И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

Эта проблема остается одной из важнейших в прак­тической медицине.

Особое место в литературе занимают публикации о том, как справляться и как преодолевать несогласие па­циентов (Heszen-Klemens I., 1987), в частности отказ от приема лекарств (Evans L., Spelman M., 1983; Heszen-Klemens I., 1987).

Частным примером определяющего значения согла­сия является опубликованные недавно статистические сведения (Туе L., 1998), согласно которым пожилые паци­енты штата Нью-Джерси не принимали 40% выписанных

188

Плацебо и терапия

им антиатеросклеротических лекарств, несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев препараты были бесплатными. Оказалось, что отказ больных принимать препараты связан с тем, что они ожидали почувствовать какие-то положительные сдвиги в самочувствии уже че­рез несколько дней после начала приема. А так как это­го не происходило, они сами прекращали прием. Врачи не разъяснили пациентам, как действуют антиатеро-склеротические препараты, что нет оснований ожидать мгновенного изменения самочувствия, ибо эти препара­ты оказывают постепенное действие, предупреждая раз­витие атеросклеротического процесса и, тем самым, гроз­ных осложнений в виде инфарктов и инсультов, не убедили продолжать прием.

Пример.

<#> Среди 538 больных неврозами, получавших плацебо-терапию в течение 4 недель, 302 человека закончили курс, 162 — прекратили прием назначенного «препарата», 74 — произвольно меняли дозировку (Downing R. W. et al., 1975). Согласие принимать «лекарство» в соответствии с назначенным протоколом было более частым у больных, лечившихся у частнопрактикующих врачей, чем у паци­ентов стационара, у работающих лиц, по сравнению с без­работными.

Прекращали прием «препарата» чаще пациенты, стра­давшие бессонницей, особенно те, у кого преобладала тре­вога, а не депрессия. Отказ от лечения был чаще среди более молодых больных. Улучшение состояния у пациен­тов, прекративших прием «препарата», было значительно меньшим, по сравнению с пациентами, закончившими курс.

Лечащие врачи меньше нравились пациентам, произ­вольно менявшим дозировку, чем пациентам, выполняв­шим аккуратно протокол лечения, ф

Это исследование еще раз продемонстрировало важ­ную роль отношений пациента и врача в согласии паци­ента принимать назначенное лекарство.

А сколько трагедий происходит в наше время из-за отказа от вакцинации против полиомиелита, дифтерии и других опаснейших инфекций! Как часто больные и их близкие обвиняют врачей в том, что они вовремя не убедили их в жизненной необходимости вакцинации, не разъяснили, к каким роковым последствиям может вес­ти отказ от вакцинации.

Плацебо-терапия                                                      189

Даже без специального подсчета ясно, что причины отказа многочисленны и разнообразны, как разнообраз­ны варианты отношения личности к лечению вообще и к приему конкретного лекарства. Однако есть наиболее типичные ситуации, где отказ по психологическим мо­тивам особенно част. В психиатрии это профилактика и лечение депрессивных состояний. Суть проблемы в том, что фармакологический эффект препаратов профилак­тического действия проявляется очень медленно. Требу­ются месяцы (!) для того, чтобы наступило действие наи­более часто применяемых солей лития (чаще карбоната лития) и карбамазепина (финлепсина). Почему происхо­дит именно так, какие процессы лежат в основе такого, кажущегося невероятным, медленного действия, до на­стоящего времени не известно. Чаще всего от начала приема солей лития (каждый день, без единого пропус­ка) проходит несколько месяцев, нередко и год (!), прежде чем происходит уменьшение глубины и/или укорочение очередной депрессивной фазы (Нуллер Ю. Н., Михален­ко И. Н., 1988).

Авторы подчеркивают, что результаты оказываются лучшими, если профилактика начата тогда, когда состо­яние больного позволяет ему сознательно отнестись к назначению лития на длительный срок. Это обеспечива­ет регулярный прием и выполнение необходимых ана­лизов. Контроль за концентрацией лития в крови явля­ется строго обязательным для поддержания оптимальной индивидуальной дозировки и предупреждения побочных эффектов. Уклонение от обследования бывает, по мне­нию Ю. Л. Нуллера и И. Н. Михаленко (1988), из-за того, что больных не информируют достаточно полно, почему важно следить за концентрацией лития. Если нет выра­женных побочных явлений, прием определенного числа таблеток становится привычкой и не беспокоит больно­го. В то же время посещение диспансера, напоминание о прошлых болезненных приступах, госпитализациях яв­ляется психотравмирующим фактором. Важна нефор­мальная обстановка взятия крови на определение кон­центрации лития.

