И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

В первых контролируемых исследованиях было вы­явлено, что транквилизаторы (кроме мепробамата) в ком­бинации с алкоголем достоверно ухудшают большинство водительских навыков: зрительное восприятие, скорость моторной реакции, координацию движений.

Важной проблемой для любого водителя является засыпание за рулем.

В оценке того, насколько полезно немного вздремнуть перед рейсом или на остановках, выпить перед рейсом чашечку крепкого кофе или чая, принять кофеин (неко­торые водители практикуют принять несколько капель ампульного раствора кофеина), применили для контроля плацебо (Home J. A., Reyner L. А., 1996). Оказалось, что, во-первых, плацебо облегчает вождение и, во-вторых, ко­роткий легкий сон имеет преимущество перед ним, а ис­пользованные дозы кофеина нет. Плацебо успешно исполь­зуется и для контроля эффективности противоалкоголь­ных средств (см. Бокий И. В., Лапин И. П., 1976).

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У СПОРТСМЕНОВ

Научных публикаций на эту тему мы не нашли. Ве­роятно, наиболее частой причиной того, что практичес­ки нет открытых публикаций о плацебо-эффекте и пла­цебо-контроле (если, конечно, такие исследования были проведены), является тщательно скрываемое применение

Плацебо-эффект

91

в спорте допингов, для контроля эффективности кото­рых и может применяться плацебо. Принимаются самые разные допинг-препараты, от стероидных гормонов, уве­личивающих массу и силу мышц (у штангистов, борцов, пловцов, гребцов), до амфетаминов, повышающих ско­рость, скоростную выносливость, точность выполнения движений (у бегунов, лыжников, конькобежцев, велоси­педистов), причем не только перед соревнованиями раз­ных рангов, но и на тренировках. Любая публикация о плацебо-контроле, естественно, привлечет внимание к контролируемому лекарству и к спортивной организации, применяющей его. Тайное давно стало явным, и теперь все усилия спортивных медиков, тренеров, спортсменов направлены на сокрытие фактов применения допингов. Изобретаются режимы приема допинга, сводящие к ми­нимуму вероятность его обнаружения в моче, слюне, дру­гих биологических жидкостях, например за несколько часов до допинг-контроля. Изыскиваются препараты, при­ем которых может, не уменьшая основного действия до­пинга, затруднить «открытие» его в моче и в крови.

Но по какой причине нет публикаций о плацебо-кон­троле диеты, включая витамины, пищевые добавки, и ее значения в режимах тренировок и восстановления у спортсменов, не известно.

Примеры.

ф В своей практической работе консультанта-психотера­певта сборных команд по легкой атлетике и по плаванию в 80-е годы я столкнулся с вопросом, можно ли улучшить состояние спортсменов высшей квалификации с помощью плацебо. Моя работа состояла в том, чтобы регулярно (3-4 раза в неделю) вести во время тренировок команд прием спортсменов, имевших разнообразные «психологические трудности» и обращавшихся ко мне за консультацией са­мостоятельно или по рекомендации тренера. Общение с лег­коатлетами было облегчено тем, что мне в прошлом дове­лось около десяти лет заниматься сначала десятиборьем, потом бегом на средние дистанции, регулярно профессио­нально тренироваться и принимать участие в соревновани­ях высокого ранга. Это обеспечивало мне в большинстве случаев понимание психического состояния легкоатлетов изнутри, их «технических» проблем, их реакции на слож­ные ситуации. Немаловажное значение имело то, что, как не сговариваясь говорили мне несколько атлетов: «Со мной

92

Плацебо и терапия

никто еще не беседовал „по душам", не спросил, „что у меня на душе", „чем я мучаюсь". Хотя всяких специалис­тов полно, от тренеров до спортивных врачей, массажис­тов, психологов. Каждый делает свое дело: тренер объяс­няет технику и дает установку на результат, врач измеряет кровяное давление, анализирует ЭКГ, определяет емкость легких и дает рекомендации по самоконтролю и восста­новлению, психолог по опросникам и таблицам делает зак­лючение об уровне тревожности, памяти и профиле лично­сти. Но никто не интересуется, что у меня на душе!»

