И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ?

Есть ли у психотерапии побочные эффекты (vs. по­бочные эффекты фармакотерапии или отрицательные плацебо-эффекты)? А существуют ли противопоказания к психотерапии?

К такому вопросу неизбежно приводит сравнение пси­хотерапии с фармакотерапией и другими видами лече­ния (например, физиотерапии, химиотерапии и др.).

Вряд ли можно говорить о «побочных эффектах пси­хотерапии», всей психотерапии, как не может быть «по­бочных эффектов фармакотерапии»: у каждого лекар­ства, у каждой группы лекарств свои побочные эффекты, хотя, как известно, есть и общие для многих препаратов и групп нежелательные явления. Не говоря о том, что у одних пациентов какие-то побочные эффекты, например, типичные для данного препарата или его группы, есть, у других пациентов их нет. Тем не менее во всех источни­ках информации о лекарствах называют их типичные побочные эффекты. Так и в случае психотерапии следует, очевидно, рассматривать вероятные побочные эффекты конкретного вида психотерапии (индивидуальная, груп­повая, рациональная, директивная и т. д.). В психотера­пии, когда речь идет о побочных эффектах, необходима еще большая конкретизация, чем при фармакотерапии, так как, по-видимому, нежелательные последствия, ос­ложнения в еще большей степени определяются и мас­терством психотерапевта, и личностью пациента.

Максимально возможная индивидуализация имеет оп­ределяющее значение не только в психотерапии, но и прак­тически во всех примыкающих к ней видах терапии.

Разве достаточно обсуждать, например библиотера­пию, или музыкотерапию, или эстетотерапию (этот пе­речень можно продолжать и продолжать) без того, что­бы прежде всего выявить индивидуальные склонности и предпочтения данного пациента? Какие именно книги (поэзия или проза, романы или новеллы, какой автор) — «его/ее поэт или писатель», какая музыка (инструмен­тальная, вокальная, классическая, современная, Бах,

152

Плацебо и терапия

Шопен, Рахманинов, Скрябин, Гершвин, Пресли, Лен-нон) — «его/ее музыка». Вспомним «Мой Пушкин» Цве­таевой, «Мой Уитмен» Чуковского, «Мой Дагестан» Гам­затова.

У каждого есть «свой поэт», «своя песня», «свой стих», «своя мелодия», «свой художник», «свой пейзаж». Не узнав их заранее, вряд ли можно правильно выбрать конкретному больному самое действенное «средство». Разговоры об «успокаивающей музыке» или «нежных красках пейзажа» отражают скорее вкусы, мнения и ожидания соответствующих терапевтов (библио-, музы-ко-, арт- и др.).

Итак, если есть побочные эффекты психотерапии, то какие?

Как и у кого они возникают? Какова их динамика? Как их можно предупредить и уменьшить?

Фиксация памяти и внимания на психотравмах в прошлом и усиление вследствие этого тревоги или деза­даптации?

Ослабление собственных механизмов адаптации, компенсации (необязательно только механизмов психо­логической защиты, которые держит под контролем пси­хотерапевт) и сопротивления вредоносным воздействи­ям среды и собственного Я из-за «перекладывания» части тактических и стратегических решений на психотера­певта?

Зависимость от психотерапевта? Переоценка его зна­чимости для себя?

«Синдром отмены» («абстинентный синдром») после прекращения психотерапевтических сеансов?

В литературе не удалось найти сводок о побочных эффектах или осложнениях психотерапии.

Плацебо-терапия

153

ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ

ЭТИКА ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ

В

большинстве публикаций оговари­вается неоднозначность этической стороны проблемы (Leslie A., 1954; Silber T. J., 1979; Brody H., 1980; Rush A. J., Prien R. F., 1995).

Отношение к плацебо-терапии в основном положи­тельное, хотя и есть серьезные возражения, от этичес­ких до сугубо утилитарных. Считают даже (Brody H., 1982), что плацебо-терапия — ложь, которая лечит (The lie that heals).

В ответе на вопрос, этична ли плацебо-терапия, надо руководствоваться, как и всегда в медицине, прежде всего гиппократовым «Не навреди!», но и вторым уни­версальным вопросом перед любым выбором, перед при­нятием любого решения — «Какой ценой?» или «Како­ва плата?».

ф Сейчас, когда слышат слово «цена», многие думают прежде всего о долларах. Нет, остались ценности, куда более важные, чем деньги. Здоровье, жизнь, судьба! Ведь на что бы ни решался человек, это всегда отказ от чего-то дру­гого. Как любой выбор.

Выбор блюда в меню, выбор куда пойти или поехать, с кем встретиться, что прочитать, какую музыку послушать... какой вид лечения предпочесть. Во всех случаях нельзя отрешиться от сомнения («скепсис — лучший антисептик от загнивания ума», по Губерману), не предпочтем ли мы плацебо-терапию другому, более перспективному для дан­ного больного в настоящее время, методу терапии. Не упу­стим ли время? Не будет ли платой за временное, пусть даже значительное, облегчение — ошибка запустить бо­лезнь, опоздать, ф

154

Плацебо и терапия

Если плацебо-терапия проводится только во благо больного, ее, вероятно, можно считать этичной.

