И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

Всех людей — не только пациентов, но и врачей, медицинский персонал, родственников пациентов — по их отношению к лекарствам грубо разделяют на две по­лярные группы: фармакофилов (любящих лекарства) и фармакофобов (отрицающих полезность или отвергаю­щих лекарства). Среди пациентов пожилого возраста фармакофилов намного больше, чем среди лиц среднего и молодого возраста. Фармакофобы имеются во всех воз­растных группах, но точная пропорция фармакофилов и фармакофобов в каждой возрастной группе не извест­на. Многие лица не могут быть жестко отнесены к од­ной из этих групп, потому что их отношение к лекар­ствам менее категорично, оно неодинаково к отдельным конкретным препаратам (например, больной «призна­ет» анальгин, но «не признает» ибупрофен) и изменяет­ся в зависимости от состояния здоровья (например, при умеренном радикулите больной ограничивается самоле­чением только анальгином, но при сильных поясничных болях становится типичным фармакофилом, пробующим принимать огромное количество разнообразных средств). Влияние на конечные результаты и оценку лекар­ства отношения врача к проводимым испытаниям, под­робно проиллюстрировано Ю. Л. Нуллером (1966).

Пример.

ф Хлорпромазин (аминазин) испытывали в психиатричес­кой больнице при лечении 321 больного. Оценку проводи­ли 37 врачей. Конечная оценка складывалась из наблюде­ний врача-психиатра, персонала, смежных специалистов, из данных психологического исследования и из сообщений

176

Плацебо и терапия

родных пациента. В процессе испытания выяснилось, что по отношению к проводимой терапии участвующие в рабо­те врачи разделились на три группы: энтузиастов, выжи­дательно настроенных, и тех, кто скептически расценивал перспективность любого лекарственного лечения психозов и относился к нему отрицательно. Из 44 больных, лечив­шихся под наблюдением врачей-энтузиастов, у 34 (77%) состояние улучшилось, 12 из них выписаны домой. В группе больных (30 человек), лечившихся у врачей третьей груп­пы, только у троих (10%) отмечено улучшение и только 2 выписаны. Прогноз у последней группы перед испыта­нием был признан более благоприятным, чем у первой груп­пы. Автор считает, что отношение врача-исследователя может сказываться на результатах лечения двояко: с од­ной стороны, отношение врача к терапии улавливается боль­ным, и уверенность и энтузиазм врача придают больному веру в выздоровление, в силу лекарства. С другой сторо­ны, предвзятое отношение врача к терапии подсознатель­но оказывает влияние на оценку им результатов; если он энтузиаст, то его внимание невольно концентрируется на малейших положительных сдвигах. Поэтому, продолжает Ю. Л. Нуллер, недаром говорят, что в руках автора любое средство всегда помогает. Предвзятость врача влияет боль­ше на оценку общего состояния пациента, чем отдельных симптомов, ф-

Давно обращено внимание (Cole J., 1959) на то, что лечащего врача нередко обвиняют в том, что его энтузи­азм может преувеличивать эффективность любой тера­пии, в том числе и лекарственной, наиболее распростра­ненной.

И наоборот, негативное, критическое, «научное» от­ношение даже части персонала может исказить действи­тельную эффективность лечения, более того, обескура­жить пациентов, ожидающих помощи от лечения.

Отношение к лекарству теснейшим образом связано с установкой.

Установка

Неосознанная готовность, предрасположенность че­ловека, возникающая при предвосхищении им встречи с любым лекарством, известным или новым, определяют, по теории установки (Узнадзе Д. Н., 1961), активность, зависящую от наличия потребности и объективной ситу­ации ее удовлетворения. Значение установки для успеха

Плацебо терапия                                                           177

любого лечения, в том числе и лекарственного, трудно переоценить.

К примеру, у больных алкоголизмом, если нет уста­новки на трезвость, любые попытки лечения почти на­верняка обречены на провал. Это обстоятельство при­знано единодушно. Кропотливая психотерапевтическая работа, разумные усилия семьи и друзей вносят опреде­ляющий вклад в формирование установки на трезвость, как и на фармакотерапию.