А в душе бури, тени, мрак, сомнения, страх. О себе, родных, близких. О будущем — близком и далеком.

Одна не может, совладать с собой, когда видит на стар­товой линии марафона бегунью, которую «на дух не пере­носит». «Вся взвинчена потом. Не могу унять раздраже­ние и контролировать бег. В забегах, где ее на старте вижу, всегда результат хуже, чем обычно».

Другая не может избавиться от паники, охватываю­щей ее, когда в забеге на 800 метров приближается к от­метке 600. Однажды на прикидке как раз на этой отметке у нее произошел срыв дыхания и запала скорость. Полу­чила грубый нагоняй от тренера. Прошла пара месяцев, но... каждый раз на этом самом месте. Чем не условный рефлекс в его классическом варианте? Ничто не помогало. На других дистанциях ничего похожего не было. Хотя страх сорваться стала ощущать всегда, когда бежала на время, особенно, когда время засекал тот же тренер.

Третий — один из лучших прыгунов в высоту. Возникла неуверенность в себе, сомнения в правильности своих но­вовведений в технику прыжка, мешала небывалая пред­стартовая тревога. Все возникло после грозного «инструк­тажа» руководства сборной, «обязавшего» его установить рекорд Европы, чтобы команда получила больше очков для командной победы.

Еще один атлет, дискобол, стал остро переживать уг­розу снятия с государственной стипендии и отъезда из сто­лицы в городок, откуда он родом. Эти переживания не ос­тавляли его ни днем, ни ночью, и он был уверен, что снижение результатов на предварительных соревнованиях неизбежно из-за утраты спокойствия и самообладания. Ф

Приведенные описания психологических проблем не­скольких спортсменок и спортсменов включены здесь для того, чтобы кратко проиллюстрировать задачи, вставшие перед консультантом-психотерапевтом и составлявшие психологический фон, на котором было решено исполь­зовать плацебо для оказания помощи атлетам. Выбор пла­цебо определялся в основном двумя обстоятельствами: первое — практически со всеми атлетами в процессе бе-

Цлацебо-эффект                                                              93

сед сложилась теплая атмосфера взаимного доверия и понимания, второе — все атлеты, кому в дальнейшем было назначено плацебо, высказывали высоко положительное отношение именно к фармакотерапии. Они верили в эф­фективность препаратов вообще, не обязательно в своем конкретном случае или в ситуации конкретного заболе­вания или расстройства. Упрощая оценку, можно сказать, что они относились к «фармакофилам». Не исключено, что значимый вклад в их веру во «всесилие» фармаколо­гических препаратов и в надежду на них внесла осведом­ленность, не только из печати или слухов, но из личного знакомства с зарубежными спортсменами, о впечатляю­щих результатах, достигнутых благодаря использованию (конечно, «подпольному») препаратов.

У многих спортсменов было двойственное отношение к успехам, достигнутым такой ценой зарубежными кол­легами — зависть (белая или черная — трудно сказать) и боязнь последовать их примеру, чреватому крахом карьеры. С таким «контингентом» была начата работа.

ф Плацебо (белые драже фабричного изготовления) на­значено 23 атлетам (15 женщин и 8 мужчин). Четверо (3 женщины и 1 мужчина) по разным причинам не закон­чили 10-дневный курс приема. В инструкции препарат на­зван «КОС-3» — по аналогии с ранее опробованным назва­нием, примененным в исследовании роли информации в действии плацебо и лекарств (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971), — и расшифрован как «комплексный витаминный препарат с гармонизирующим действием на центральную нервную систему»; отмечено, что он не имеет побочных эф­фектов и что нет противопоказаний для его применения. Такую же информацию получили тренеры. Такая процеду­ра может быть отнесена к двойному слепому методу, по­скольку ни атлеты, ни наблюдавшие их и оценивавшие их результаты тренеры (аналогично пациентам и их врачам в медицине) не знали, что на самом деле принимает атлет.

Несколько атлетов и тренеров перед началом исследо­вания и в ходе него, когда у них появлялось удивление неожиданно хорошим результатам, задавали вопрос, не относится ли этот препарат к допингам. Их опасения были сняты точными ответами.