Плацебо-терапия таит в себе опасность отсрочки дру­гого, более эффективного и перспективного лечения. В ча­стности при болевых синдромах различного генеза.

Проще говоря, есть опасность, и «оставить больного без помощи», и «запустить процесс».

Поэтому, само собой разумеется, «индивидуальное лечение с помощью плацебо допустимо там, где следует ожидать положительных эффектов плацебо и где отказ от фармакотерапии представляется оправданным с точ­ки зрения врача (Schindel L., 1967) — нельзя не доба­вить, «временный отказ».

К определяющим условиям назначения плацебо-те­рапии относятся добрые и теплые взаимоотношения между врачом и пациентом. Именно они, согласие па­циента следовать рекомендациям врача, обладающего эмпатией, являются залогом успеха плацебо-терапии, хотя отмечают (Яновски К., 1990), что гармоничные взаимоотношения между пациентом и врачом не всегда обязательны.

Безуспешность плацебо-терапии или ее малая эффек­тивность может вызвать недовольство и разочарование пациента, что отрицательно скажется на его коммуни­кации с врачом, на его согласии следовать назначениям врача.

Пример.

ф Интересна оценка нравственной стороны плацебо-тера­пии, данная врачами и медицинскими сестрами. За ис­пользование плацебо в качестве лечебного средства выска­зались 87% опрошенных врачей-психиатров (Saupe R., 1985). Плацебо метко называли «психологическим меди­каментом». Медицинские сестры, как и врачи, работаю­щие в психиатрических отделениях, были за применение плацебо как вспомогательного способа для уточнения ис­тинности того или иного симптома. В то же время сестры были недовольны необходимостью брать на себя ответствен­ность за то, что хорошие отношения между врачом и боль­ным в процессе плацебо-терапии строятся на «обмане» боль­ного. Тем не менее, лишь 1,8% медицинского персонала считали, что от плацебо-терапии следует отказаться по эти­ческим соображениям, ф

Плацебо-терапия

155

КОГО И КОГДА

МОЖНО ЛЕЧИТЬ ПЛАЦЕБО?

Выделяют (Meister W., Niebel J., 1986) следующие правила применения плацебо-терапии:

1)  приступать к лечению только при наличии макси­мально обоснованного диагноза;

2)  проводить постоянный контроль врачом точных критериев эффективности;

3)  не назначать плацебо при заболеваниях, при кото­рых доказано более успешное лечение другими сред­ствами;

4)  использовать лишь в тех случаях, когда вероят­ность эффективности именно плацебо-терапии при данном заболевании описана в литературе.

Следует добавить, что плацебо-терапия может быть выбрана для повышения эффективности психотерапии, особенно тогда, когда врач знает положительное отно­шение пациента к лечению лекарствами или назначае­мым лекарством (не обязательно он должен относиться к фармакофилам).

Целый ряд эффектов плацебо-терапии считают по­лезными у психиатрических диспансерных больных (Nash E. H. et al., 1964).

Плацебо-терапию признают (Яновски К. и др., 1990) показанной и для облегчения отвыкания от высоких до­зировок психофармакологических препаратов. Нельзя исключить, что с помощью плацебо-терапии можно до­биться успеха в преодолении психологической зависи­мости от лекарственных средств, не обязательно нарко­тических.

Известны примеры отказа от систематического при­ема снотворных, противоаллергических, анальгетичес-ких препаратов после кратковременного курса плацебо-терапии. После разъяснения причин успеха «нового лекарства» у пациентов создавалась установка на безле­карственное преодоление трудностей в своем здоровье, сглаживались симптомы дезадаптации, существенно улучшалось настроение и самочувствие.

156

Плацебо и терапия

«Плацебо не является лекарственным средством! Од­нако знание врачом возможной, хотя и большей частью только краткосрочной, эффективности плацебо способству­ет пониманию комплексной основной проблематики в научном исследовании терапии» (Яновски К. и др., 1990).

При определенных условиях, когда есть необходи­мое доверие между пациентом и врачом, плацебо может быть и терапией выбора (Vogel V. et al., 1980).

Пример.

ф Эффективное применение плацебо-терапии обеспечива­ется, как считает В. А. Карлов (1991), личностным подхо­дом к пациенту. Автор отмечает, что «в настоящее время во всем мире плацебо-терапия рассматривается как универсаль­ный терапевтический метод, она помогает 25-30% больных, а именно больным с определенными личностными особен­ностями, и позволяет им обойтись без лекарственных пре­паратов». Личностный подход, по мнению В. А. Карлова, обеспечивает и другие возможности лечения, а именно парт­нерство врач-больной, активное участие больного в тера­певтическом процессе, психотерапевтическую коррекцию определенных психоэмоциональных расстройств и даже некоторых акцентуированных черт личности больного, ф

Математический анализ значения доли каждого из компонентов комбинированного лечения плацебо- и пси­хотерапии (Hollon S. D., Beck А. Т., 1978; Hollon S. D., De Rubeis R. J., 1981) установил, что бывает как пере­оценка, так и недооценка психотерапии, но наиболее типична недооценка.