Значение установки для действия не только лекарств, но и даже... минеральной воды осознается сейчас уже и немедиками.

Пример.

•ф- В интервью (газета «Петровский курьер», 29 апреля 1997 года, раздел «Экология здоровья») об аналоге «Бор­жоми» директор фирмы «Аква-Стар» по маркетингу и фи­нансам отвечает на вопрос о полезности аналога в сравне­нии с «Боржоми»: «... знаете, если иметь изначально пре­дубеждение, то ни одно лекарство не поможет». Еще один пример житейского воплощения проблемы отношения к лекарству, ф

ПСИХОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА (по Isohanni M.)

Получение рецепта и даже ожидание его означают для пациента очень много. И здесь все зависит от его личности и совокупности факторов его жизненной си­туации. Важнейшим моментом являются готовность к переносу (readiness for transference), относящаяся к основе первичной личности, и активация личности в те­рапевтической ситуации.

Эффективность психотропных препаратов, применя­емых в инъекционных формах (подкожно, внутримы­шечно, внутривенно), значительно превосходит, особен­но при тревоге и болевом синдроме, эффективность тех же препаратов, принимаемых внутрь. В значительной мере это обусловлено более высоким плацебо-эффектом инъекций инертного вещества по сравнению с приемом того же вещества внутрь.

178

Плацебо и терапия

Когда лекарство вводят через поверхность тела вглубь организма, в психике больного может возникать множе­ство магических образов и воображаемых представлений, что сказывается на конечном лечебном эффекте. Особен­но вероятна такая ситуация, если лекарство вводят без согласия пациента или против его воли.

Систематические внутримышечные инъекции ней-ролептиков-пролонгов помогают больным в отрицании, разъединении и подавлении осознания неприятных ком­понентов их заболевания, поскольку болезненные яв­ления больше не напоминают о себе или меньше напо­минают. Опять же, если лекарства длительно вводят пациентам против их воли, образы, связанные с посто­янным нахождением в их теле инородных веществ плюс серьезные соматические побочные эффекты этих лекарств могут спровоцировать бредовые (или истинные?) пере­живания: «В моем теле яд!».

Внутривенные инфузии, в частности у депрессивных больных, могут усиливать регрессивное переживание пассивности и приводить к возникновению фантазий, что, несмотря на лечение, пациент беспомощен и что как малый ребенок (или даже как эмбрион) всего лишь ре­ципиент лекарства. Подчеркивают (Isohanni M., 1982), что более высокая эффективность антидепрессантов, вво­димых внутривенно, по сравнению с принимаемыми внутрь связана именно с психологическими факторами (см. выше о более сильном плацебо-эффекте после внут­ривенных инфузий).

Назначение лекарства и его прием часто восприни­маются пациентом как признак того, что с ним что-то неладно или что он болен. «Раз я должен принимать лекарство каждый день, что-то, должно быть, у меня не в порядке». Получение рецепта может означать для па­циента крушение его фантазий о своем всемогуществе, проявляющихся в недооценке общего контроля своих взаимоотношений с врачом, обладающим нарциссичес-ким опытом.

У больных шизофренией и вообще у больных с пара­ноидным бредом лекарство может стать частью бреда —

Плацебо-терапия

179

дополнительным аргументом в пользу того, что он под­вергается воздействию со стороны и что его хотят отра­вить. Такое обстоятельство может ухудшить или даже разрушить общение пациента с врачом.

С психоаналитических позиций, фармакологическое действие препарата может ослабить энергию побуждений собственного Я и в результате — реактивное снижение претенциозности. Нейролептики, в частности, могут уменьшить полезность психологических защит, искажая реальность, но защищая от депрессии, как происходит с отрицанием, встречающимся при мании. Пациент мо­жет отказываться от приема лекарств из-за их нормали­зующего влияния на настроение, что воспринимается пациентом как ослабление его собственных защитных механизмов.

