И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

Плацебо и терапия

современной медицины те средства были по существу ва­риантами плацебо. Но тогда они помогали и даже, веро­ятно, больше, чем современное плацебо, поскольку вера в магические средства, усиленная ритуалами, молитва­ми и др., была намного глубже, чем в наше время вера в лекарство. Ссылаются (Яновски К. и др., 1989) на выда­ющихся медиков Гиппократа и Парацельса, описывав­ших лечение порошками из мумий, кореньев и минера­лов. Как поняли впоследствии, активных действующих начал в тех «препаратах» не было, что дало основание О. В. Гольмсу (цит. по: Яновски К. и др., 1989) заклю­чить, что «почти все лекарства, бывшие в то время в употреблении, можно выбросить в море. Это было бы лучше для человечества, но хуже для рыб». Лекарства из сырья, действительно содержащего биоактивные ком­поненты (наперстянки, опия, белладонны и др.) в на­родной медицине применялись чаще всего в неправиль­ной дозировке или с неправильным показанием.

Тем не менее за многими средствами, ставшими тра­диционными, закрепилась репутация эффективных ле­карств. Только со временем, с развитием научной меди­цины и психологии пришло понимание того, что стойкий успех большинства «исторических» лекарственных и не­лекарственных видов терапии определялся главным об­разом воздействием ритуалов, легенд, верований. Поэтому с позиций современных знаний не только фармакотера­пия, но и все другие виды лечения требуют строгого кон­троля для доказательства их подлинной эффективности. Поэтому же роль плацебо намного шире и универсаль­нее, чем только в фармакотерапии.

ПЛАЦЕБО И ПСИХОЛОГИЯ

ФАРМАКОТЕРАПИИ

В НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ

Плацебо, плацебо-эффектам, плацебо-реактивности, плацебо-контролю, плацебо-терапии и связанным с ними разнообразным психологическим аспектам терапии по­священо поистине необозримое количество публикаций в мировой научной литературе.

I

Введение                                                                            9

В рубриках «Placebo», «Placebo-controlled», «Placebo effect», «Placebo therapy», «Psychological», «Personality» каждого еженедельного выпуска библиографического международного указателя «Current Contents», регист­рирующего ежегодно более 29 000 журнальных и книж­ных статей, даны названия десятков публикаций. Другой указатель «Index Medicus» представляет примерно такой же объем информации по этой проблеме. Те же рубрики с разнообразными подрубриками есть и в электронной ин­формационной системе Medline, индексирующей пример­но 3600 медицинских, психологических и биологических журналов. В сборе информации для данной книги исполь­зованы публикации, приводимые всеми тремя названны­ми выше указателями за последние 30 лет.

Обширные обзоры по проблеме плацебо (Бояджиев С, 1980; Shapiro А., 1978; Klerman G. L., 1986; Rickels К., 1986; Schoemaker P. G. W., 1995; Montgomery G., Kirsch I., 1996; De Deyn P. P. et al., 1996; Silvis S. E., 1996; Straus J. L., Ammon von С S., 1996; Wall M., Wheeler S., 1996), по практике и теории его применения, по этическим (Фулфорд К. У. М., Хаус К., 1997; Bok S., 1974; Illhardt F. J., 1988), правовым (Samson E., 1986) и экономическим вопросам контроля эффективности ле­карств публикуются регулярно. Есть обзоры, посвящен­ные применению плацебо при лечении психических и не­врологических (Orr R. D., 1996; Piercy M. A. et al., 1996; Schweizer E., Rickels К., 1997; Straus J. L., Ammon von C. S., 1996), сердечно-сосудистых (Bienenfeld L. et al., 1996), онкологических (Zaijcek G., 1997) заболеваний. Проблема плацебо-эффекта стала предметом и радиаци­онной медицины (Heeg M. J. et al., 1997).

Плацебо-эффекту посвятил статью (Brown W. А., 1998) и один из наиболее признанных в мире общенауч­ных популярных журналов — «Scientific American».

Монографии, посвященные плацебо, под редакцией Brody Н. (1980), White L., Tursky В., Schwartz G. E. (1985), Hippius H. et al. (1986), вышли в 80-х годах. В них подробно рассмотрены проблемы теории, методики ис­следования и механизма плацебо-реакций.

