И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

■ф У детей, госпитализированных по поводу агрессивного поведения, не было найдено различий между плацебо-ре­акторами и плацебо-нереакторами ни по возрасту, ни по тяжести заболевания, ни по коэффициенту интеллектуаль­ности, ни по другим шкалам оценки личности, но обнару­жено, что дети из семей, где чаще встречаются «хаотичес­кое поведение и нарушение социальных правил», больше реагируют на плацебо (Sanchez L. E. et al., 1994), что объяс­нено терапевтическим воздействием среды больницы и по­ложительным контрастом с обстановкой в семье, ф

Утвердилось мнение (Poldinger W., 1976), что не су­ществует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.

Считают, что ни врач, ни персонал, длительно на­блюдающий пациента весь день, ни психолог, ни ок­ружающие не могут надежно определить плацебо-ре­актора.

Тем не менее известно, что вероятность нахожде­ния плацебо-реакторов выше среди тех лиц, которые экстравертированны, тревожны, зависимы, эмоциональ­но лабильны, социально консервативны, искренны, от­личаются высоким уровнем согласия (compliance) и по­этому хорошо сотрудничают с врачом (Лапин И. П., 1990а).

Плацебо-реакторы в целом (положительные, отрица­тельные и миксты) отличались от плацебо-нереакторов по результатам цветового теста Люшера (если принять обычные интерпретации теста) нестабильностью, напря­жением, тревожностью, унынием, отгороженностью (Ла­пин И. П., 19906).

Среди больных алкоголизмом положительные плаце­бо-реакторы значимо отличались сенситивностью, повы­шенной ригидностью психических процессов, отсутстви­ем склонности к вытеснению как психологической защите (Беркалиев Т. Н. и др., 1994). Отрицательные плацебо-реакторы отличались от остальных больных повышен­ной тревожностью.

Плацебо-нереакторы чаще встречались среди недовер­чивых, подозрительных, интравертированных пациентов.

Плацебо-эффект

127

В отдельных случаях находили различия в характе­ристиках плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов (Joyce С. R. В., 1959; Gartner M. А., 1961).

Однако даже всех этих признаков недостаточно для надежного прогноза плацебо-реактивности.

Намного более важным представляется ключевой момент проблемы плацебо-реактивности, а именно из­менчивость индивидуальной характеристики «плацебо-реактор» и «плацебо-нереактор» (Лапин И. П. и др., 1994). Так как плацебо-реактивность изменчива, пла­цебо-эффекты у одного и того же лица могут быть или отсутствовать в разные дни. Поэтому на основании ре­зультатов однократного тестирования нельзя сказать, яв­ляется ли этот человек плацебо-реактором или плацебо-нереактором.

В одних условиях (авторитетный врач, внушающий доверие, подробная инструкция о лекарстве, индивиду­ально значимая для пациента информация, цвет плаце­бо и др.) больной может быть плацебо-реактором, а в других — плацебо-нереактором.

Значимо изменение эмоционального состояния боль­ного при более или менее стабильных внешних усло­виях.

Сказанное выше показывает, что перед испытанием новых препаратов в клинике пока нет необходимости исследовать личностную характеристику пациента для предсказания плацебо-эффектов. Она намного более ста­бильна, чем постоянно изменяющееся состояние плаце­бо-реактивности.

Колебаниями плацебо-реактивности можно, вероят­но, частично объяснить наблюдаемую у больных неоди­наковую эффективность одного и того же препарата (или комбинации препаратов) в различные периоды хрони­ческого заболевания.

Неодинаковый фон как следствие динамики любого заболевания давно известен среди факторов, определяю­щих необходимость выбора лекарств, варьирования в процессе фармакотерапии их дозировки, и состава ком­бинаций лекарств.

128

Плацебо и терапия

КАКИЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЕ, КАКИЕ МЕНЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К ПЛАЦЕБО?

Ответ на этот вопрос искали в исследованиях боль­ных разными заболеваниями.

Пример.

