И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

■ф Желтый цвет, например, вызывает (Обухов Я. Л., 1997) как положительные (солнечный свет, золото, мед, янтарь, топаз), так и отрицательные (желтуха, моча, гной) ассоци­ации. Психологический аспект желтого цвета включает признание, что он соответствует состоянию легкомыслия, ветрености, безрассудства, беззаботности, что это цвет нео­боснованных, непроверенных утверждений (отсюда «жел­тая пресса»), а на основании психиатрического опыта счи­тают, что желтый цвет предпочитают больные шизофренией (Обухов Я. Л., 1997). В литературе есть сообщения о пред­почтении больными шизофренией других цветов (см. ниже). Предпочтение в первую очередь желтого цвета в тесте Люшера* говорит, согласно схеме интерпретации, о жела­нии освобождения и надежде на счастье, о стремлении к новому, современному, будущему. Если желтый цвет вы­бирается последним, что трактуется и как отвержение, че­ловек разочарован, переживает пустоту и изоляцию, ф

Отмечена связь между такими, казалось бы, мало связанными между собой явлениями, как выбор цвета автомашины и поведением водителя за рулем. Так, пред-

* Нельзя не обратить внимание читателя, что ату фамилию всегда произносят, как я слышал многие годы в разных профессиональных аудиториях, неправильно с ударением на «е», из-за чего она звучит на французский манер — «ЛюшЕр». Откуда и почему это повелось, мне выяснить не удалось, несмотря на настоятельные попытки. Мое произношение с ударением на «ю», как и полагается в фамилиях не­мецкого происхождения, оставалось в аудиториях психологов и меди­ков раздражающим исключением. Мне пришлось спросить самого док­тора Макса Люшера. Он подтвердил в одном из своих писем, что его фамилию следует произносить только с ударением на «ю».

Психологические компоненты фармакотерапии

31

почитающие красную или черную машину стремятся к безраздельному господству на трассе. Поскольку выбор цвета является подсознательным отражением пережива­емых человеком чувств, неудивительно, что владельцы машин серебристого или голубого цвета имеют на дороге отличное самочувствие. Шоферы лиловых или лимонно-зеленых машин чаще других рискуют стать жертвами неуравновешенных водителей, которых эти два цвета раздражают, особенно в часы пик, как красная тряпка быка. Во много раз чаще впадают в депрессию владель­цы машин, окрашенных в пастельные тона, в сравнении с водителями, отдавшими предпочтение ярким и брос­ким цветам.

Помимо этого, цвет как таковой прямо воздействует на человека. Так, желтый, оранжевый и красный повы­шают артериальное давление, учащают пульс и дыха­ние, увеличивают скорость реакции, мышечную силу, зеленый и синий оказывают противоположное действие (Серов Н. В., 1993). Цветом удается передавать неосоз­наваемое, как словом — осознаваемое. Цвет может вли­ять на формирование поведения, на темперамент.

Пример.

ф Азбучным примером стало наблюдение В. М. Бехтере­ва, что щенки, росшие в помещении с красным светом, вырастали подвижными, возбудимыми, активными, в то время как имеющие ту же наследственность щенки того же помета, выросшие в камере с голубым или синим све­том, отличались медлительностью, заторможенностью, индифферентностью, ф

Успокаивающее и помогающее сосредоточиться воз­действие матового салатного цвета давно использовали в хирургии, заменив в операционной белые халаты и бе­лье на светло-зеленые, окрасив в этот цвет стены и пото­лок. Исследовал ли кто-либо, происходят ли изменения в эмоциональности человека, взирающего на таблетку определенного цвета каждый раз, когда он ее принимает в течение многих дней? Или долгое время видящего боль­шое цветовое пятно в виде множества таблеток в прозрач­ном флаконе, из которого он по несколько раз в день бе­рет одну-две для приема? Точного ответа на эти вопросы

\

32

Плацебо и терапия

пока нет. Но нельзя исключить и того, что эмоциональ­ное состояние человека меняется, что новый цвет не ос­тавляет его индифферентным.