10

Плацебо и терапия

Публикации на русском языке единичны, насколько можно судить по результатам сплошного поиска в отече­ственных библиографических источниках за последние 30 лет. Эти работы посвящены плацебо-реактивности боль­ных алкоголизмом (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976; Бер-калиев Т. Н. и др., 1994), плацебо-эффекту в практике реабилитации психически больных (Лапин И. П., 1989), его роли в изучении отношений врача и семьи больного в процессе фармакотерапии (Лапин И. П., 1978), психоло­гическим аспектам приема и назначения лекарств (Ла­пин И. П., 1976), основным психологическим компонен­там фармакотерапии (Зайцев В. П., Калягина И. Е., 1982; Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).

Упоминания о плацебо и плацебо-эффекте можно изредка встретить в отдельных публикациях.

Из монографий на русском языке это «Прошлое и на­стоящее фармакологии и лекарственной терапии» (Ка-расик В. М., 1965), «Основные положения апробации ле­карственных средств в СССР и зарубежных странах» (Бабаян Э. А., Уткин О. Б., 1982), «Методика контроли­руемых клинических испытаний (Двойрин В. А., Климен-ков А. А., 1985). Большой ценный материал содержится в главе Ю. Л. Нуллера «Контрольные методы в клини­ческом испытании новых антидепрессантов» в моногра­фии «Антидепрессанты и лечение депрессивных состоя­ний» (Нуллер Ю. Л., 1966). Есть страницы, посвященные плацебо, и в научно-популярной книжке В. Б. Прозоров­ского «Почему лекарства лечат» (1991).

Плацебо-эффектом, понятно, не исчерпывается про­блема психологии фармакотерапии, которая включает прежде всего личность пациента и врача, их отношение друг к другу, к лечению вообще, к лекарствам и к конк­ретному препарату, установку на лечение, образованность и культурный уровень, подверженность пациента и вра­ча рекламе, моде и др.

Проблема личности в контексте фармакотерапии впер­вые обсуждалась на 3-м Всемирном конгрессе по психи­атрии (Монреаль, Канада, 4-10 июня 1961 года). Глава «Личность» в фармакологической литературе появляет-

Введение

11

ся впервые, насколько нам известно, в монографии «Спе­цифические и неспецифические факторы в психофарма­кологии» (Rinkel M. (ed.)> 1963), содержащей доклады на симпозиуме этого конгресса. В книге четыре фунда­ментальных обзора: «Связь между вызванными лекар­ствами изменениями и личностью» (Lasagna L.), «Лич­ность и лекарства. „Специфические" и „неспецифические" влияния на эффекты лекарств» (Di Mascio A., Rinkel M.), «Переменные (variables) и эффективность лекарств» (Malitz S.), «Нелекарственные параметры психофарма­кологии. Роль врача» (Feldman P. E.).

Заключение, что «личность больного и система его отношений являются важными детерминантами ответа на лекарственное лечение», сделано в первом обзоре. Цен­ность этой книги не уменьшилась к сегодняшнему дню.

В те же годы появились публикации о роли фактора личности в действии отдельных классов психотропных средств (Klerman G. L., Di Mascio A., Rinkel M., Green-blatt M., 1959; Di Mascio Д., Barrett J., 1965; Henin-ger G., Di Mascio A., Klerman G. L., 1965).

ЕДИНСТВО

ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ

Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают, и поэтому искусст­венно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, обычно из дидактических соображений.

Противопоставлению психо- и фармакотерапии в пси­хиатрии превосходную, на наш взгляд, оценку дал про­фессор Herman van Praag (1979), руководитель психи­атрической клиники в Маастрихте (Голландия). Даже название статьи — «Таблетки и разговоры — надуман­ная проблема в психиатрии» — точно передает смысл оценки.

Психиатр, руководствующийся в лечении психичес­ки больных одним из крайних профессиональных под­ходов — «биологическим» или «психосоциальным» — недавно был метко назван «расщепленным психиатром* (Stier S., 1997).

12

Плацебо и терапия

¥.

Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности паци­ента, от сложной мозаики патогенеза, симптоматики, в частности соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих паци­ента людей и обстоятельств и других значимых для дан­ного пациента факторов.

В клинике неврозов, как отмечает Б. Д. Карвасарс-кий (1980), идея выбора фармакотерапии нередко встре­чала возражения и рассматривалась как своего рода ка­питуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения — каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преиму­щественно симптоматический эффект.

Б. Д. Карвасарский считает, что несмотря на то, что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существу­ет ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах.