ф У больных неврозами (75 пациентов санатория) с по­мощью опросников самоотчета установлено (Plevova J., Boleloucky Z., Bastecky Z., 1981), что под влиянием 1-2-недельного приема плацебо в условиях двойного сле­пого метода достоверно уменьшались симптомы депрессии, тревоги, «межличностной сенситивности» и «гневливой враждебности». В то же время фобическая и соматическая симптоматика не изменялась. В ранней публикации этих авторов (1979) содержится более подробная информация. Под влиянием плацебо уменьшалась интенсивность 17 из 90 симптомов («нервность и внутренняя дрожь», «излиш­нее беспокойство», «мысли о конце жизни», «ощущение тупика», «ощущение непонимания другими», «трудность принятия решения» и др.). ф

Полученные факты служат основанием для составле­ния программ психо- и фармакотерапии и для более со­вершенной оценки их результатов.

В частности, они позволяют у больных, у которых преобладают плацебо-чувствительные симптомы и синд­ромы, обоснованно либо отказаться от фармакотерапии, либо сократить ее долю среди других способов лечения, и сделать специальный акцент на эти симптомы в про­цессе психотерапии.

ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ

МЕЖДУ ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬЮ

И ПРЕДПОЧТЕНИЕМ ЦВЕТА?

На перекрестке путей, по которым мы медленно про­двигались в исследовании личности с помощью распрос­траненного цветового теста Люшера и психологических черт плацебо-реакторов и нереакторов, довольно нео­жиданно забрезжил вопрос о том, есть ли какая-либо связь между этими двумя явлениями — плацебо-реак­тивностью и выбором цвета. Ответ на этот вопрос мы искали в специальной серии экспериментальных работ-(Лапин И. П., 19906).

Цлацебо-эффект                                                            129

Почему интересна связь плацебо-реактивности имен­но с цветом!

О значении цвета для характеристики индивидуаль­ности в человеке сказано выше.

Все вопросы, связанные с цветом, весьма сложные и тонкие, ибо они затрагивают как утилитарные и рацио­нально-житейские функции цвета, так и роль цвета как важнейшей художественной категории (Rzepinska M., 1983). В своей монографии «История цвета в произведе­ниях европейской живописи» автор подчеркивает извес­тное положение, что в каком бы аспекте ни рассматри­вался цвет, мы всегда довольно единодушно принимаем, что с цветом связано определенное душевное состояние, например, с желтым и оранжевым — радость и тепло, с голубым и зеленым — успокоение, с красным — при­поднятость, с темно-синим и фиолетовым — удрученное состояние.

Так как мы занимались исследованием добровольцев не только здоровых, но и психически больных, мы не могли не принимать во внимание того, что цвет, как и линия и уравновешенность композиции, характеризует в творчестве больных уровень аффекта, в то время как выбор темы зависит от направленности перелсиваний (Хайкин Р. Б., 1992).

ф При психозах отмечены разнообразные значительные отклонения в использовании цвета: неиспользование цве­та как формообразующего средства, а также случайное, произвольное изменение его. При шизофрении бывают как яркие, кричащие краски, «взрывы яркости», так и нежная цветовая гамма и отказ от цвета. Р. Б. Хайкин приводит примеры из литературы, свидетельствующие о том, что, по сравнению с примитивным буйством красок при мани­ях, цветовая гамма больных шизофренией гармонична и нежна, что вопреки распространенному мнению о приме­нении темных красок, мрачности колорита в рисунках деп­рессивных больных, многие исследователи приводят при­меры работ, в которых больные используют яркие краски и движение цвета, ф

Тест Люшера предпочтения цвета привлек нас, как и многих других исследователей, своей простотой, кратков­ременностью тестирования, и, конечно, тем, что просто

5    И. П. Лапин

130

Плацебо и терапия

приятно постоянно видеть перед собой насыщенные цве­та карточек набора Люшера.

Но с самого начала работы смущала общепринятая интерпретация результатов, и это смущение не проходи­ло по мере того, как познакомились с «первоисточника­ми» этого и других цветовых тестов. Как доказывает­ся (!), что, скажем, предпочтение одного цвета или пары цветов свидетельствует о спокойствии или неувереннос­ти субъекта? Это постулаты! Нам же в научном исследо­вании были нужны доказательства и нельзя было ис­ходить из «общепринятых» ассоциаций.

