходимых лекарствах для лечения тяже­лых хронических болезней: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклероза мозга, диа­бета, онкологических заболеваний и др.

Причиной отказа от приема лекарств, как показыва­ет практика, может быть неприемлемо высокая цена пре­парата. Дороговизна лекарства становится непомерным

44

Плацебо и терапия

бременем для бюджета пациента и его семьи, и он воз­держивается от покупки или по собственному выбору заменяет препарат более дешевым. При этом пациент обычно не сообщает врачу об отказе купить назначен­ное лекарство, опасаясь испортить взаимоотношения с ним, — согласие (compliance) см. ниже, — если отказ будет истолкован как игнорирование врачебной рекомен­дации. Отсюда следует, что врачу перед назначением лекарства необходимо знать его цену, учитывать как финансовые возможности пациента, так и его вероятное отношение к низкой цене. Цена, которая может быть воспринята пациентом как низкая, нуждается в коммен­тарии с обосновывающей такую цену ссылкой на отла­женное с годами массовое производство (например, та­ких классических препаратов, как аспирин, диазепам, карбонат лития), большой объем продукции фирмы, уде­шевляющий лекарство, отработанная система сбыта и др.

Плацебо

45

ПЛАЦЕБО

стория плацебо, двойного слепого метода его применения, исследований плацебо-эффекта подробно представлена в классических работах A. Sha­piro (1960, 1976, 1978) и в ряде других публикаций (Lasagna L. et al., 1958; Lowinger P., Dobie S., 1969; Brody H., 1980; Hippius H. et al., 1986; Grunbaum A., 1986).

Происхождение слова «Плацебо» (Placebo) детально рассмотрено в этих фундаментальных обзорах. Начало относят к латинскому переводу Библии (Shapiro A., 1978), где оно обозначало предмет или явление, которое нра­вится, приносит удовольствие (от латинского placeo — нравиться, быть довольным).

В английский язык оно вошло в XII веке и обознача­ло вечернюю церковную службу по умершему. В между­народную медицинскую терминологию и соответственно в словари «плацебо» в его теперешнем значении вошло значительно позже, уже в XX веке.

Произносят «плацебо» в русском языке чаще с уда­рением на «е» — «плацебо». Встречается и ударение на «а» — «плацебо», звучащее, пожалуй, архаично. Оно, вероятно, старается сохранить историческое звучание глагола «placeo» (нравиться), от которого и происходит название плацебо. Принципиальной разницы в ударении здесь нет.

Нередко приходилось слышать даже среди высоко­квалифицированных медиков, что «плацебо» переводит­ся как «пустышка». В профессиональном жаргоне,

46

Плацебо и терапия

действительно, «плацебо» и «пустышка» используются как синонимы. Все, что мы знаем о кажущихся чудеса­ми мощных плацебо-эффектах, восстает против называ­ния плацебо пустышкой.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО

Одним из наиболее признанных опреде­лений «плацебо» является следующее (Shapiro A., 1978):

^ «Плацебо — любой компонент лечения, который на­меренно используется ввиду его неспецифического, психо­логического или психофизиологического действия или ко­торый используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифическо­го влияния на больного, симптом или болезнь», ф

В более развернутом и более раннем определении (Shapiro A., 1964) отмечено, что терапевтическая проце­дура может быть выполнена как с сознанием того, что она является плацебо, так и без него, может быть актив­ной (не инертной) или пассивной (инертной) методикой, что поэтому все медицинские процедуры вне зависимос­ти от их специфичности (прием лекарств внутрь или парентерально, ингаляции, хирургические операции или исследования, физиотерапевтические или психотерапев­тические методики) могут считаться плацебо. Плацебо, это подчеркнуто, следует дифференцировать с плацебо-эффектом, который может возникнуть или не возникнуть в ответ на плацебо, может быть положительным или от­рицательным. Известны случаи благоприятного влияния на симптоматику (например, боль, рвоту, запор, дисфун­кцию кишечника и др.) совершенного в операционной раз­реза кожи на животе (или брюшной стенки).