Разнообразные сдвиги, вызываемые психотропным лекарством в психике больного, могут существенно и очень по-разному изменять восприятие схемы тела, вза­имоотношения между Оно, Я и Сверх-Я. Следствием комплекса этих изменений могут стать неожиданные и парадоксальные результаты лечения каким-либо психо­тропным препаратом, когда происходит утяжеление сим­птомов вместо ожидаемого облегчения. Помимо этого, тяжелые побочные эффекты нейролептиков, например, экстрапирамидные симптомы (скованность, дрожь, на­рушение походки и др.), мышечная гипотония, ораль­ные автоматизмы, усиливают страх пациента утратить психический контроль над собой или ощущение целост­ности тела.

С другой стороны, известны наблюдения, свидетель­ствующие о том, что побочные эффекты увеличивают психотропную эффективность лекарств, особенно у вну­шаемых пациентов: благодаря побочным эффектам боль­ные чувствуют, что лекарство «воистину действует». Отсюда и возникла идея использовать не «чистое» пла­цебо, а плацебо, к которому добавлены определенные ингредиенты, имитирующие побочные эффекты извест­ных препаратов, например, сухость во рту, горький вкус, вялость и др.

180

Плацебо и терапия

ПСИХОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВА И МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ

Медицинский персонал по своему отношению к ле­карствам делится, как и другие категории людей, на две полярные группы — фармакофилов и фармакофобов. Поэтому одни сестры или санитары могут быть больше, другие — меньше расположены удовлетворять ожидания пациентов в психотропных лекарствах как в целом, так и к конкретному препарату (в зависимости от того, насколь­ко полезным считают препарат в данной ситуации). На практике в соответствии со своими представлениями о лекарстве сестры отвечают или не отвечают на просьбы больных дать им снотворное или успокаивающее, по-раз­ному оценивают динамику состояния больных, принима­ющих то или иное лекарство.

Иногда контрастирующее отношение сестер разных смен к одному и тому же лекарству осложняет положе­ние пациента в палате.

В интересах больного сестрам необходимо достичь гиб­кого взаимопонимания в оценке полезности конкретного лекарства, чтобы своими противоречиями не осложнять отношение больного к лекарству.

Персонал нередко отмечает, что назначение транк­вилизатора существенно помогает пациенту в самообла­дании и самоконтроле, что положительно сказывается на качестве общения с другими больными и с персона­лом. Поэтому к таким лекарствам сестры и санитары относятся, как правило, с большим энтузиазмом.

Тактика гибкого лекарственного лечения всегда не­обходима и с позиций медперсонала, так как она помо­гает чувству безопасности и удовлетворенности трудом. Прицельно назначенные лекарства помогают персоналу удерживать баланс между гиперактивностью пациентов и их аутизмом, апатией, разочарованиями, помогают противостоять инфантильным ожиданиям и поступкам пациентов, легче справляться со взаимными фрустра­циями.

Когда пациент переносит свои идеалистические эмо­ции на соседей по палате, персонал часто оказывается в

Плацебо-терапия                                                             181

трудной атмосфере в палате и страдает от неспособности оправдать ожидания пациентов. В таких случаях благо­даря соответствующему психотропному лекарству легче удовлетворяются как ожидание пациента, так и профес­сиональное желание персонала помочь ему.

При всем разнообразии отношений к отдельным ле­карствам и группам лекарств, к назначению плацебо врачи, медсестры и остальной персонал относятся в ос­новном положительно (Saupe R., 1985; 1986).

СОГЛАСИЕ (compliance)

Роль согласия как фактора, определяющего общение пациента и врача и успешность лечения, подробно рас­смотрена в обзоре (Лапин И. П., 19996), напечатанном в разделе «Философские и этические проблемы медици­ны» журнала «Клиническая медицина».

Согласие пациента следовать рекомендациям врача. Его обозначают в последние годы термином «compliance» (англ., «комплайенс»), прочно вошедшим в медицину. Термин, имеющий много определений (Lehmann E. D. et al., 1996), является ключевым словом в библиографи­ческом указателе Current Contents. По двум разделам (Clinical Medicine + Life Sciences) этого указателя в 1998 году каждый месяц появлялось от 22 до 36 статей, в заглавии которых был этот термин.