По сути, это был вариант плацебо-терапии. Если при­нять формулировку А. А. Гамбурга и соавторов (1983), «пла­цебо-терапия с суггестивной надбавкой». Режим трениро­вок и отдыха оставался прежним. С каждым спортсменом

94

Плацебо и терапия

проведено 4 беседы: до и после и два раза в период приема плацебо.

Два показателя использованы для оценки плацебо-эф, фекта: 1) самоотчет спортсменов о самочувствии, настрое­нии во время тренировок и в течение дня, об отношении к тренировкам, к предстоящим соревнованиям, 2) спортив­ный результат в сравнении с предыдущими и с ожидае­мым спортсменом и тренером. По этим показателям 16 (11 женщин и 5 мужчин) из 19 спортсменов могли быть отнесены к положительным плацебо-реакторам и 3 (1 жен­щина и 2 мужчин) к плацебо-нереакторам.

Положительный эффект плацебо-терапии заключался в субъективных и объективных изменениях. Субъектив­ные сдвиги состояли в улучшении самочувствия, в более спокойном и рациональном отношении к трудностям на тренировках и к контрольным результатам, в появлении или усилении чувства самообладания, в большей концент­рации внимания и самоконтроля при выполнении техни­чески сложных движений (в прыжках в высоту, прыжках с шестом, в метании диска).

Объективные сдвиги — это прежде всего Его Величе­ство Результат — главный показатель деятельности спорт­смена, тренеров, всей обслуги. Как известно, в «спорте все работает на результат». Другое дело, что эта в принципе верная формула оставляет в темноте или в тени вопрос о цене: какой ценой (прежде всего для здоровья и судьбы спортсмена) достигнут результат, самый высокий или даже очень скромный (например PR — personal record, личный рекорд — показатель победы атлета над собой). Четверо из наших атлетов в ходе тренировок улучшили свои резуль­таты и установили личный рекорд. Семь человек (почти половина) улучшили свои результаты на соревнованиях, проходивших в ближайшие три месяца.

Следует особо подчеркнуть успех в преодолении лич­ных психологических трудностей несколькими спортсме­нами. Выше упоминались эпизоды с отрицательной реак­цией на «коллегу» на старте, с паникой на дистанции, с тревогой перед стартом в прыжках в высоту. Сюда следует добавить потепление отношений с тренером, улучшение вза­имопонимания с руководством команды. После окончания курса плацебо-терапии почти все атлеты и их тренеры про­сили продолжить сотрудничество, официально оформить работу с командой на летних и осенних сборах и на глав­ных соревнованиях. Они обращались с этим и в спор±*со-митет. Из-за жесткого цейтнота и бюрократических фор­мальностей сотрудничество не было продолжено.

Ни одного отрицательного или микст плацебо-реакто­ра не зарегистрировано. Этим наблюдавшиеся спортсмены (наша выборка слишком мала, чтобы делать какое-нибудь обобщение) отличались от всех известных нам по литера-

Цлацебо-эффект

95

туре и по собственному опыту категорий лиц: студентов, молодых людей разных профессий, больных разнообраз­ными заболеваниями. Во всех других группах имелись все 3 типа плацебо-реакторов: положительные, отрицательные и миксты. Без дополнительного исследования вероятные причины такой особенности группы спортсменов остаются «загадочными», ф

Из того, что мы знаем о причинах высокой плацебо-реактивности других исследованных контингентов лиц, можно допустить, что у наших спортсменов было осо­бенно большое ожидание, возможно завышенное беседа­ми с психотерапевтом, бывшим легкоатлетом, отличав­шимся выраженной эмпатией и глубинным желанием помочь в достижении стабильных высоких результатов.

Опыт использования плацебо-терапии у спортсменов оставил стойкое впечатление, что плацебо в спорте за­служивает внимания по крайней мере в трех областях.

Первая — для психологической помощи спортсмену в преодолении личностных трудностей, в обретении веры в свои потенциальные возможности. Психотерапия, уси­ленная плацебо, все еще «золушка» в спортивной меди­цине.

Вторая — в контроле эффективности любого препа­рата, от пищевых добавок до стероидных анаболиков или стимуляторов (правда спортивной жизни такова, что эти препараты ради престижных результатов команд все-таки принимают, несмотря на постоянно ужесточающийся официальный контроль на соревнованиях и отрицатель­ное общественное мнение).