190

Плацебо и терапия

Для профилактического лечения рекомендуют (Нул-лер Ю. Л., Михаленко И. Н., 1988) поддерживать концен­трацию лития не выше 0,6-0,7 ммоль/л и не превышать 1 ммоль/л — концентрации, которая плохо переносится почти всеми больными и приводит к побочным и токси­ческим эффектам. Поэтому так важно убедить больного, что успех профилактики во многом зависит от него са­мого, что нельзя прекращать прием лития, несмотря на то, что в первые месяцы лечения он не ощущает ника­кого улучшения, нельзя делать перерывы в приеме ли­тия, нельзя произвольно снижать дозировку. О недо­статочном согласии в практике лечения литием говорит тот факт, что примерно одна треть больных пропуска­ют или вовсе прекращают прием препарата. Не удиви­тельно поэтому, что концентрацию лития в эритроци­тах предлагают использовать в качестве меры согласия (compliance) пациента (Girvin В., Byrne A., Kiny D. J. et al., 1996). Принципиально такая же рекомендация сде­лана в адрес больных туберкулезом: проводить монито-рирование согласия с противотуберкулезным лечением по определению выделения изониазида с мочой (Elizaga J., Friedland J. S., 1997).

Поскольку согласие больных с назначаемым лече­нием, как и связанный с этим отказ от приема ле­карств, — общая проблема для разных областей прак­тической медицины, исследования феномена согласия следовать рекомендациям по лекарственному лечению охватывают и лечение шизофрении (Duburg G. О., 1996; Fenton W. S., Blyler С. R., Heinssen R. К., 1997), и хи­миотерапию раковых заболеваний (Tangrea J. A., 1997), и кардиологических больных (Costa E. V., 1996; Shapi­ro P. A., Williams D., Gelman I. et al., 1997). Недоста­точная степень согласия определяет нестабильность ре­зультатов лечения пероральными антикоагулянтами (van der Meer F. J. M., Briet E., van der Broucke J. P. et al., 1997).

Согласие очень важно для любой фармакотерапии (Mann J., 1986; Editorial, 1997), и в частности в процес­се лечения антидепрессантами (Demyttenaere К., 1997)

Плацебо-терапия

191

и антиэпилептическими препаратами (Cramer J. et al., 1995). Психологические трудности здесь в принципе сход­ны с теми, что имеются при профилактике. Больному трудно принять (согласиться), что у него нет улучшения состояния, несмотря на регулярный прием в течение десятка дней назначенного ему антидепрессанта.

Остается загадкой на протяжении всех 30 лет с мо­мента введения в практику первого классического анти­депрессанта имипрамина, почему первые признаки ос­лабления депрессии появляются не раньше 10-14-го дня от начала лечения. Наблюдавшиеся признаки улучше­ния состояния больных, углубления сна и улучшения аппетита (бессонница и снижение аппетита, как извест­но — типичные симптомы депрессии) определялись не действием антидепрессантов, а другими причинами: дей­ствием среды, стабилизацией эмоционального фона пос­ле госпитализации, общением с врачом и персоналом и другими. Почему антидепрессанты действуют не сразу, не через несколько часов? Не так, как действуют дру­гие классы препаратов? На что «уходят» эти дни? Для чего они необходимы? Один из первых ответов был дан В. В. Brodie (1965): время требуется для того, чтобы, во-первых, установился устойчивый уровень концентрации имипрамина в крови и тканях (steady-state level), необхо­димый для биохимических сдвигов в мозге, приводящих к ослаблению депрессии, и, во-вторых, для накопления действующей концентрации метаболита имипрамина ди-метилимипрамина, через который, как полагал Brodie и его сотрудники, опосредуется антидепрессивный эффект. Оба объяснения, казавшиеся обоснованными и разре­шающими загадку задержки наступления антидепрес­сивного эффекта в клинике, оказались неверными. Проведенные по проекту ВОЗ (Всемирной Организации здравоохранения) исследования в десятке стран устано­вили, что не существует, как это ни странно и как это ни контрастирует с закономерностями, известными для дру­гих классов лекарств, связи между концентрацией имип­рамина и других антидепрессантов в крови больных и кли­нической эффективностью. Может быть, существует связь