Когда речь идет о любом цвете, необходимо, естествен­но, точно обозначать, какой именно цвет имеется в виду. Каждый цвет, как известно, имеет множество оттенков. Даже в таблицах колеров для маляров десятки вариан­тов одного цвета. В пределах одного цвета есть большие различия. Например, темно- и светло-зеленый, травя­ной, болотный и т. п.

Пример.

ф Об этом же и как раз на примере зеленых цветов пи­шет Noemi Madejska в книге «Живопись и шизофрения» (1976). Автор подчеркнула, критикуя мнение о том, что больные шизофренией предпочитают при рисовании зеле­ный цвет, что такое заключение ошибочно, поскольку в действительности все перекрывают огромные индивидуаль­ные различия среди больных и среди здоровых в выборе оттенков зеленого цвета, от зелени спаржи до зелени ве­сенней травы. Индивидуальные различия в предпочтении оттенков зеленого цвета столь же велики, как непохожесть зеленого в творениях Мурильо, Веронезе или Дюфи. <#•

Широко применяемый цветовой тест Макса Люшера (Люшер М., 1997; Luscher M., 1971,1989) предпочтения цветов имеет то несомненное достоинство, что дает воз­можность работать со стандартными цветами (вопрос обо­снованности интерпретаций результатов оставлен здесь в стороне). Исследователь знает, что испытуемый пред­почитает или отвергает не просто, зеленый или желтый, а люшеровский зеленый (разновидность темно-зеленого) или люшеровский желтый («нейтральный», неяркий).

Понимание содержащейся в научной литературе ин­формации о цвете затруднено тем, что не известно, о каком именно цвете идет речь. Поэтому в своих экспе­риментах (Лапин И. П., Рубитель А. В., 1987; Руби-тель А. В. и соавт., 1987; Лапин И. П., 19906) по связи между окраской лекарства и ожидаемым его психотроп­ным действием мы пользовались стандартными карточ­ками цветов из набора теста Люшера, хотя в нашу зада­чу не входило психологическое исследование «по тесту Люшера». Набор оригинальных (а не обычно используе-

Психологические компоненты фармакотерапии

33

мых карточек, изготовленных в местных типографиях, с искаженным воспроизведением цвета) мы получили прямо от доктора Макса Люшера.

С ним мы находились несколько лет в научной пере­писке. Не раз выражали ему благодарность за щедрую помощь и ценную новейшую информацию о психологии цвета.

Методической основой цветового теста отношений — ЦТО (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985) — является цве-тоассоциативный эксперимент, базирующийся на пред­положении о том, что существенные характеристики не­вербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражаются в цветовых ассоциациях.

В ЦТО, как и в наших исследованиях, использован восьмицветовой набор карточек Люшера. Интерпретация результатов ЦТО основывается на двух процедурах: 1) со­поставление цветов, ассоциируемых с определенными понятиями, с их местом (рангом) в раскладке по пред­почтению (если с некоторым лицом или понятием ассо­циируются цвета, занимающие первые места в расклад­ке карточек Люшера по предпочтению, значит, к данному лицу или понятию больной относится положительно, эмоционально принимает его, удовлетворен его отноше­нием к себе); 2) эмоционально-личностное значение каж­дой цветовой ассоциации. Семантическая близость вер­бальных обозначений эмоций отражается в сходстве их цветовых ассоциаций. Испытуемым последовательно предъявлялись 27 эмоциональных терминов, представ­ляющих девять типичных эмоциональных состояний, таких как радость, страх, грусть, гнев, стыд и т. д. (каж­дое из состояний представлено тремя терминами, ассо­циации с которыми суммировались при обработке).

Результаты ЦТО показали (Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985), что, например, 25% выборов синего цвета при­шлось на термины, обозначающие состояние грусти, еще 25% на состояние заинтересованности, и не более 4% на радость, гнев, удивление и др. Желтый цвет в 36% ассо­циировался с удивлением и практически не соотносился с грустью и утомлением.

2    И. П. Лапин

t

34

Плацебо и терапия

Семантически близкие эмоциональные термины дос­таточно часто ассоциировались с одним и тем же цветом.