Понятие согласия намного шире рамок отношения пациента к врачу. Оно применимо к общению здоровых людей, например, в педагогическом процессе или в спорте (Stewart A. M., Hopkins W. G., 1997), где его использу­ют в описании взаимоотношений учителя/тренера и уче­ников — как ученики добровольно подчиняются требо­ваниям учителя или тренера.

ф Если понимать «compliance» во всей полноте этого ан­глийского слова в точном соответствии с его толкованием современными словарями как согласие, принятие назна­чений врача, добровольное подчинение им (иногда его толкуют и как сотрудничество, сговорчивость, податли­вость), вряд ли подмена термина «согласие» термином «compliance» дает значимое преимущество. Обнаученное

182

Плацебо и терапия

звучание термина и его приближение к моде 80-90-х го­дов калькировать, а не умело (!) переводить английские слова (новый вариант «смеси французского с нижегород­ским»), — вряд ли достаточные основания для безогово­рочного вставления в русский научный лексикон терми­на «compliance». Более вески, на наш взгляд, возражения: и склонять трудно, и звучит склонение английского сло­ва на манер русских смешно (или, как говорится, режет слух), в написании латинскими буквами «compliance* выг­лядит инородным телом в окружении слов на кириллице, написание же в транскрипции русскими буквами («комп-лайенс») вызывает недоумение у читателя, не сразу дога­давшегося, откуда происходит это слово и какому слову на русском оно соответствует. «Русифицированное» произно­шение этого слова как «компляйенсь», пожалуй, похуже написания: оно приближает звучание к распространенным сейчас «бизнесь» и «офись», сразу выдающим много в го­ворящем человеке.

После такого комментария предпочтение в дальнейшем отдано термину «согласие», ф

Согласие чрезвычайно важно как для взаимоотноше­ний пациента и врача, так и для успеха любого лечения, в том числе и лекарственного. Поэтому такое присталь­ное внимание постоянно уделяют и его научному иссле­дованию, результаты которого представлены в многочис­ленных публикациях, содержащих рекомендации, как улучшать согласие в коммуникациях пациент-врач-фар­мацевт (Fedder D. О., 1982), согласие пациента с выпи­санным ему рецептом (Peck С. L., King N. J., 1982), об­щее согласие пациента при хронических заболеваниях (Anderson R. J., Lynne М. К., 1982; Bosley С. М. et al., 1995).

В свою очередь психотропные препараты улучшают коммуникацию «пациент—врач» (De Giacomo P. et al., 1986).

Даже там, где, казалось бы, определяющим является только собственно фармакологическое действие лекар­ства, например в профилактике малярии мефлохином, низкую эффективность препарата связывают с недоста­точным согласием (Wetssteyn J. С. et al., 1995).

Согласие является важнейшим фактором в таком со­бытии жизни миллионов людей, как прием перораль-ных контрацептивов (Rosenberg M. J. et al., 1995).

Плацебо-терапия

183

Согласие пациента на прием плацебо

Надо ли его получать? Подобно тому, как необходи­мо получить согласие на операцию. Но требуется ли согласие больного на назначение ему лекарства? Любо­го! От аспирина и антибиотика до галоперидола и бен-зодиазепинового транквилизатора. Есть ли закон, оп­ределяющий строгую необходимость согласия пациента на прием лекарства? В практике лекарственного лече­ния известных автору стран согласие не испрашивают. При доверительных отношениях с больным врач иногда может «обсудить» назначаемое лекарство и получить со­гласие. Это, скорее, исключение. Требуется ли согласие на переливание крови?