192

Плацебо и терапия

с концентрацией антидепрессантов в каких-то структу­рах мозга, но пока их измерить у больных не удалось. Внедрение в последние годы метода позитронной эмисси­онной томографии (PET — positron emission tomography) позволило определять в структурах мозга человека и концентрации психотропных препаратов, и плотность разнообразных рецепторов. Поэтому вполне можно ожи­дать продолжения исследований для ответа на вопрос, не связана ли задержка клинического действия антидеп­рессантов с медленным нарастанием их концентрации в ткани мозга. По совокупности косвенных данных, такое предположение кажется маловероятным.

Что может противодействовать антидепрессантам, мешать им в первые две недели?

Какие-то тотчас образующиеся антитела к антидеп­рессантам не известны. Функциональные антагонисты антидепрессантов? Да, есть в организме нейроактивные вещества, которые могут противодействовать антидепрес­сантам. В опытах на животных обнаружено (Lapin I. P., 1973), что системное введение некоторых кинуренинов — эндогенных метаболитов аминокислоты триптофан (ког­да происходит имитация их подъема из-за каких-то внут­ренних и внешних причин) — ослабляет типичные фар­макологические эффекты стандартных антидепрессантов имипрамина и амитриптилина, такие как серотонинпо-зитивный и адренопозитивный. Но нет оснований в пользу того, что концентрация кинуренинов в организ­ме повышена как раз в первые дни приема антидепрес­сантов и потому они мешают проявлению антидепрес­сивного клинического эффекта.

Следующей зацепкой в разгадывании загадки «отстав­ленного антидепрессивного эффекта» стала серия работ (Artigas F., 1994), показавших, что в первые дни приема антидепрессантов быстро развивается адаптация серото-нинергических нейронов, и что именно это задерживает наступление антидепрессивного эффекта. Снижение се-ротонинергической активности реципрокно сочетается с повышенной чувствительностью Р-адренорецепторов. Идея преодоления задержки антидепрессивного эффек-

Плацебо-терапия

193

та состояла в усилении серотонинергических процессов, лежащих в основе механизма действия антидепрессантов (Lapin I. P., Oxenkrug G. F., 1969), через блокаду Р-адре-норецепторов, как если бы запустить механизм «в об­ратном направлении». Первые клинические проверки этой идеи дали обнадеживающие результаты: добавле­ние к парокситену (типичному препарату из группы из­бирательных ингибиторов обратного захвата серотони-на) пиндолола — антагониста Р-адренорецепторов — приводило к снятию депрессивной симптоматики уже к концу первой недели лечения у 60% больных. Эта все­лившая оптимизм находка, естественно, требует даль­нейших подтверждений, чтобы оценить ее надежность. Пока не преодолена задержка в наступлении анти­депрессивного эффекта в клинике, нельзя не готовить больных к тому, что надо набраться терпения, не отчаи­ваться и ждать облегчения через 2-3 недели после нача­ла приема антидепрессанта. Потому-то и обращают осо­бое внимание на согласие больных принимать назначения психиатра (подчиняться им) (Demyttenaere К., 1997).

Совладание (копинг)

Критика кальки термина «coping» с английского на русский язык недавно опубликована в общероссийском психиатрическом журнале (Лапин И. П., 1999).

Нет никаких возражений против употребления сло­ва «coping» в устной или письменной речи на английс­ком языке. Если заменить термин другим, нас не пой­мут говорящие на английском языке. Но когда мы говорим и пишем по-русски!?

■#■ Явление, понятие и термин coping behavior (переведен­ный как «психологическое преодоление») подробно про­анализированы в статье С. К. Нартовой-Бочавер „Coping behavior* в системе понятий психологии личности» (Психол. журн. 1997. № 5. С. 20-30), где в названии, обратим внима­ние, деликатно сохранено оригинальное написание термина. По-моему, «coping» — скорее «преодолевание* (а не «преодо­ление»), стремление к преодолению. В самом деле, как мож­но преодолеть потерю слуха или зрения (coping with hearing loss, with vision loss)? Совладать, стараться совладать мож­но. «Преодоление» звучит более победно, чем coping.