Осознание роли плацебо может значительно преумень­шаться слишком узким определением плацебо, как спе­циально отмечено в литературе (Benson H., Epstein M. D., 1975), например, «плацебо — препарат или вещество, даваемое для удовлетворения символической потреб­ности пациента в лекарстве и применяемое в качестве контроля в исследованиях истинной эффективности ле­карства».

Плацебо

47

Таким образом, термин «плацебо» подразумевает не­сколько типов явлений.

Во-первых, лекарственные формы без специфическо­го фармакологического (физико-химического) действия. Это наиболее распространенное в наше время понятие плацебо.

Во-вторых, как отмечает Г. Часар (1981), всякая де­ятельность, проводимая с каким-нибудь средством или без него и направленная на выздоровление больного. Плацебо можно признать и препараты, не являющиеся фармакологически индифферентными, но которые ока­зывают безразличное для данного заболевания действие. Примерами такой деятельности является необоснованно широкое применение витаминопрепаратов и общеукреп­ляющих средств.

Пример.

•#• Критическому анализу такой практики (источники ли­тературы здесь опускаются во избежание повторений) уде­лено специальное внимание (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976). В монографии «Алкогольный абстинентный синд­ром» подчеркнуто, что несмотря на повсеместное широкое использование комплекса витаминов в купировании алко­гольного абстинентного синдрома, почти нет научных ра­бот, доказывающих (!) эффективность витаминов в лече­нии именно алкогольного абстинентного синдрома. Было высказано предположение, что эффективность витаминов «подразумевалась» из-за их общепризнанной полезности. Она принималась на веру без критики. Может быть, под влиянием житейской веры в то, что «маслом каши не ис­портишь». Данных сравнения результатов купирования с применением витаминов и без них найти не удалось. На примере никотиновой кислоты показано, что даже кажу­щаяся весьма вероятной связь между дефицитом этого ви­тамина и эффектом его витаминопрепаратов на самом деле не подтверждается. Содержание никотиновой кислоты в крови у больных алкоголизмом ниже нормы, однако вве­дение даже больших доз ее не оказывает достоверного те­рапевтического эффекта на психотическую симптоматику при алкоголизме и других заболеваниях. В монографии приведены доказательства необоснованности и такой рас­пространенной рутинной рекомендации, как введение глю­козы с инсулином у больных с алкогольным абстинентным синдромом. Такую рекомендацию обычно связывают с на­мерением улучшить восстановление углеводного обмена тканей, уменьшить часто наблюдаемую при алкоголизме,

48

Плацебо и терапия

и в частности в период абстиненции, гипогликемию, уско­рить окисление и выведение этанола, уменьшить отечность тканей. Еще один пример благих намерений и веры в то, что «глюкоза и инсулин должны помогать». В действи­тельности же у больных с алкогольным абстинентным син­дромом нет гипогликемии, а у части из них обнаружена гипергликемия натощак. Кроме того, в первые фазы (на­растания и высшей) синдрома значительно повышена ак­тивность симпатического отдела нервной системы (ссыл­ки см. в списке литературы цитируемой монографии), вследствие чего имеется явная или скрытая наклонность к гипергликемии под влиянием усиленного катехолами-нами гликогенолиза. Поэтому обоснованно применять глю­козу следует главным образом после выхода больного из абстинентного синдрома, при выраженных состояниях ас­тении и при выявленных поражениях печени. Вполне ве­роятно, что назначение «вслепую» витаминопрепаратов, глюкозы и инсулина оказывало действие благодаря плаце­бо-эффекту, ф

В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные сред­ства, и лица (Часар Г., 1981; Paterson G., 1995). В хирур­гической операции имеется элемент плацебо (Beecher H. К., 1961). Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улуч­шению состояния пациента, так и неосознанно. К созна­тельному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов, «изгнание злых духов», «снятие сглаза, порчи или наговора», жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознанным или частично осознавае­мым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вы­зывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, пер­соналом, родными, друзьями.

ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО

Наиболее ранние приемы лечения, за­регистрированные в памятниках истории медицины, были плацебо (Shapiro A., 1976, 1978).

Примеры.

■# Все 12 лекарств, упомянутых в шумерской медицинс­кой дощечке, датируемой 4000 г. до н. э., были плацебо, как и сотни лекарств, перечисленных в папирусе Эбера 1600 г. до н. э. Самым дорогим лекарством в истории ме-

Плацебо

49

дицины считается рог носорога — животного, прославлен­ного во многих мифах. Как лекарство он использовался с IV века до н. э. до XVII столетия. В расцвет популярности одна доза имела цену, равную 250 тыс. долларов, ф

Этот, как и многочисленные другие примеры из ис­тории медицины, показывает, что высокая, даже рекор­дно высокая цена лекарства не доказывает его эффек­тивность. Обычный «аргумент» авторов или поклонников какого-то препарата (из корня растения, из рогов жи­вотного, из минералов или драгоценных камней), как популярного с древнего времени, так и новейших, сво­дится к тому, что «за него всегда платили и сейчас пла­тят бешеные деньги; зря ведь платить не будут!». При этом не знают или забывают, что платят за то, во что верят, на что надеются, что пользуется известностью в авторитетных кругах. Сколько золота платили в сред­ние века за сердце льва! Но именно с этим органом были связаны верования, что жизненная стойкость, смелость, отвага, победа зависят от чего-то магического, заклю­ченного в сердце льва. За символ, надежду, веру и пла­тили императоры и вельможи Европы и Азии. Еще один пример плацебо!

Рекордом количества людей, излеченных одним че­ловеком, считают (Shapiro A., 1978) опыт английского короля Чарльза II в лечении 90798 больных одним ко­ролевским касанием в течение 19 лет его правления в XVII веке. Исторические примеры всесильности плаце­бо можно умножать многократно.

ФОРМЫ ПЛАЦЕБО

Основная научная информация о психо­логических компонентах фармакотерапии в последние десятилетия получена в основном благодаря использова­нию плацебо — фармакологически индифферентной ле­карственной формы (таблетки, драже, капсулы, раство­ра для инъекций), внешне имитирующей лекарство. Для фабричного изготовления плацебо используют чаще все­го крахмал, тальк, каолин, мел; для растворов — физи­ологический раствор поваренной соли.

50

Плацебо и терапия

Плацебо может быть простым или стандартным — когда имеется один из названных выше наполнителей, и сложным — когда плацебо содержит дополнительные ингредиенты, имитирующие качества или побочные эф­фекты, например, горький вкус, сухость во рту, контро­лируемого лекарства.

В самом начале эпохи плацебо-контроля, в 50-е годы, было подчеркнуто (Boudwin J., Klire N. S., 1956), что инертное («inactive») плацебо или плацебо в виде лакто­зы — неадекватный контроль лекарственных препаратов. Лекарства практически всегда имеют какие-то побочные эффекты, сразу же различаемые не только пациентами, но и медперсоналом. И именно по побочным эффектам медперсонал легко сможет различить контрольную (по­лучающую плацебо) и основную (получающую лекарство) группы пациентов.

Рекомендуют вводить в качестве плацебо для более точной имитации побочных эффектов даже весьма ак­тивные лекарства (исходят из того, что они не могут повлиять на симптоматику данного заболевания), на­пример, прозерин или эзерин для контроля эффектив­ности резерпина и аминазина, оказывающих, как изве­стно, парасимпатомиметическое (холинопозитивное) действие (Pfeiffer С. см. Дискуссию на стр. 401 у Cole J., Gerard R. W., 1959).

Парентеральный путь введения плацебо, подчерк­нул С. Pfeiffer в дискуссии на конференции в США по оценке фармакотерапии психических болезней (Cole J., Gerard R. W., 1959), предпочтительнее особенно в тех случаях, когда варьируют дозу препаратов.