В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использова­ния психотропных средств, сторонники этих препара­тов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже крат­ковременное ослабление симптомов и улучшение состо­яния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт.

Чем более выражены в сложном генезе невроза био­логические механизмы, тем большее значение приобре­тает фармакотерапия. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные лекар­ства решают не стратегические задачи достижения бо­лее длительного и устойчивого терапевтического резуль­тата, а лишь тактические, что определяется психогенной

Введение

13

природой неврозов. В любом случае необходима конк­ретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu Т., 1982; Hyland J., 1991).

Комплексное использование медикаментозной (био­логической) терапии и психотерапии необходимо на всех этапах лечения больных с невротическими расстройства­ми (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех ле­чебных эффектов, подчеркивает автор, определяется пе­рестройкой функциональной активности системы пси­хической адаптации. В процессе проведения лечебного курса, отмечает Ю. А. Александровский, значение пси­хофармакотерапии и психотерапии в общем терапевти­ческом воздействии изменяется в зависимости от дина­мики состояния.

В лечении больных с психозами соотношение фарма-ко- и психотерапии также определяется как индивиду­альными характеристиками пациента, так и фазой бо­лезни. На ранних этапах реабилитации, когда психоти­ческая симптоматика выражена еще очень отчетливо, значение психотропных препаратов намного больше, чем на последующих этапах, когда может преобладать не­вротическая симптоматика, чаще и больше проявляют­ся сохраненные или измененные черты личности паци­ента, где возрастает ведущая роль всего арсенала психо­терапии (Кабанов М. М., 1985). Однако ориентированная на личность психотерапия сохраняет свое значение на всех этапах реабилитации.

Психотерапию в лечении неврозов сопоставляют с пла­цебо-терапией (Rosental D., Frank J. D., 1956; Wilkins W., 1984). Ослабление симптомов психоневрозов было оди­наковым при поддерживающей психотерапии и плаце­бо-терапии (Gliedman L. H., Nash E. H., Imber S. D. et al., 1958).

Общеизвестна мысль В. М. Бехтерева о том, что, если после визита к врачу больному не стало легче, он был не у врача. Современный образованный врач всегда осозна­ет значение психотерапевтической составляющей любо­го, не только лекарственного, лечения, старается дос­тигнуть максимальной пользы, применяя оптимальные

14

Плацебо и терапия

комбинации всех доступных безвредных форм терапии, постоянно руководствуясь заповедью «Не навреди!».

Однако общепринятое положение, что фармако- и психотерапия оптимальны в комбинации, в гармонии, может оказаться мертвой догмой и ошибкой, если оно не проверено в конкретной ситуации. Например, в лече­нии панических расстройств имипрамин повышал эф­фективность когнитивной поведенческой психотерапии, но снижал результативность релаксационного тренинга (Strauss W. H., Klieser E., 1997).

В лечении тяжелых тревожных состояний анксиоли-тики, считает Н. Hafner (1987), достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать (to cope) с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее — в случае успеха — достигается психотерапией.

Для достижения максимального психотерапевтичес­кого эффекта лекарства (или плацебо-эффекта) и повы­шения прочного надежного контакта с больным требует­ся, как подчеркнуто в монографии «Психофармакология и психотерапия. Стратегии для максимализирования лечебных исходов» (Sperry L., 1995), проводить с боль­ным больше времени, чаще выражать интерес и заботу, проявлять профессиональную уверенность.

Своеобразным «венцом» дискуссии «Психотерапия или фармакотерапия» стала организованная Всемирной Пси­хиатрической Ассоциацией специальная тематическая конференция «Синтез (курсив мой. — И. Л.) психофар­макологии и психотерапии», проходившая в Иерусалиме 16-21 ноября 1997 года («The Synthesis between Psychophar-macology and Psychotherapy» WPA Thematic Conference; Jerusalem, Israel, Nov. 16-21, 1997). Красноречивы даже сами названия тем симпозиумов в программе конференции: «Гены, психотерапия и (заметим, «и», а не «или». — И. Л.) психофармакология», «Социальные затраты на психо- и фармакотерапию», «Уникальность сочетания лсихо- и фар­макотерапии в лечении навязчивых состояний», «Интег­рация психо- и фармакотерапии в лечении пациентов с органическими поражениями мозга», «Гармония фарма­ко- и психотерапии в лечении посттравматических стрес-

Введение

15

совых нарушений», «Суицид — вызов психофармаколо­гическому лечению и психотерапии».