Нельзя было не помнить и того, что краски (именно этим словом пользовались и Василий Кандинский, и Марк Шагал, и многие другие художники) оказывают множественное воздействие на человека.

В этом влиянии Василий Кандинский в своей знаме­нитой книге «О духовном в искусстве (живопись)» (Кан­динский, 1990) выделял (с. 28-29) два главных резуль­тата: 1) физический («сам глаз будет затронут и заворожен красотой и другими качествами краски») и 2) психичес­кий («рождающий вибрацию души»). Он напоминал, что есть «язык красок», что на этом языке с нами говорит природа.

ф Мы всегда- пользовались 8 стандартными цветными карточками-квадратами набора Люшера, полученными от автора. Когда мы узнали, что многие исследователи про­водят тест Люшера с самодельными не всегда квадрат­ными карточками, мы задумались над тем, надо ли вно­сить какую-то поправку при сравнении наших данных, так как хорошо понимали, что не только различия в цве­те, но и в форме карточек делают условия теста существенно неодинаковыми. О значении формы для восприятия цвета В. Кандинский (1990) писал (с. 30), что «треугольник жел­того, круг синего, квадрат зеленого, опять же треугольник зеленого, круг желтого, квадрат синего и т. д. — все это со­вершенно различно действующие существа».

Чтобы приблизиться к пониманию того, какую поправ­ку надо вносить на различие в форме цветных карточек, мы приступили к работе с тестом Люшера «Форма. Цвет» (Luscher M., 1979) на студентах-добровольцах. Набор кар­точек вновь был нам любезно предоставлен профессором Люшером. Вскоре оказалось, что эта работа, став самосто­ятельным исследованием, уведет нас далеко от ответа на

Плацебо-эффект                                                            131

основной вопрос — есть ли связь между предпочтением цвета и плацебо-реактивностью. Поэтому пришлось приос­тановить эту работу. Здесь, думаю, уместно просто упомя­нуть эту работу, чтобы обратить внимание интересующе­гося тестом Люшера читателя на значение формы карточек для восприятия цвета.

Доказательств, большой статистики сопоставления черт характера, особенностей личности субъекта по данным те­ста Люшера и с помощью других психологических мето­дик мы не нашли. Пришлось отодвинуть интерпретацию результатов теста Люшера на задний план и сосредоточить внимание только на получении данных для ответа на воп­рос о стабильности или нестабильности предпочтения цве­та, вне зависимости от интерпретации. Карточки Люше­ра были использованы просто как стандарты цветов. #

Почему мы задумались именно над стабильностью или нестабильностью и выбора цвета, и плацебо-реактивнос­ти? Потому что мы стали скептически воспринимать считавшиеся общепринятыми оба представления: 1) что предпочтение цвета характеризует характер и личность человека и 2) что можно различать здоровых и больных лиц на плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов. На чем был основан этот скепсис? Главным образом на наших единичных наблюдениях, что если проводить определе­ния предпочтения по методике Люшера не один раз, а повторно в разные дни у одного и того же лица, то выбор цвета может быть весьма различным. Не изменяются же день ото дня характер и личность?! Может изменяться состояние, самочувствие, отношение. Но, во-первых, так ли это (главный вопрос так называемого «здорово­го скептицизма») — действительно ли предпочтение цвета нестабильно? Если так, то насколько нестабильно? Надо дать ответ на эти вопросы с помощью количественных критериев.

Для ответа на эти вопросы и было предпринято наше исследование.

ф В исследованиях участвовали 189 студентов (112 жен­щин и 11 мужчин) двух медицинских институтов и 118 психически больных с шизоаффективными расстройства­ми (38 женщин и 80 мужчин). Процедура исследования была следующей.

Испытуемый выбирал цветные карточки стандартного 8-цветного набора Люшера (серый, темно-синий, зеленый,

132

Плацебо и терапия

красный, желтый, фиолетовый, коричневый, черный, имев­шие, как принято, номера, соответственно, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8). Очень важным методическим моментом было то, что все карточки были со строго стандартными цвета­ми, так как наборы, которыми мы пользовались, были получены от профессора Макса Люшера* из Швейцарии. Поэтому в каждом эксперименте испытуемый всегда вы­бирал один и тот же «люшеровский цвет», например «лю-шеровский синий», «люшеровский зеленый» и т. д. Поче­му это обстоятельство необходимо подчеркнуть? Потому, что в разных исследованиях пользуются разными набора­ми цветных карточек Люшера, изготовленными разными типографиями, а потому имеющими весьма отличающие­ся оттенки практически каждого цвета. Достаточно вспом­нить, что каждый цвет, даже по стандартам малярных колеров, имеет десятки оттенков.