С помощью личностного дифференциала были полу­чены факторные оценки цветов. Анализ их установил, что разброс цветов по фактору Оценки меньше, чем по факторам Силы и Активности. Цвета представляют раз­ные сочетания Силы и Активности (красный — высокая Сила и высокая Активность, черный — высокая Сила и низкая Активность, желтый — низкая Сила и высокая Активность и т. д.).

Интересны личностные характеристики цветов, вхо­дящих в ЦТО (и в тест Люшера). Например, синий: чес­тный, справедливый, невозмутимый, добросовестный, добрый, спокойный; фиолетовый: несправедливый, не­искренний, эгоистичный, самостоятельный; зеленый: черствый, самостоятельный, невозмутимый.

В наших исследованиях мы не пользовались ЦТО. Однако при интерпретации результатов предпочтения цветов в тесте Люшера принимали во внимание интер­претации ЦТО, которые мы сочли более доказанными, чем постулируемые (без доказательств) интерпретации теста Люшера. Главным для нашего исследования было не какая интерпретация (хотя мы не отказались бы от тех, которые нас убедили доказательствами), а насколь­ко стабильны или нестабильны результаты теста у од­ного лица и что значит тот или иной единичный выбор или ассоциация. Мы не знаем, стабильны ли результа­ты ЦТО у одного лица в повторных определениях. Если стабильны — они характеризуют, вероятно, стойкое эмоциональное отношение к кому-то или к чему-то, воз­можно даже характер или структуру личности. Если не стабильны (как результаты теста Люшера), — то лишь эмоциональное состояние в момент тестирования. Мож­но допустить, что ЦТО, доказательность интерпретаций которого, в отличие от теста Люшера, нам известна, окажется более информативным в исследовании плаце­бо-реактивности.

Запоминание цвета у больных с депрессивными со­стояниями значительно хуже, чем запоминание имен

Психологические компоненты фармакотерапии               35

или лицфе Leo D. et al., 1989). Различные цвета (8 стан­дартных цветов набора Люшера плюс 7 других легко раз­личаемых цветов) запоминались депрессивными боль­ными достоверно хуже, чем контрольными лицами. Запоминание имен и лиц было одинаковым у больных и у контрольных лиц. Больные отмечали, что различия между цветами сгладились, что они все видят таким же серым, каким видят свое настроение. Такая ассоциация между индифферентными цветами и цветовыми образа­ми своего болезненного состояния весьма красноречива. Действительно, в русском языке определение «серый» отражает безрадостность, безжизненность, бесцветность, безнадежность жизни. Им пользуются и для характери­стики других людей, их безликости, бесцветности, ду­шевной и умственной бедности: «сер как у пожарника штаны».

Пример.

■ф Как тут не вспомнить: «Он шел среди серой (курсив мой. — И. Л.) грусти облачного дня и глядел в осеннюю землю» — как возвращался домой Саша Дванов в «Чевен­гуре» Андрея Платонова (Платонов А. Избранное. Минск, 1989. С. 66). Уберите в той фразе «серой», и вся картина потеряет выразительность и меланхолическое звучание. <#>

НЕСКОЛЬКО ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОТТЕНКОВ ЦВЕТА

О чем говорит нестабильность выбора цвета?

Примерно половина здоровых испытуемых выбирает цвета значимо нестабильно, что видно уже при сравне­нии второго выбора с первым у каждого человека (Ла­пин И. П., 19906).

Нестабильность предпочтения цвета ставит следую­щие вопросы. По какому из выборов интерпретировать психологические характеристики? Если предпочтение цвета у каждого испытуемого оценивать не в среднем по группе, как сделано по кривым распределения цве­тов в исследовании студентов с интервалом в два меся­ца (Дашков И. М., Устинович Е. А., 1980), то видно, что оно изменяется в течение минут и одного часа столь

36

Плацебо и терапия

значимо и со сменой состава пар, что сомневаешься, может ли оно характеризовать устойчивые черты лично­сти. Быть может, предпочтение цвета отражает состоя­ние испытуемого, быстро меняющееся в ходе проведе­ния исследования? Оставив в стороне эти вопросы и приостановив сомнения, мы попытались дать интерпре­тацию результатов обследования нескольких испытуе­мых по стандартным парам цветов, точно следуя приня­той инструкции (Luscher M., 1971), по данным второго или третьего выбора, рассматриваемого автором более валидным, чем первый выбор.