Третья — для облегчения отвыкания от допингов, если уже спортсмен их применял.

ф Плацебо было с успехом использовано для контроля влияния глюкозы и ее комбинаций с аминокислотными добавками на результаты велосипедистов на дистанциях свыше 100 км (Madsen К. et al., 1996). ф

В настоящее время не приходится сомневаться в том, что плацебо-контроль абсолютно необходим для установ­ления истины о влиянии самых разнообразных препара­тов и процедур на результаты спортсменов всех видов спорта.

96

Плацебо и терапия

«ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ»

У ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

В публикациях по экспериментальной фармакологии редко, но встречаются упоминания о о плацебо-эффекте у животных». Обычно имеются в виду изменения, чаще всего в поведении, наблюдаемые у контрольных живот­ных после введения (внутрь, парентерально) физиоло­гического раствора поваренной соли или растворителя (или эмульгатора). Действительно, введение физиоло­гического раствора может вызвать статистически зна­чимые эффекты.

Примеры.

ф В «холостых опытах», полностью имитирующих физи­ологический или фармакологический эксперимент, когда мыши всех групп получали инъекции физиологического ра­створа, выявились статистически достоверные различия между группами по всем 14 регистрируемым параметрам спонтанной двигательной активности (Лапин И. П., 1996). Такие различия могут стать причиной ошибочных выво­дов при проведении опытов по влиянию фармакологичес­ких препаратов на двигательную активность. К примеру, снижение активности в группе, получившей какой-то пре­парат, по сравнению с контрольной группой, получившей физиологический раствор, всегда истолковывают как се-дативный эффект. В действительности же снижение ак­тивности в этой группе может быть вариантом реакции именно данной группы на стрессорную процедуру инъек­ции. То есть здесь мы встречаемся с принципиально такой же картиной, как и в случае группы пациентов, среди ко­торых оказалось много плацебо-реакторов. Иными слова­ми, лекарство здесь ни при чем.

Другое исследование (Lapin I. P., 1995) специально по­священо анализу контрольных групп фармакологическо­го эксперимента. Потому и статья о результатах названа «Только контроли...» («Only controls...»). В нем показано, что у мышей после введения физиологического раствора наблюдаются изменения поведения в приподнятом крес­тообразном лабиринте (elevated plus-maze) — одной из са­мых распространенных моделей тревоги. Эта методика широко применяется также в исследованиях памяти и обу­чения. Такие же изменения (удлинение времени нахожде­ния в закрытых рукавах лабиринта и уменьшение отно­шения количества заходов в открытые рукава к сумме за­ходов в открытые и закрытые рукава) отмечены после введения анксиогенов — агентов, вызывающих у челове­ка и животных тревогу, например кофеина или коразо-

Цлацебо-эффект                                                              97

ла, — или под влиянием стресса. Следовательно, живот­ные, используемые в качестве контрольных, в действи­тельности представляют собой особей, чувствительных к стрессирующей процедуре введения физиологического ра­створа. Иными словами (более привычными в практике медицины), плацебо-реакторы могут быть среди конт­рольных животных. В тех же экспериментах не было раз­личий между группами интактных животных. Выло об­наружено, что такие непременные моменты любого экс­перимента, как взятие животного в руки или укол при инъекции, достаточны для того, чтобы статистически зна­чимо сказаться на стандартном показателе памяти и обу­чения (уменьшить степень наблюдаемого во второй день эксперимента укорочения латентного периода пробежки, по сравнению с первым днем). Не будь этого контроля, можно было бы сделать ошибочный вывод, что торможе­ние памяти и обучения происходит под влиянием испы­тываемого препарата. Еще один пример неспецифическо­го эффекта на лабораторных животных, ф

ПРИСТРАСТИЕ К ПЛАЦЕБО

И «ПЛАЦЕБО-АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ»

Такие примеры единичны (Boleloucky Z., 1971; Mintz I., 1977; Shapiro A., 1978). Вероятно потому, что специально почти никто не задавался целью установить, существуют ли эти явления. «Плацебо абстинентный синдром» может протекать настолько тяжело, что тре­бует госпитализации. Можно признать классическим описание абстинентного синдрома после отмены плаце­бо, данное пражским психофармакологом О. Vinar (1969). По симптоматике это типичная клиническая картина абстинентного синдрома, сходная с проявлениями алко­гольного, морфийного, кокаинового и других абстинент­ных синдромов. Имелись и психические (дисфория, тре­вога, апатия и др.), и вегетативные (тахикардия, подъем артериального давления, потливость и другие симпто­мы). Самое существенное, что эти симптомы купирова­лись приемом плацебо. То есть по сути так же, как при других абстинентных синдромах.