7   И. П. Лапин

194

Плацебо и терапия

Термин «кошгаг» в научной литературе на русском язы­ке, в основном в медицинской психологии, постепенно ста­новится — никуда не денешься — модным.

О распространенности говорить рано, так как эта лите­ратура насчитывает пока лишь около десятка статей в об­щероссийских журналах и авторефератов диссертаций. По­этому же нельзя говорить и «так принято» в защиту приме­нения «копинг», подчеркну, именно в русском научном лексиконе. В научной литературе на английском языке тер­мин «coping» общепризнан, в настоящее время используют его сравнительно немного. Об этом можно судить по между­народному библиографическому указателю Current Contents, представляющему более 1350 журналов по медицине, пси­хологии и смежным дисциплинам в мире. «Coping» — клю­чевое слово в этом указателе. В 1998 году в обоих его разде­лах (Clinical Medicine и Life Sciences) каждый месяц зафик­сировано от двух до семи статей (среднее 5,1), в заглавии которых было это слово. Для сравнения: статьи с близкими по смыслу к «coping» ключевыми словами «compliance» (со­гласие), «adaptation» (адаптация) и «stress» (стресс) приве­дены в месяц в среднем соответственно 28, 24 и 321 раз. ■#

Явления совладания со стрессом, жизненными труд­ностями, болезнью часто описывают на русском языке и без «копинг», используя точные термины «психологи­ческое преодоление», «психологическая адаптация», «психологическая компенсация» и другие.

ф Наши соотечественники, говорящие и пишущие на рус­ском языке, приняли вроде бы безоговорочно термин *ко-пинг», хотя многие, с кем довелось беседовать, соглаша­лись, что вкрапление его в русскую речь режет слух. Специальная литература пестрит словами «копинг-поведе-ние», «копинг-стратегия», «копинг-ресурсы», «копинг-про-филактика», «копинг-развитие» и другими «копинг-...». Не громоздко ли? Не обнаучено ли? И здесь не напоминает ли «помесь французского с нижегородским»? Но «зато» мод­но! Зачем такие громоздкие «термины», а не простые и ясные «поведение совладания», «стратегия совладания», «стиль совладания»? Как тут не вспомнить А. С. Пушки­на (в письме А. А. Дельвигу): «Антон, скажи проще. Ты достаточно умен для этого!»

Вставление инородных слов в родную речь, устную и письменную, бытовало и раньше не только в России. Моти­вации были самыми разными, но суть явления оставалась той же. Вот что писал в 1889 году в своем «Дневнике» Жюль Ренар:* «Старомодный стиль обязывал переводить кое-где

* Ренар Жюль. Дневник. Калининград: ГИПП «Янтарный сказ», 1998. 478 с.

Плацебо-терапия

195

французские слова на латинский язык (обратите внимание — переводить, а не калькировать; переводить — всегда твор­ческий процесс, калькировать — механический. — И. Л.). В книгах их выделяли курсивом. А в наши дни мы только дивимся — к чему все это. Это и в самом деле довольно неуклюжий способ показать свою образованность. Латинс­кие слова ровно ничего не добавляют к французским. Кро­ме цветистости. Как созвучно нашему времени!» ф

Обсуждений этого скопированного с английского «coping» автору не известно. Почему, например, приве­денные выше «копинг-» через дефис? А не склонять? «Стратегия копинга», «ресурсы копинга», «развитие ко-пинга», если уже пользоваться обрусевшим «кошгагом». В английском языке, особенно в научном, как извест­но, существительное часто выступает в роли прилага­тельного. Поэтому никакие дефисы не нужны. И «coping behavior», если нарочито упрощенно переводить на рус­ский, будет «копинговое поведение», a «coping resour­ces» — «копинговые ресурсы».

Можно, конечно, не задумываясь, взять этот термин и беззаботно пользоваться им. Но почему бы в научном сообществе не задуматься о его достоинствах и недостат­ках, об основаниях пользоваться именно этим английс­ким словом в русском написании?