Существуют разные мнения о том, информировать ли больного о назначении индифферентного плацебо, если информировать, то как, необходимо ли согласие на при­ем плацебо. «Нельзя применять плацебо ни у одного боль­ного без того, что не известить его о том, что он может получить с вероятностью 50:50 (когда в испытании двой­ным слепым методом участвуют две группы — с плаце­бо и с препаратом. — И. Л.) плацебо и не один раз (Illhardt F. J., 1988). Осведомление пациента о диагнозе и о плане лечения считают основными врачебными обя­занностями (Luther E., 1986). Однако безоговорочно при­нять такие идеальные требования в медицинской прак­тике не удается.

Встречаются пациенты, которые стойко отвергают любое лекарство, любой способ лечения, в том числе и плацебо. Причины отвержения крайне разнообразны. Для обозначения отвергаемого средства предложен специаль­ный термин — дисплицебо (Strasser Т., 1964).

Далеко не всегда пациенту сообщают его диагноз. Например, при онкологическом заболевании. Оповеще­ние пациента о предстоящем приеме плацебо (перед кон­тролируемым клиническим испытанием лекарства или перед началом плацебо-терапии) свело бы на нет цель и лишило бы смысла назначение плацебо. Допустимо пе­ред научным исследованием в клинике известить всех

184

Плацебо и терапия

участников, здоровых испытуемых и больных (чаще всего только больных), что путем слепого распределения со­здаются две группы: контрольная (для приема плацебо) и основная (для приема препарата), что на каком-то эта­пе исследования возможно превращение одной группы в другую (Яновски К. и др., 1990).

Повышение согласия

Рассматриваются разные стратегии повышения согла­сия (Becker M. H., Maiman L. А., 1980), единодушно под­черкивающие необходимость участия мультидисципли-нарного персонала (Hill M. N., Niller N. Y., 1996).

Предложения по улучшению согласия пожилых па­циентов с лекарственной терапией включают улучшение взаимоотношений с пациентом, использование того, чего боится пациент (например, напоминание об угрозе рака легких у курильщиков), образование пациента (напри­мер, беседы о рациональной диете, о контроле уровня артериального давления, о вреде узкой обуви), об удоб­ности выписанных упаковок лекарства и др. (Carty M. А., Everitt D. Е., 1989).

Улучшают согласие психотропные препараты за счет совершенствования коммуникации «пациент-врач» (De Giacomo P. et al., 1986). Это установлено в специ­ально спланированном исследовании, измерявшем про­стые коммуникации, в которых происходил обмен «оди­ночными битами информации».

В медицинской практике улучшение взаимопонима­ния и переход на более совершенный уровень общения в результате успешной психофармакотерапии опреде­ляется и без специального подсчета — по потеплению атмосферы общения, по мимике, расширению темати­ки бесед, проявлениям взаимного доверия и другим по­казателям коммуникации.

Сложные взаимозависимости могут существовать между «субъективным согласием», «объективным со­гласием» и факторами, определяющими согласие в це­лом, например у больных гипертонической болезнью (Oelzner S. et al., 1996).

J

Плацебо-терапия                                                           185

В поисках большего согласия врачи стараются отве­тить на многие вопросы общения с больными, в частно­сти вопрос, понимают ли они своих пациентов. Так и названа статья («Verstehen die Arzte ihre Patienten?»), представляющая результаты специального исследования, предпринятого для ответа на этот вопрос (Conen D., Besch W., Dubach U. С. et al., 1986).

С помощью оригинальной анкеты в терапевтическом отделении кантональной больницы в Базеле и Институ­те усовершенствования врачей в Берне (Швейцария) были опрошены 30 врачей о том, как они понимают жалобы своих 259 пациентов; анкеты о своих жалобах заполняли и все пациенты. Результаты анкетирования показали полное соответствие жалоб и их оценки врача­ми. Это относилось как к «неопределенным» жалобам, вроде «чувства нездоровья», «усталости и утомляемос­ти», «нервности», так и к «органо-медицинским», чет­ко локализованным жалобам типа «сердечная» или «грудная» боль, а также к смешанным «неопределенно-определенным» жалобам. В работе не оценивалось со­гласие больных с назначениями врачей, но вряд ли мож­но сомневаться, что уверенность пациентов в том, что врачи полностью понимают их страдания, не проявля­ется и согласием выполнять предписания и рекоменда­ции этих врачей.