О чем говорит это описание? О многом, но прежде всего о том, что под влиянием приема плацебо в орга­низме наступают какие-то изменения, которые после его отмены проявляются симптоматикой, типичной для

4   И. П. Лапин

98

Плацебо и терапия

синдромов отмены, например, алкоголя. Какова при­рода этой симптоматики? В основном — повышение воз­будимости, включая активацию симпато-адреналовой системы. Как и в случае отмены алкоголя, как бы снят «груз» («шапка», «навес»), придавливавший во время приема разные функциональные системы организма (при алкоголизме это интоксикация алкоголем), и обнажает­ся то, что было под «навесом»: повышенная по сравне­нию с нормой активность и систем бодрствования, и сим­пато-адреналовой системы, и других систем.

Почему «под алкоголем» (или на фоне постоянного воздействия плацебо) активность была повышена?

В ответе на этот вопрос помогает, по-моему, лучше всего воспоминание о подзабытой сейчас теории акаде­мика Л. А. Орбели об адаптационно-трофической функ­ции симпатической нервной системы. Действительно, организм вынуждается «агрессией» алкоголя (или пла­цебо), нарушившего его состояние «постоянства внутрен­ней среды», приспособиться, адаптироваться к «сосуще­ствованию» с алкоголем (с плацебо). В этой адаптации ведущую роль играет симпатическая нервная система. Вот ее адаптационную активность мы и можем наблю­дать, когда снимается «маскировка» — постоянное воз­действие алкоголя (или плацебо).

Вот, по-видимому, почему абстинентные синдромы выглядят очень похоже после отмены таких разных аген­тов, как плацебо, алкоголь, морфин, кокаин и т. д. Сфор­мировавшаяся в эволюции система адаптации организ­ма к нарушению постоянства внутренней среды ведь одна и та же — повышение адаптационно-трофической функ­ции симпатической нервной системы.

Существование плацебо-абстинентного синдрома го­ворит также о том, что изменения, вызываемые в орга­низме плацебо, столь значимы для организма, что для адаптации к ним включается симпатическая нервная система.

Выяснение вызываемых плацебо сдвигов, против ко­торых активируется симпатическая нервная системы, — задача, решение которой в будущем.

Плацебо-эффект                                                              99

СЕМЕЙНЫЙ И РОДИТЕЛЬСКИЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТЫ

Так как в практической врачебной работе нас посто­янно занимали проблемы психологии фармакотерапии, мы сосредоточили внимание именно на психологических факторах, когда проводили консультации родственни­ков детей, страдающих разнообразными неврологичес­кими заболеваниями: заиканием, тиками, гиперкинеза-ми, общей гиперактивностью и др.

Для выяснения истинной эффективности назначен­ных разными врачами лекарств мы назначали пациен­там плацебо в условиях двойного слепого метода, то есть когда ни больной, ни член семьи (наиболее деятельный в помощи больному ребенку и осуществлявший посто­янный контакт с врачом и консультантом) не знали, ка­кой препарат принимает пациент.

Довольно скоро обнаружилось, что родитель или дру­гой член семьи, «руководивший уходом и лечением» (чаще всего бабушка), имевший контакт с врачом и кон­сультантом, стал сообщать о благоприятных сдвигах в состоянии ребенка. Отмечали улучшение поведения в целом, самочувствия, настроения, сна, расширение ин­тересов, появление желания играть в разные настоль­ные и подвижные игры, слушать сказки, петь, танце­вать. Ослабевали и отдельные симптомы заболевания.

Во многих случаях член семьи оспаривал впечатле­ние врача о том, что нет существенной динамики конк­ретных симптомов.