ф Глагол «соре», от которого производят слово «coping», по словарям Webster и англо-русским словарям разного объема и соответственно разной полноты вариантов толко­вания и перевода (автором просмотрено больше десятка сло­варей) толкуют и переводят как «справиться», «совладать», реже «бороться», «сражаться».

«Coping behavior» есть в словарях психологических и психоаналитических терминов, например в словаре Н. В. English и А. С. English, уже с 1958. Оно трактуется как «действие, позволяющее приспособиться к окружаю­щим обстоятельствам, сделать что-то» (action that enables one to adjust to the environmental circumstances, to get something done»). Существенных разночтений в словарях автор не встретил. Итак, скорее всего, «coping» — это со-владание, приспособление, психологическая адаптация, не преодоление, победа, избегание и т. п. Для них есть дру­гие слова и термины. Устное обращение к коллегам, пользу­ющимся термином «копинг» в русском языке, не увенча­лось каким-либо объяснением того, на каком основании выбран термин в его английском варианте. Мне не сужде­но было встретить среди этих лиц, знающих английский

196

Плацебо и терапия

язык достаточно для того, чтобы серьезно обсуждать пси­хологические и медицинские термины. Авторитетные аме­риканские коллеги в беседах со мной в США, где я рабо­тал несколько лет в 90-е годы, на эту тему сходились на понимании «coping» как совладения, адаптации, приспо­собления. Они не возражали и против предложенного мной — то ли в шутку, то ли всерьез — взятого из исто­рии понятия «мирное сосуществование», в данном случае организма и повреждающих его факторов: стресса, конф­ликтов, неопределенности, фрустраций, ф

Обратимся к профессиональному содержанию поня­тия «coping». И в происхождении понятия (Lazarus R. S., Folkman S., 1984), и в современной трактовке (Bolger N., 1990) оно разумеет совокупность процессов, происходя­щих в личности, суть которых состоит в достижении адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения де­ятельности на фоне стресса. Имеется в виду деятельность личности, направленная на поддержание баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям. Coping behavior (копинг-поведение) — со­ответственно, целенаправленное поведение личности с целью устранить или уменьшить интенсивность вредного воздействия стресса. В этом виде поведения происходит выбор стратегий («копинг-стратегий»), основанных на ресурсах («копинг-ресурсах») личности и среды. Вспом­ним, что к «кошшг-ресурсам» относят (ниже нарочито пользуюсь критикуемой мной терминологией психоло­гической литературы) относительно стабильные харак­теристики как личности: концепция Я, локус-контроль, эмпатия, аффилиация, восприятие социальной поддер­жки, так и среды: поддержка социальных сетей, способ­ствующая развитию «копинг-стратегий», поиск рацио­нального избегания. Главное в процессах, описываемых как «копинг», — именно совладание, адаптация, не раз­решение стрессорной ситуации, не избегание ее.

Тогда почему не использовать эти, устоявшиеся в научном и житейском лексиконе слова совладание, при­способление, адаптация!

Понятно, что все эти процессы можно рассматривать на разных уровнях: психологическом, физиологическом, биохимическом, клеточном. Как общебиологическое по-

Плацебо-терапия

197

нятие копинг рассматривают и в качестве параметра по­ведения животных, например в связи с гормональными механизмами, эмоциональной реактивностью (Steimer Т. et alM 1997). Пользуются термином копинг и в описании социальных явлений, например организации дежурств медицинского персонала стационара в ночное время (Novak R. D., AuvilNovak S. EM 1996) и по скорой помо­щи (Wardrope J., 1997).

В научной литературе на английском языке пишут и о совладении с потерей слуха или зрения (coping with hearing loss, coping with vision loss), о связи совладения с восприятием риска (coping and risk perception).

Широчайший диапазон использования понятия, от труда медперсонала до поведения лабораторных живот­ных! Это и неудивительно, так как «копинг» очень бли­зок к универсальному в медицине и психологии терми­ну «адаптация».

Стресс есть стресс, адаптация есть адаптация, но свои особенности существуют на каждом уровне. На личност­ном уровне (стресса, совладения, адаптации) — концеп­ция Я, эмпатия, сенситивность к отвержению и т. д.