Интерпретации были весьма различными, но в глав­ном не противоречили друг другу. Мы выявили неоди­наковую степень нестабильности предпочтения цвета при частых и редких повторениях выбора. Но суть нашего заключения в том, что у одного человека предпочтение цвета значительно различалось в отдельные дни. Следо­вательно, по выбору цвета нельзя давать оценку личнос­ти человека, его характеру: личность и характер не ме­няются день ото дня.

Не было предела нашему удивлению, почему такая находка не была сделана ранее. Скорее всего, потому, что не повторяли тест Люшера несколько раз в разные дни у одного и того же испытуемого.

Нестабильность предпочтения цвета отмечена у сту­дентов одинаково часто среди плацебо-реакторов и пла­цебо-нереакторов (Лапин И. П., 19906).

Цвет лекарственной формы

По цвету пациент наиболее часто идентифицирует получаемое лекарство, когда, как нередко бывает, точно не знает названия: «утром дают одну синенькую, днем желтую, перед сном добавляют обычную белую».

Отмечено (Часар Г., 1981), что цветные таблетки пла­цебо «эффективнее» бесцветных.

Большинство цветов, в том числе и те, в которые окрашены лекарства (таблетки, драже, капсулы и др.), вызывает исторически сложившиеся в обществе, в ис­кусстве, в религии ассоциации. Восприятие цвета, отно-

Психологические компоненты фармакотерапии

37

шение к нему индивидуально. А раз индивидуально, нас не может не интересовать цвет как явление, связанное с личностью, с отношением к лекарству.

Цветовые ассоциации могут определять влияние на организм не только лекарства, но и плацебо. Эффектив­ность выше у плацебо красного, желтого или коричнево­го цвета, чем у плацебо синего или зеленого цвета. Выс­казывали предположение, что этот факт обусловлен тем, что первые три цвета исторически связаны с пищей, про­дуктами питания. Правда, зеленый цвет тоже связан с овощами и фруктами, что сказалось на большей эффек­тивности зеленого плацебо. Возможно потому, что си­ний и зеленый ассоциируются с «ядовитыми вещества­ми или препаратами только для наружного применения» (Shapiro A., 1960).

Цвет лекарства и ожидание психотропного действия

Зеленый цвет лекарства в лечении панических состо­яний эффективнее розового (Shapiro A., 1970). Свежие яркие цвета повышают эффективность плацебо. Желто­му цвету плацебо приписывают оптимальное воздействие при депрессии.

Для успокаивающего действия предпочтительнее си­ний и зеленый цвет лекарства (Яновски К. и др., 1989). Отрицаемые цвета плацебо сочетались с возникновени­ем отрицательных плацебо-эффектов.

С цветом связаны и определенные ожидания направ­ленности действия препарата (Luscher M., 1984).

Именно тип ожидания как психологический пара­метр личности определяет плацебо-эффект (Jensen M. Р., Karoly P., 1991; Fillmore M., Vogel-Sprott M., 1992; Kushner M. G., Sher К. J., 1992).

ф   Когда мы приступили к экспериментальному исследо­ванию связи между цветом препарата и ожиданием его психотропного действия, перед нами возникла принци­пиальная методическая трудность. Мы не смогли достать .        в нескольких крупных аптеках города таблетки (или дра-Ш     же, или капсулы) разного цвета, но одного размера и оди-щ     наковой формы, чтобы сравниваемые таблетки отличались