Возьмем, к примеру, синий. Кстати, именно этот цвет («люшеровский» темно-синий) больше других, как пока­зало наше непосредственное сравнение, различался от на­бора к набору.

А какое множество вариантов синего цвета существу­ет! Когда слышу, что на факультете психологии состоится научный доклад «О психологии синего цвета», всегда спра­шиваю себя и приглашающих, о каком синем идет речь. О «синих»? Всех? Не всех? Тогда каких именно? Одно дело психология люшеровского темно-синего или шагаловского небесно-синего, другое дело психология японского индиго (см. ниже). Насколько разные «психологии»! #■

Карточки разных наборов имеют и неодинаковую гладкость поверхности, что зависит от сорта и качества бумаги. Это важно прежде всего для яркости и светлоты цвета. В научном цветоведении для оценки светлотных качеств поверхности пользуются термином «белизна», который имеет особо важное значение для практики и теории живописи (Зайцев А., 1986). Термин «белизна» по своему содержанию близок понятиям «яркость» и «светлота».

Мы непосредственно сравнивали до проведения теста и в работе несколько наборов. Особенно отличались тем-

* Профессору Максу Люшеру, с которым мы долгое время находились в научной переписке, еще раз выражаю большую благодарность за интерес к нашим исследованиям, за любезную помощь в получении стандартных карточек, за ценные комментарии по методике, в том числе о значении интервалов времени между отдельными выборами, о значении размера и формы карточек.

Плацебо-эффект                                                               133

но-синий, зеленый, желтый и фиолетовый цвет. Ясно, что при таком различии сравнения исследований, вы­полненных с помощью разных наборов, таят в себе по­грешности.

Испытуемый выбирал предпочитаемый цвет по стан­дартной методике Люшера (Luscher М.,1971) два раза под­ряд. Затем принимал плацебо, запивая несколькими глот­ками кипяченой воды. Плацебо — изготовленные на Ленинградском фармацевтическом заводе белые таблет­ки диаметром 6 мм и толщиной 2 мм. Таблетки находи­лись в двух маленьких пакетах с надписями «КОС» и «В-33».

Испытуемому предлагали выбрать таблетку из одно­го из двух пакетиков. Через один час испытуемый делал 3-й и сразу 4-й выбор карточек и затем письменно отве­чал на вопросы анонимной анкеты, оценивающей плаце­бо-реактивность (подробное описание ее см. Лапин И. П., 19906).

Информируя испытуемых о «препарате», мы стави­ли цель, с одной стороны, заинтересовать проводимым исследованием «новых препаратов», с другой, не сооб­щать о направленности (успокаивающее, тонизирующее и т. п.) и силе ожидаемого действия. Было тем самым учтено, что предварительная информация об ожидае­мых эффектах лекарств и плацебо оказывает сильное воздействие на испытуемых, превосходящее иногда соб­ственно фармакологическое действие (Гамбург А. Л., 1956; Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971). Нашим ис­пытуемым кратко сообщали, что «препараты» — новые вещества витаминной природы, поэтому абсолютно бе­зопасные, благоприятно влияют на обменные процессы мозга.

В анкете было 11 вопросов: изменились или не изме­нились самочувствие, настроение, тонус, аппетит, появи­лись ли необычные ощущения, беспокойство, головная боль, сонливость, и т. д., напоминают ли новые ощуще­ния те, что испытывали ранее после приема какого-то лекарства (какого?), есть ли желание еще раз испытать препарат на себе?

134

Плацебо и терапия

Лица, отметившие в анкете 3 и более изменений, были отнесены к плацебо-реакторам: положительным — только с улучшением показателей, отрицательным — только с ухудшением показателей или появлением жалоб, к мик­стам — с сочетанием положительных и отрицательных сдвигов.