По размеру, форме, массе, цвету, гладкости поверх­ности, упаковке плацебо не должно отличаться от пре­парата, «в пару» которому оно изготовлено и оценивает­ся. На упаковках плацебо (флаконы с таблетками или драже, ампулы с растворами), поступающих в медицин­ские учреждения, типографски напечатаны, как и на упаковках лекарства, название, доза, способы примене­ния и т. п. Есть лишь одно незаметное отличие, напри­мер тонкая полоска или другим цветом мелко напеча-

Плацебо

51

тайное слово. Только бригадиру, ответственному за ис­пытание препарата, конфиденциально сообщают в сопро­водительных документах, в какой упаковке лекарство, в какой — плацебо. Код раскрывают уже после того, как испытание закончено и проведено сравнение действия лекарства и плацебо.

Во многих известных автору отечественных работах в качестве плацебо используют таблетки и даже поро­шок пищевой соды, аскорбиновой кислоты, глюкозы и других случайных, нередко самодельных средств. Излиш­не говорить, что такое «плацебо» не соответствует требо­ваниям, предъявляемым к надлежащему контролю. В на­учной литературе очень часто не указано, какое именно средство использовано в качестве плацебо, а также ка­кой инструкцией предваряли его назначение. Такая прак­тика сводит на нет полезность контроля и дискредити­рует метод.

К настоящему времени накопилась огромная, прак­тически необозримая литература о плацебо. Описано использование плацебо практически при всех заболева­ниях, от сердечно-сосудистых, онкологических и аллер­гических до неврологических и психиатрических.

52

Плацебо и терапия

ЭТИКА

ПРИМЕНЕНИЯ

ПЛАЦЕБО

ггот вопрос постоянно занимает вра­чей и других специалистов, соприкасающихся с исполь­зованием плацебо (Leslie A., 1954; Brody H., 1980, 1982; Schooler N. R., Prien R. F., 1988; Stanley В., 1988). Даже в середине 90-х годов, когда теория и практика плаце­бо уже прочно утвердились, было опубликовано мно­жество работ, которые возвращались к вопросу, явля­ется ли плацебо этически приемлемым и научно полез­ным (Mariani LM Ventresca G. P., 1996) и не правильно ли в качестве плацебо использовать активное вещество, сравниваемое с новым.

Нравственно ли назначать больному «пустышку», за­ведомо зная, что никакой «лекарственной помощи» боль­ной не получит? Этично ли «делать вид», что больной получает активный препарат, в то время как он прини­мает плацебо? Эти вопросы относятся как к контролиру­емым с помощью плацебо испытаниям новых препара­тов, так и к плацебо-терапии. Они не сходят со страниц научных публикаций, которые легко найти по рубри­кам «placebo», «placebo-controlled» и «placebo-therapy» еженедельных выпусков библиографического указателя «Current Contents».

В связи с этикой применения плацебо обсуждению подвергнуты принципиальные различия между группо­вым («массовым») и индивидуальным использованием плацебо (Blanz M., 1990). В последнем случае плацебо назначают, чтобы снять сомнения в природе улучше­ния или ухудшения состояния у конкретного пациента.

Этика применения плацебо                                              53

В этой же статье рассматривается обычно опускаемый вопрос о противопоказаниях к назначению плацебо.

Примеры.