Эффективность современной психотерапии, по много­численным данным, практически не превышает эффек­тивности плацебо-терапии, подчеркнуто в редакционной статье Британского медицинского журнала (British Medical Journal, 1984), и на этом основании сделан вывод, что психотерапия является лишь разновидностью плацебо-терапии. В этой статье подчеркнуто, что широкое распро­странение разнообразных психотерапевтических методик имеет глубокие социальные, экономические, финансовые, профессиональные и культурные корни, благодаря чему расширяются возможности (пути) достижения основных целей психотерапии, какими являются «успокоение», «вселение надежды», «поддержка».

ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ ВЕРОВАНИЙ, ПРЕДУБЕЖДЕНИЙ И ДОМЫСЛОВ О ДЕЙСТВИИ ЛЕЧЕБНЫХ СРЕДСТВ И ПРОЦЕДУР

Корни эти уходят в глубь веков и связаны главным образом с деятельностью шаманов, колдунов, ясновидя­щих, целителей, самопровозглашенных экстрасенсов (точ­нее, тех, кто себя считал или кого считали ими).

Такие «специальности» врачующих существовали с древнейших времен под тем или иным названием. И в наше время они процветают среди первобытных народов Африки, Южной Америки, Полинезии. Сила их воздей­ствия на людей многократно описана путешественника­ми, этнографами, врачами. Различные ритуалы, амуле­ты, звуки, слова, заклинания невообразимо изменяют состояние и поведение чувствительных людей вплоть до трагических исходов в виде припадков или рефлектор­ной остановки сердца и смерти.

ф Меня, врача, нередко спрашивают про магов, колду­нов и их коллег: «Они действительно помогают?» Ожида­ют обычно отрицательного ответа. Удивляются ответу: «По­могают». Иногда добавляю: «И глоток воды помогает. И одно доброе слово помогает». Медикам отвечаю, добав­ляя: «И плацебо помогает. Еще как!», ф

i\

Плацебо и терапия

Но, если говорить серьезно, не наспех, надо задать себе и другим минимум вопросов:

Чем помогают? Насколько помогают? Какой ценой помогают (речь идет не о плате деньгами)? Кому помога­ют (да, да, кому)?

Чем помогают? С древних времен доподлинно извес­тно, что, да, шаманы, колдуны, знахари «действительно помогают». Помогали, врачевали." Излечивали не толь­ко медики всех времен. Достаточно вспомнить храмо­вую медицину, лечебницы при монастырях и т. п. В на­учной литературе нашего времени (Shapiro A., 1978) на это вновь обращено внимание. Помогают умелым исполь­зованием того, что сейчас мы называем «плацебо-эф­фект» . Веками люди учились «извлекать выгоды из пла­цебо-эффекта, точно ориентируясь на то, какое плацебо в данное время модно» (Shapiro A., 1978).

Пример.

ф Один из наиболее известных целителей Северной Аме­рики XIX века Квимби признавал, что после назначения множества лекарств, оказавшихся в конечном итоге бес­полезными, после множества ошибок, которые им совер­шены в его практике, ов пересмотрел свои взгляды на вра­чевание и пришел к выводу, что «успех лечения не зависит ни от какого лекарства, а только от веры больного во вра­ча и в лечебное средство» (Shapiro A., 1978). ф

Насколько помогают? Теперь, когда мы знаем воз­можности плацебо, можно ответить на этот вопрос при­знанием того, что у больного может (если он окажется в тот момент положительным плацебо-реактором — см. ниже) наступить облегчение, улучшение состояния, уменьше­ние болей, урежение приступов болезни. Все это так. Но... даже на таком фоне причина болезни не устранена (на­пример, патология сердца, желудка, бронхов, суставов, мозга, не говоря о злокачественных опухолях). Активи­рованы защитные силы организма. Но их возможности не безграничны. Поэтому в принципе улучшение обре­чено быть временным. В одних случаях более, в других менее продолжительным.

Какой ценой помогают? Даже если оставить времен­но в стороне большие деньги, вообразить, что помощь

Введение

17

бесплатна, все равно цена слишком велика! Всегда есть вероятность упустить время. Тем более, что обнаруже­ние скрытых болезней без современной диагностической аппаратуры более чем сомнительно. Это не исключает того, что опытные знахари или маги могут обладать не­заурядными способностями диагностировать благодаря повышенной чувствительности зрения, слуха, осязания или обоняния.