Вполне можно, как видно из сказанного выше, обой­тись без копирования, без «копинг-поведения» и «кошгаг-стратегии», без еще одного калькирования с английско­го, подобно «шопам», «презентациям», «эксклюзивам», «супер-» и т. п. Почему не «поведение совладания» или «стратегия совладания»? Неужто нельзя обойтись од­ним «великим, могучим»?

Разумеется, каждый имеет свободу выбора, в том числе и терминов. Мы выше обосновали, почему предпо­читаем термин «совладание*.

Кто не узнает в нем «копинг», из контекста поймет все же, о чем идет речь.

Совладание определяется комплексом поведенческих стратегий совладания (разрешение проблем, поиск со­циальной поддержки, избегание), личностно-средовых (Я-концепция, локус-контроль, эмпатия, аффилиация, чувствительность к отвержению) и когнитивных ресур­сов совладания. При болезни и в процессе лекарственного

198

Плацебо и терапия

лечения отношение к ним, естественно, теснейшим об­разом связано с поведением совладания с ситуацией. Выбор стратегии совладания зависит и от стабильности оптимизма пациента (Billingsley К. D. et al., 1993). Для понимания причин колебаний артериального давления, например, исследуют значение совокупности следующих факторов: стиля жизни, стресса на работе и совладания. Психосоциальные ресурсы, включающие прежде всего стили совладания и социальную поддержку, играют ре­шающую роль в защите от риска повреждающего воз­действия психосоциального стресса на сердечно-сосуди­стую систему.

Специальным исследованием установлено, что за­щитный эффект психосоциальных ресурсов распрост­раняется и на риск других стрессорных повреждений. Совладание с совокупностью стрессов выделялось по сво­ей значимости среди других факторов — этнических, на­следственных, социальных и др.

В литературе автор не нашел работ, специально по­священных поведению совладания с ситуацией лекар­ственного лечения. От результатов таких исследований зависит совершенствование лечения и реабилитации па­циентов с использованием навыков пациента совладать со стрессом, с постоянно меняющимся в процессе лече­ния состоянием, с тревогой за близкую и дальнейшую судьбу.

Адаптация к эффектам лекарства в организме, и со­ответственно совладание с его психологическими меха­низмами, определяется по крайней мере двумя компо­нентами действия любого препарата: неспецифическим (плацебо-эффектом плюс реакцией на любой «химичес­кий стрессор») и совокупностью специфических эффек­тов препарата как представителя определенного класса лекарственных средств (Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).

Пожилой возраст и старение, как известно, ослож­няют любое заболевание, нередко представляют самосто­ятельную проблему (тем более, когда следуют принципу лечения больного, а не болезни) общения с пациентом,

Плацебо-терапия

199

диагностики и лечения. Поэтому и феномен совлада-ния со старением приобретает самостоятельную ценность (Ramamurti P. V., 1997). Даже при таком органичес­ком заболевании, как множественный склероз, когда, казалось бы, удельный вес психологических факторов меньше, чем при функциональных нарушениях, нев­ротических расстройствах и др., совладейте имеет важ­ное значение не только в тяжести сопутствующей депрес­сии, но и глубины неврологических поражений (Mohr D. С. et al., 1997).

Представляет несомненную ценность использование знаний о стратегии совладения для усовершенствования личностно-профессиональных качеств врача, его эмпа-тии, которая относится к главным факторам, определя­ющим общение (коммуникативность «врач-больной») и согласие пациента следовать рекомендациям врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Если информация и мысли о плацебо и плацебо-эффектах как психологических компонентах фармакотерапии и всех других видов лечения помогут читателю пристальнее всматриваться и вдумываться в эти факторы в практической и научной работе, основная цель автора будет достигнута. Очень хотелось бы, чтобы книга напомнила и о природе человеческой психики, и о роли веры, ожиданий, внушения и самовнушения в лю­бом лечении, и о происхождении распространенных пред­рассудков, суеверий и заблуждений в рекламе и само­рекламе, в практике врачевания самопровозглашенных экстрасенсов, психоаналитиков, парапсихологов, цели­телей, магов, колдунов. Если они считают, что помога­ют, то насколько, почему, чем, кому и какой ценой. Чтобы, осознавая все это, уменьшить вред, наносимый даже с благими намерениями, максимально улучшить помощь пациенту и его близким, руководствуясь под­линным индивидуальным подходом к личности.

200

Плацебо и терапия