Три сдвига — критерий достаточно жесткий, потому что формально даже один сдвиг (эффект) можно при­знать достаточным, чтобы считать, что плацебо-эффект есть. Но мы в своих исследованиях выбирали жесткий критерий плацебо-реактивности, так как считали, что один или два сдвига могут быть случайными и ненадеж­ными. Жестким критерием мы отбирали истинных пла­цебо-реакторов. Лиц, отметивших один или два сдвига также учитывали, принимая их за относительных пла­цебо-реакторов. Абсолютными нереакторами считали лиц, не отметивших никаких сдвигов.

Больные в психиатрических отделениях находились на обычном лечении, включавшем психо- и фармакоте­рапию. Перерыва в нем не делали. Поэтому нельзя ис­ключить того, что на результатах тестирования сказы­валось действие психотропных препаратов или факт их отмены перед тестированием.

В ближайшие 12-18 часов пациент не принимал ле­карств. Тем не менее исключить влияние курсового ме­дикаментозного лечения на результаты оценки плаце­бо-реактивности и предпочтения цвета мы не могли. Сходство результатов у больных, получавших разные пре­параты, лечившихся длительно или только начавших по­лучать лекарства, позволяло предположить, что такое влияние, если оно и есть, относительно невелико.

Ф Экспериментальные данные были обработаны в вычис­лительном центре Института им. В. М. Бехтерева. По ре­зультатам теста Люшера сосчитаны: 1) среднее место каж­дого цвета в каждом выборе в сумме двух и в сумме четырех выборов во всех группах испытуемых; 2) распределение цве­тов по местам в каждом выборе в суммах 1-го и 2-го, 3-го и 4-го и всех четырех выборов (достоверность различий по критерию Колмогорова-Смирнова); 3) нестабильность вы­бора — по изменению положения цветов в выборах 2-1

Плацебо-эффект                                                            135

(то есть наиболее валидного 2-го с начальным, оба до при­ема плацебо), плюс у части испытуемых сравнения 3-1 (1-й выбор после приема плацебо с 1-м до приема и 3-2 (1-й выбор после приема плацебо со вторым до приема), 4-1 и 4-2 (2-й выбор после приема плацебо с 1-м и 2-м до приема). Достоверным нестабильным выбором считали выбор с коэффициентом ранговой корреляции (г) < 0,745 (К критич.). При абсолютно стабильном выборе, т. е. ког­да не изменилось положение ни одного цвета, г = 1,0. В остальных случаях статистическая достоверность аль­тернативных показателей определялась по хи-квадрат, гра­дированных — по Стьюденту или AN0VA. <#•

Прежде всего, еще до ответа на вопрос, есть ли связь между плацебо-реактивностью и предпочтением цвета, было необходимо проверить исходные данные. Что пред­ставляет собой наша выборка в реакциях на плацебо и каков выбор цвета?

Плацебо-реактивность. Плацебо-реакторами оказа­лись 32,4% (колебания в подгруппах от 21,5 до 51,7%). Частота плацебо-реакторов совпадала с известной по ли­тературе (Часар Г., 1981; Лапин И. П., 1990а; Shapiro A., 1978) средней величиной. Достоверных различий между мужчинами и женщинами не установлено. Различия в количестве плацебо-реакторов между подгруппами сту­дентов мы не смогли связать с какими-то факторами, известными своим влиянием на плацебо-реактивность.

Минимальную плацебо-реактивность в одной из под­групп можно было связать с тем, что профессор, читав­ший курс фармакологии, на одной из лекций за несколько месяцев до проведения исследования упоминал о прово­дившейся в прошлые годы оценке плацебо-эффекта у студентов этого института. С этой информированностью были связаны, наверное, вопросы студентов в несколь­ких учебных группах во время исследования, не являет­ся ли какой-либо из препаратов плацебо. Максимальная плацебо-реактивность была в серии испытаний, в кото­рой в роли исследователя участвовал один из студентов группы, пользовавшийся большой симпатией и автори­тетом среди своих товарищей.