Кому помогают? Нет, это не странный и не лишний вопрос. Казалось бы, ясно кому — пациенту. Опустим здесь пока прибыли и обогащение врачующих. Очень ча­сто, возможно, чаще всего (никто точно это не подсчи­тывал) к колдунам, магам, ясновидящим и прочим об­ращаются родные и близкие больных. Использование наряду с современными медицинскими возможностями помощи разного рода целителей создает у родных и близ­ких иллюзию максимально полезной активности, умень­шает или снимает угрызения совести и сомнения, что постояли за ценой, не все еще сделано, упущена какая-то возможность. Родные и близкие часто не осознают, что они идут на поводу у навязчивой саморекламы, что организуемые ими встречи с магами и ясновидящими, экстрасенсами и колдунами, доставаемые с большими трудностями и за огромные деньги лекарства, — все это в конечном счете делается в основном ради себя, а не больного. Сам больной часто предпочел бы не тратить время на встречи с ясновидящими, а побыть отпущен­ное судьбой время с самыми близкими и желанными наедине, вновь и вновь обратиться к самому памятному в жизни, завещать последние просьбы.

Отголоски представлений тех давних времен встре­чаются и в наше время. И даже у представителей науч­ной медицины, у фармакологов большого калибра, по­лучивших фундаментальное медицинское образование.

Пример.

ф Один известный фармаколог, возглавлявший большой научный коллектив, прославившийся достижениями в фар­макологии препаратов из дальневосточных растений, ав­тор нескольких замечательных мудрых книг о лечении раз­нообразных заболеваний этими препаратами, рассказывал

18

Плацебо и терапия

ь

I

об экономической выгоде «продвигаемых на экспорт» (по его выражению) препаратов. Он привел сильнейший, по его мнению, аргумент: за эти препараты в странах Юго-Восточ­ной Азии платят огромные деньги, сопоставимые с ценами на золото. Важной причиной успеха экспорта именно в стра­нах Юго-Восточной Азии он считал то, что препараты про­должают вековые традиции народной медицины Китая, Кореи и Японии. На вопрос, были ли проведены современ­ные клинические испытания с применением плацебо-конт­роля и двойного слепого метода, он ответил, что пока такие испытания не проведены, но препараты «несомненно эф­фективны, иначе не стали бы за них платить такие беше­ные деньги, тем более в странах, где знают цену валюте и деньги на ветер не бросают». Аргумент вроде бы веский. #

Был бы рад его принять, согласиться. Однако мои знания не позволили мне не поделиться с коллегой со­мнениями. Ведь из истории лекарственного лечения мы знаем, что за многие лекарства, окутанные легендами и мифами, платили куда больше, чем за золото и драго­ценные камни. Например, на том же Востоке за препа­раты сердца льва (против нерешительности и робости), за экстракты из растений, выбираемых «по принципу подобия» цвета: из желтых цветов — для лечения жел­тухи, из красных — сердца и крови; формы: ветви — для лечения болезней рук, корни — ног, соки — крови. В наше время в России немыслимые суммы платили «народным целителям».

Мой коллега как высокообразованный врач и фарма­колог знал, конечно, многие эти исторические примеры, но они не приходили ему на память, когда он думал и говорил о своих препаратах. Он согласился, что обяза­тельно надо провести контролируемые клинические ис­пытания, и мне по-человечески стало жаль его, огорчен­ного сомнением, что я внес в его успех.

Примеры.

ф Несколько примеров «целительства» приведено в кни­ге В. Б. Прозоровского «Почему лекарства лечат» (1991). И «витаген» Анны Лещук в Ленинграде, и «святая вода» из водопроводного крана, продававшаяся отцом и сыном Мищуками на Украине, и «чиссисор» (чистка от сора) ин­женера Чернышева из Сочи. Люди ехали со всех концов страны. И все «препараты» оказались на поверку «липой», а связанные с ними слова — в лучшем случае заблуждения-

Введение

19

ми, в худшем — обманом. Так что высокая плата за какой-нибудь препарат — отнюдь не доказательство его эффектив­ности и полезности. Страждущие платили и платят за свою веру, за надежду, за благие намерения. Мифы, легенды, по­верья, слухи, реклама им в этом помогают, ведут их. Ф