Какие факторы улучшают согласие больных в лече­нии антидепрессантами?

Опрос в пяти странах (США, Испания, Франция, Гер­мания и Великобритания) 150 врачей, в основном пси­хиатров, каждый из которых имел постоянный опыт лечения в среднем 33 пациентов в неделю, выяснил (Nota Вепе, 1997), что в 64% случаев причиной улучшения согласия была более высокая эффективность антидепрес­санта, в 22% — быстрое начало действия, в 8% — повы­шение переносимости и в 6% — прочие причины.

Лечение депрессий — не частная проблема психиатрии. И, соответственно, преодоление психологических труд­ностей в фармакотерапии депрессий — важнейшая обще­медицинская задача. Недавно сделан научный прогноз

186

Плацебо и терапия

(Editorial, 1997), что «депрессия станет главной пробле­мой здравоохранения в обществе 2020 года».

Для повышения согласия при лечении любыми ле­карствами необходим ряд условий: удлинять время кон­такта с пациентом, разъяснять назначения, выслуши­вать сомнения и соображения пациентов, находить общие темы в литературе, искусстве.

Есть ли у больных шизофренией согласие с лечением нейролептиками, видно уже в начале лечения по субъек­тивным реакциям на них (Naber D. et al., 1994).

Больные с хроническими заболеваниями и пожилые депрессивные больные часто получают альтернативные объяснения их состояний, и эти две категории пациен­тов наиболее часто остаются либо вообще без лечения, либо пользуются средствами, которые не оптимальны. Пациенты, которые только что поправились, имеют вы­сокий риск рецидива из-за того, что они недостаточно осознают важность длительного поддерживающего лече­ния и склонны прекращать прием лекарств, если не счи­тают это опасным.

При смене средств терапии следует обращать особое внимание на колебания согласия и изменения медицин­ского ухода (Hayes-Bautista D. F., 1976).

Уменьшение согласия

Точные причины риска отказа от приема лекарств не определены, но не вызывает сомнения, что они сре­ди черт личности пациента, в поведении врача, во вли­янии болезни на согласие пациента выполнять рекомен­дации врача и персонала. По сравнению с личностным фактором (чаще всего с отношением пациента к своей болезни, к врачу, к лечению и к выздоровлению) де­мографические показатели не играют существенной роли (Priest R. G., Baldwin D., 1994). Согласие определяется и тяжестью заболевания, и связанной с ней нетрудоспо­собностью, и длительностью заболевания, и его послед­ствиями в случаях неправильного лечения.

Среди важнейших причин уменьшения согласия от­мечают (Priest R. G., Baldwin D., 1994) возникновение

Плацебо-терапия

187

ситуации, когда врач не доступен пациенту по первому требованию и когда прерывается ставший привычным контакт между пациентом и врачом, например пере­писка (Rickels R. et al., 1968). Согласие также умень­шается, если лечение (дозировки, схемы приема ле­карств и т. п.) излишне усложняется для пациента и когда пациент не может справиться с побочными эффекта­ми лекарств, даже тех, полезность которых он осознает.

То, что больные не придерживаются назначенного лечения, — признано (Priest R. G., Baldwin D., 1994) одной из самых серьезных и распространенных трудно­стей медицинской практики. Большинство пациентов имеют частичное согласие принимать назначенные ле­карства. 40-70% из них не принимают от 10 до 40% назначенных им для систематического приема лекарств. В общей практике 68% больных депрессиями не прини­мают антидепрессанты дольше четырех недель.

Роль черт личности в жалобах на побочные эффекты подробно исследована и на здоровых-добровольцах муж­чинах и женщинах (Davies С. et al., 1995). Такие жало­бы — важный источник уменьшения согласия с любой фармакотерапией.

Больные с депрессией несут особенный урон от дефи­цита согласия, потому что с утяжелением состояния уменьшается жизненный энтузиазм, углубляется песси­мизм, изоляция от общества.

Отказ от приема лекарств