ф Мне известны случаи, когда опытные клиницисты и медицинские научные работники психиатрических, не­врологических и кардиологических отделений выражали несогласие и протест против использования плацебо или применения методов лечения, являющихся, как точно до­казано, вариантами плацебо-терапии (например, разные способы «кодирования», «подшивок», «торпед» у больных алкоголизмом). «Мы не можем обманывать больных!» — звучало довольно часто, ф

Существуют ли международные государственные за­коны и правила в отношении использования плацебо? Нам это не известно. Как исключение мы знаем закон о плацебо, принятый до 1990 года в ФРГ (Blanz M., 1990). Судя по тому, что в практике лечебных учреждений по­чти всех стран, как можно видеть в научной медицинс­кой литературе, плацебо применяют, запрещающих за­конов нет. Не будут же тысячи врачей в открытую нарушать законы своих стран? Соответствие практики применения плацебо этическим нормам подтверждают этические комиссии медицинских учреждений, из кото­рых выходят статьи, направляемые в национальные и международные научные журналы. Заключения этих комиссий прилагаются к посылаемым в печать материа-, лам, как когда-то в нашей стране обязательным сопро­вождением статей были пресловутые «Акты эксперти­зы». С заключениями этических комиссий разных стран мне постоянно приходилось знакомиться, как рецензен­ту международных журналов по психофармакологии и биологической психиатрии.

ф Состояние вопроса о применении плацебо в бывшем СССР представлено в монографии Э. А. Бабаяна и О. Б. Уткина (1982), рассчитанной не только на практических врачей, научных работников, фармакологов, но и на организато­ров здравоохранения и специалистов, занимающихся пра­вовыми вопросами здравоохранения. Как отмечено в анно­тации, «в книге подробно рассмотрены основные правовые акты по вопросам испытания и разрешения лекарствен­ных препаратов, права и обязанности научных админист­ративных учреждений, уполномоченных решать данные

54

Плацебо и терапия

вопросы, что дает возможность использовать книгу как справочно-методическое пособие по организации работы по испытанию и разрешению лекарственных средств». Так как авторы — руководящие работники Министерства здраво­охранения СССР, вся книга и отдельные ее рекомендации имели, надо полагать, директивную, как тогда говорили, установку. Вот что написано в той книге о плацебо. «Необ­ходимо подчеркнуть, что в Советском Союзе, как правило, вместо плацебо применяются давно известные лекарствен­ные средства с аналогичными с испытуекым препаратом параметрами действия. В связи с тем, что мы не считаем возможным не обеспечивать больного в порядке контроля необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании, плацебо у нас применяется только в тех случаях, когда это не является опасным для больного, на­пример при изучении реппелента для отпугивания кома­ров и т. п.».

Хотя, как известно, «с начальством не спорят», него­же профессионалу уходить от рассмотрения вопроса, име­ющего прямое отношение к теме его работ — психологии лекарственной терапии. Тем более, что «я свободный чело­век в свободной стране», как пошутил Андрей Дмитрие­вич Сахаров в ссылке в Горьком в июне 1980 года.* По­скольку после 1982 года, насколько мне известно, не выходило каких-либо публикаций, аналогичных моногра­фии Э. А. Бабаяна и О. В. Уткина, приходится рассматри­вать приведенный выше текст не как экскурс в историю.

Во-первых, нельзя не согласиться с тем, что нельзя «не обеспечивать больного необходимым лечением и выдавать ему плацебо в прямом его понимании» и что плацебо мож­но применять (авторы пишут, не приводя оснований, «у нас применяется») только в тех случаях, когда это не опасно для больного.

Во-вторых, авторы не сообщают статистических данных, позволяющих им утверждать, что «В Советском Союзе, как правило (? — И. Л.), вместо плацебо применяются давно известные лекарства с аналогичными с испытуемым препа­ратом параметрами действия». Скорее всего, эта фраза про­исходит из политических и пропагандистских намерений заявить о гуманности медицины в Советском Союзе и пре­восходстве ее над зарубежной медициной.

В-третьих, с научной точки зрения, контроль с помо­щью «давно известных лекарств с аналогичными парамет­рами (что конкретно имеется в виду? —И. Л.) действия» не является корректным, так как результаты такого конт­роля оставляют без ответа вопрос, имеет ли новый препа­рат значимое преимущество именно перед плацебо, тем

* Лапин И. П. Нева. 1996. № 5. С. 163-180.

Этика применения плацебо                                                 55