38

Плацебо и терапия

только цветом. Заказать на фармацевтических фабриках одинаковые таблетки, отличающиеся только цветом, мы тоже не смогли. Поэтому мы были вынуждены отказаться от таблеток. Испытуемым предъявляли 8 стандартных кар­точек набора Люшера плюс девятую карточку — белую, потому что многие таблетки и драже белого цвета. При такой методике мы выигрывали в стандартности цвета и формы (квадраты одинакового размера), но проигрывали в том, что не могли предъявить испытуемым подлинные таблетки. Был разработан опросник с перечислением де­вяти наиболее вероятных психотропных эффектов, от то­низирующего до снотворного. Испытуемому предъявля­ли по одной карточке Люшера и предлагали отметить в опроснике, какой из перечисленных в нем эффектов он ожидает от таблетки (драже, капсулы) такого цвета. Если не возникает никаких ожиданий, поставить прочерк. Если есть ожидание не одного, а нескольких эффектов, отме­тить каких именно, ф

Результаты исследования (Рубитель А. В. и соавт., 1987), выполненного на 118 студентах-медиках, устано­вили, что с белым цветом связано ожидание в основном успокаивающего действия, красный, желтый и зеленый (воздействие последнего цвета оказалось для нас наибо­лее неожиданным) вызывают чаще всего ожидание воз­буждающего, тонизирующего и стимулирующего дей­ствия (различия в частоте ожидания между этими тремя цветами не были статистически достоверными). Сходные результаты в отношении красного и желтого цвета полу­чены ранее (Jacobs, Nordan, 1979). Фиолетовый цвет наиболее часто вызывал ожидание повышения настрое­ния, коричневый — снотворного действия. Последнее на­блюдение оказалось также неожиданным для нас. Чер­ный цвет не ассоциировался с каким-либо психотроп­ным эффектом, но у половины испытуемых был связан с ожиданием угнетающего, то есть нежелательного и тя­гостного действия, которое может проявиться большой частотой жалоб на побочное действие окрашенного в чер­ный цвет препарата. Нельзя не отметить совпадение с отверганием черного цвета в тесте Люшера. Именно чер­ный прочно занимает последнее место при выборе пред­почитаемых цветов разными группами испытуемых.

Однако в предпочтении и отвержении цветов имеют­ся большие различия между разными культурами. Сре-

Психологические компоненты фармакотерапии

39

ди чернокожего населения США (African Americans) чер­ный цвет не является наименее предпочитаемым. Вряд ли это напрямую связано с цветом кожи. Могут быть и другие основания предпочтения какого-либо цвета, в частности черного.

Пример.

ф Поэт Андрей Вознесенский как-то обратил внимание на то, что в испанской поэзии чаще, чем в какой-либо дру­гой, по его наблюдению, встречается прилагательное «чер­ный»: черный плащ, всадник в черном, черная ночь, чер­ная тень, черная птица и т. п. С чем связывают такое частое употребление «черных» слов именно в испанской поэзии, мне не известно. Быть может, имеет значение черный цвет церковных одеяний католиков. Подсчитывал ли кто-то, какой цвет — черный, белый, лиловый, малиновый — пре­обладает в одежде и в интерьерах католиков Испании? Или хотя бы на полотнах испанской классической живописи? Нельзя исключить и того, что, например, в Грузии, где черный цвет доминирует в повседневной одежде женщин и в меньшей мере мужчин (достаточно вспомнить полотна Пиросманишвили), черный цвет не занимает последнее место в тесте предпочтения цветов, ф

Наши данные о связи между цветом лекарственной формы и ожидаемым действием в основном согласуются с данными литературы (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982).

А нельзя ли использовать в практике знания о связи между цветом препарата и его ожидаемым действием? Чтобы достигнуть максимального эффекта за счет сум­мирования такого ожидания с собственно фармакологи­ческим действием.

Пример.