Плацебо-реакторы были одинаково представлены в группах лиц, принимавших препараты с названиями

136

Плацебо и терапия

«КОС» и «В-33». Желание принять еще раз участие в исследовании выразили 52% испытуемых, нежелание — 28,6% и безразличное отношение 19,4%. Отношение к повторению исследования не сказалось на распределе­нии испытуемых по группам в соответствии с плацебо-реактивностью.

Большинство плацебо-реакторов было микстами (50%). На втором месте были положительные плацебо-реакторы (29%). Меньше других было отрицательных плацебо-ре­акторов (21%). Абсолютные плацебо-нереакторы встре­чались столь же часто, как и плацебо-реакторы (50%).

Предпочтение цвета. У студентов самым предпочи­таемым цветом был фиолетовый (среднее место 3,03), что совпадает с результатом, полученным при обследовании ленинградских школьников и студентов первого курса ЛГУ — средний возраст соответственно 15 и 18 лет (Даш­ков И. М., Устинович Е. А., 1980). Наши данные не под­тверждают распространенное мнение, что фиолетовый цвет предпочитают дети и отдельные контингенты лиц, например беременные женщины.

Выше мы заметили, что не собираемся останавливать­ся, по названным там причинам, на интерпретации пред­почтения цвета. Но в качестве исключения постараемся ответить на один из вопросов.

•ф Что означает, например, предпочтение фиолетового цве­та? О чем это говорит? Вот «официальный» ответ (Лю-шер М., 1997). «Человек, который отдает предпочтение фи­олетовому цвету, ищет „волшебных отношений". Он не только хочет приукрасить себя, но в то же время желает очаровывать и восхищать других, вызывать у других вос­торг...» Стоп! А так ли это? — первый вопрос здорового скептицизма. Как это доказывается? Неужели в научном исследовании брать на веру то, что постулировано без до­казательств?

Этот же вопрос можно поставить к интерпретации и других цветов, например синего, следующего по предпоч­тению за фиолетовым у наших испытуемых. «Тот, кто предпочел синий, стремится к спокойной упорядоченной ситуации, свободной от расстройств и беспокойств». Дока­зательства?

Фиолетовый и синий у больных не были предпочитае­мыми. Больные значимо отличались от студентов большей

Плацебо-эффект

137

частотой предпочтения красного и коричневого цвета. Наи­более отвергаемым цветом у студентов и у больных был черный (различия в его среднем месте между группами незначимо). •#■

Ни в группе студентов, ни в группе больных плаце­бо-реакторы и плацебо-нереакторы не отличались друг от друга по показателю среднего места каждого цвета. По распределению цвета (частоте появления в каждом из восьми мест ряда) до приема плацебо (выборы первый и второй) не было различия между плацебо-реакторами и плацебо-нереакторами.

Однако после приема плацебо (выборы третий и чет­вертый) обнаружены статистически достоверные разли­чия между этими двумя группами в распределении си­него, серого и черного цветов. Различия в распределении желтого цвета установлены между группами относитель­ных плацебо-реакторов и абсолютных плацебо-нереакто­ров. Поскольку различия становятся более значимыми после суммирования всех четырех выборов, чем после суммирования третьего и четвертого, можно заключить, что в первом и втором выборах наблюдалась тенденция к различию между плацебо-реакторами и плацебо-нере­акторами.

Подсчет частоты появления синего и черного цветов на первых четырех местах ряда и на последующих че­тырех местах выявил, что, в то время как у плацебо-нереакторов синий цвет значимо преобладает на пер­вых четырех местах (121 и 42 появления в третьем и четвертом выборах и 239 и 88 появлений в сумме четы­рех выборов), у плацебо-реакторов синий цвет распре­делен одинаково (39 и 33 появления в третьем + чет­вертом выборах и 80 и 64 появления — в сумме четырех выборов).

Черный цвет у плацебо-нереакторов значимо смещен к последним четырем местам (26 и 32 появления), что типично для среднестатистической нормы (Luscher M., 1971). У плацебо-реакторов черный цвет, как и синий, распределен поровну между первым и последующими четырьмя местами (14 и 10 появлений).

138

Плацебо и терапия

Желтый цвет у относительных плацебо-реакторов значимо чаще, чем у абсолютных плацебо-нереакторов, появляется на последнем, восьмом, месте.