Правильность своего высокоположительного заклю­чения родитель (или член семьи) объяснял тем, что он видит ребенка круглые сутки, постоянно общается с ним, принимает во внимание не только изменения одного или нескольких симптомов, но и множество проявлений са­мочувствия и состояния ребенка, от аппетита до жела­ния играть и капризничанья. Врач же, по мнению члена семьи, видит ребенка всего несколько минут, поэтому сосредоточен лишь на отдельных симптомах и не успе­вает заметить те положительные сдвиги, на которые об­ращают внимание дома.

100

Плацебо и терапия

Такая положительная (она может быть, разумеется, и отрицательной) оценка родителями, членами семьи изменений состояния пациента (ребенка или взросло­го), получавшего плацебо, была названа родительским или семейным плацебо-эффектом (Лапин И. П., 1976; 1978).

Наблюдения за взаимоотношениями врача с больным и членами его семьи в процессе исследования семейного и родительского плацебо-эффекта позволили конкрети­зировать несколько факторов, от которых зависит эф­фективность фармакотерапии.

Во-первых, удалось выяснить, кто из членов семьи наиболее авторитетен для пациента (часто ими оказыва­лись не родители, а бабушка или дедушка, старший брат или старшая сестра), прежде всего, в вопросах его забо­левания и терапии.

Во-вторых, больше узнать о личности окружающих пациента, об их отношении к фармакотерапии данного больного и к фармакотерапии вообще (к кому они бли­же, к фармакофилам или к фармакофобам).

В-третьих, лучше использовать в интересах больного плацебо-реактивность члена семьи, как положительную, так и отрицательную, для коррекции отношения семьи к жалобам больного, к его симптомам.

В-четвертых, в беседах с пациентом повысить его доверие к участию в терапии того или иного члена семьи как «представителя врача».

Результаты фармакотерапии были значительно луч­ше, когда врачу или консультанту удалось добиться того, что доверенный член семьи деликатно напоминал па­циенту о необходимости строго регулярного приема пре­парата, о полезности эффектов, ожидаемых после за­вершения курса лечения. Постепенно складывалось согласие.

Из сказанного следует, что «сопутствующие слова врачебного воздействия» должны быть обращены не толь­ко к пациенту, но и к членам его семьи, тем более что большинство больных находится на амбулаторном лече­нии дома.

Цлацебо-эффект                                                                  101

♦КОСВЕННЫЙ ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО»

Под таким названием был описан И. Темковым и ДО. Шойлековой (1976) вариант родительского плацебо-эффекта. Он состоял во влиянии плацебо-терапии на матерей, дети которых в возрасте до 5 лет получали пла­цебо. Этот «косвенный плацебо-эффект» зависел, как и в наших случаях, от предварительной беседы, проведенной лечащим врачом с матерью ребенка об эффективности «лекарства», от особенностей личности матери: чрезмер­но озабоченные матери, беспокоящиеся матери, матери с безразличным отношением к данному заболеванию ре­бенка. «Косвенный плацебо-эффект», по утверждению авторов, можно с успехом использовать помимо детской психиатрии в медико-педагогической и воспитательной практике.

МЕХАНИЗМЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ

Они представлены в недавно опублико­ванной лекции (Лапин И. П., Анналова Н. А., 1999). До рассмотрения вероятных конкретных механизмов умес­тно, наверное, отметить универсальность плацебо-эффек­та. О ней говорит тот факт, что он наблюдается у людей разного возраста и пола, разных этнических групп и про­фессий, у пациентов с самыми разнообразными заболе­ваниями, что он может вызывать в организме значитель­ные как положительные, так и отрицательные сдвиги. Все это свидетельствует о том, что в плацебо-эффекте проявляются механизмы, присущие самой природе че­ловека: это и биологические механизмы кровообраще­ния, дыхания, зрения, слуха и других функций, общие для человека как вида, сложившегося в процессе эво­люции; это и психические механизмы таких общечело­веческих явлений, как память, внимание, фанатизм, агрессивность, обман, зависть, ревность, вандализм, во­ровство, грабеж, мошенничество и др.

Эти процессы с их еще непознанными механизмами сохраняются веками, несмотря на смену общественных

102

Плацебо и терапия