ф В монографии «Лечение цветом. Мода и гармония» (Се­ров Н. В., 1993) приведено высказывание Винсента Ван Гога: «Цвет сам по себе что-то выражает. Это надо исполь­зовать». Как использовать в нашем, лекарственном, деле? Результаты наших исследований в согласии с данными дру­гих работ (см. выше) дали основание внести предложение фармацевтической промышленности (через публикацию в Химико-фармацевтическом журнале) выпускать таблетки (драже, капсулы) транквилизаторов, окрашенными в бе­лый цвет, антидепрессантов — в фиолетовый или сирене­вый, снотворных — в коричневый и т. д. Предложение было отклонено на том «основании», что «окрашивание

40

Плацебо и терапия

препаратов определенных типов действия облегчит зло­умышленникам их поиск в аптеках и в других местах хра­нения» и «дефицит красителей не позволяет окрашивать лекарственные формы широкой гаммой цветов». Как не вспомнить: «Пушка не стреляла по многим причинам. Во-первых, не было снарядов...». «По идее», окраска препара­тов не случайными цветами, а выбранными на основании научных фактов, представляется правильной и перспек­тивной в свете приведенных выше данных, ф

ВКУС ЛЕКАРСТВА

Лекарство опознается и по вкусу. С детства суще­ствует представление, что «лекарства горькие*. Такое представление определяет факт большей эффективности горького плацебо в сравнении с истинным кофеином (Яновски К. и др., 1989).

Для контроля роли вкуса на фармацевтических фир­мах специально изготовляют «активные» плацебо, пол­ностью имитирующие вкус исследуемого лекарства.

РАЗМЕР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ

Таблетки плацебо большего размера вызывают боль­ший плацебо-эффект, чем таблетки меньшего размера (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982). Установлено, что очень маленькие и очень большие таблетки и капсулы производят на пациентов большее впечатление, чем ле­карственные формы средних размеров (Shapiro A., I960). Однако нередко назначение больному таблеток больше­го размера, чем получаемые ранее, вызывает у него опа­сения, что его состояние ухудшилось, если теперь уже требуется для лечения более высокая доза (больший раз­мер ассоциируется с большей дозой). Такое опасение по­рождает пессимизм в самооценке и прогнозе.

Размер таблетки (драже, капсулы), как и объем ра­створа для инфузий, требует комментария врача боль­ному. Нельзя не иметь в виду, что ряд препаратов, например фенибут, аминалон, рибоксин, аскорбиновую кислоту, выпускают в таблетках большого размера, как и другие производные естественных метаболитов, напри-

Психологические компоненты фармакотерапии

41

мер пирацетам (ноотропил), депакин (конвулекс). Это оп­ределяется тем, что одна таблетка содержит дозу 250 мг (0,25) вещества. Для веществ свойственных организму, а потому нетоксичных, это количество даже меньше ра­зовой дозы, из-за чего на один прием приходится назна­чать от двух до трех таблеток.

Если не предупредить больного, что ему не назначе­на большая доза, и не объяснить, что препарат близок к натуральным продуктам обмена веществ, таким как глюкоза или аскорбиновая кислота (и потому его при­меняют в большей массе, чем другие известные препа­раты), и что разовая доза разделена для удобства при­ема на две или три таблетки, он может испугаться и необычно большого для него размера таблетки, и того, что на один прием ему назначены 2-3 таблетки, а не одна. Можно пояснить: если изготовить небольшие таб­летки, содержащие 25-50 мг препарата, придется разо­вую дозу в 250 мг принимать каждый раз в 5-10 таблет­ках, что потребует большего времени и будет напоминать цирк. Дополнительная к разъяснению о размере таб­летки информация о том, что препарат близок по хи­мическому строению к естественным веществам орга­низма, что он поэтому нетоксичен, что он относится к достижениям современной мировой науки, не может не способствовать доверию к препарату и к его лечебному действию.

Имеет значение и то, в какой лекарственной форме независимо от цвета, принимается препарат (и плацебо). В качестве снотворного жидкое плацебо эффективнее белой таблетки плацебо, но не превосходит цветную таб летку (Часар Г., 1981).

В порядке убывающей эффективности лекарственные формы располагаются так: инъекционные препараты, драже, таблетки, свечи.

Важно и количество приемов лекарства. В специаль­ном исследовании (Boissel J. P., Millard О., 1996) установ­лено, что уменьшение количества доз (приемов) препара­та улучшает согласие (compliance) в общемедицинской практике. О роли согласия см. ниже.

42

Плацебо и терапия

ПСИХОЛОГИЯ ЦЕНЫ ЛЕКАРСТВА