Возможности плацебо для терапии еще не исчерпан-ны. Поэтому повторяют вопрос, как сделать его практи­ческое применение еще более полезным (Oh V. M., 1994).

Плацебо-терапия в одном отношении имеет несомнен­ное преимущество перед любым видом фармакотерапии: она лишена риска побочных и токсических эффектов (хотя и нельзя исключить возникновения отрицатель­ных плацебо-эффектов). Даже если принять во внима­ние вероятность отрицательных плацебо-эффектов в про­цессе фармакотерапии, превосходство плацебо-терапии очевидно, так как отрицательные плацебо-эффекты все­гда несравненно слабее и кратковременнее побочных эффектов.

Плацебо-терапия

157

Как фармакотерапия имеет фармакодинамику, так и плацебо-терапии свойственна своя динамика (Fischer H. К., Dim В. М., 1956).

Плацебо-терапия, как и фармакотерапия, имеет свои показания и противопоказания (Meuster W., Niebel J., 1986).

Пример.

ф Проведено специальное сравнительное исследование от­ношения пациентов и врачей к плацебо-терапии (Lynde N., Mattson В., Sandlund М., 1993). Опросник получили 100 пациентов и 100 врачей. Ответили соответственно 83 и 94 человека. Результаты показали, что ни пациенты, ни врачи не отстаивают автоматически интересы своей группы. Врачи больше склонны уважать право пациентов отка­заться от медицинского лечения, чем пациенты склонны уважать профессиональную автономию и независимость врачей. Пациенты проявили больше ориентации на авто­ритет (paternalistic attitude) в своих суждениях, чем вра­чи, что может быть связано с тем, что врачи были под влиянием общественного мнения, что плацебо-терапия — нежелательное явление. ■#•

Б. Д. Карвасарский в монографии «Психотерапия» (1985) отмечает, что плацебо назначают больным на от­носительно длительное время для косвенной (вооружен­ной) психотерапии или медикаментозной психотерапии (по А. Д. Зурабашвили). Приводятся ссылки на лите­ратуру, свидетельствующие о том, что терапевтический транквилизирующий эффект плацебо может не угасать несколько лет.

Эффективность лечения больных неврозами с помо­щью плацебо и психотропными препаратами оказалась весьма сходной (Hese R. Т., Chmurska M., 1982).

Произвольное изменение дозировок и даже прекра­щение приема плацебо больными с неврозами зависят от многих факторов, прежде всего черт личности (Dow­ning R. W. et al., 1975).

Результаты плацебо-терапии не могут служить ос­нованием для различения органического или функцио­нального в происхождении жалоб, так как плацебо эффективно и при типичных органических заболевани­ях (Яновски К. и др., 1990).

158

Плацебо и терапия

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ

Плацебо признают «универсальным ме­дикаментом» (Gross F., 1984), «недостаточно понятым и недостаточно широко используемым лечебным меропри­ятием» (Bourne H. R., 1972; Bostrom H., 1997), «безопас­ным лекарством для избирательного воздействия на дис­пансерных психических больных» (Nash E. H. et al., 1964). Обсуждают сферы практического применения и показа­ния к применению плацебо как лекарства (Kuschinsky G., 1975; Classen W., Feingold E., 1985).

Но как часто в практике медицины пользуются пла­цебо-терапией ?

Пример.

ф Опрос 230 медсестер и 70 врачей многопрофильной боль­ницы установил (Gray G., Flynn P., 1981), что 80% персо­нала пользуются плацебо (в повседневной практике, не при контролируемом испытании лекарств). При этом их зна­ния о вероятных плацебо-эффектах оказались крайне скуд­ными. Чаще всего плацебо давали при жалобах на боли. В психиатрических отделениях плацебо назначали при сим­птомах, названных сопутствующими, такими как наруше­ния сна или боль (Lange H. U., 1981). Сестры часто давали плацебо без согласования с врачом, обычно, чтобы не вы­зывать его ночью. Отмечены значительные различия сре­ди врачей и медсестер в отношении к плацебо-терапии, ф

Из того, что у многих больных стенокардией насту­пало значительное улучшение после плацебо (инъекции физиологического раствора), нельзя, естественно, делать вывод, что «раствор поваренной соли хорош против стенокардии* (Samson E., 1980 — цит. по Яновски К. и др., 1990).

Эффективность и побочные эффекты плацебо-терапии оценивали в сравнении с результатами лечения эталон­ными препаратами, назначенными в группах, сформи­рованных по отдельным показаниям (Gauler Т. С, Weih-rauch T. R., 1996).

Пример.

# В группе нейропсихиатрии больные получали нимоди-пин и ипсапирон, в кардиологической группе — низолди-пин, в эндокринологической — акарбозу, в гастроэнтеро­логической — гидроталцит. Анализ суммарных данных

Плацебо-терапия

159

этого международного исследования показал, что плацебо мало уступает по эффективности сравниваемым препара­там. Частота и характер побочных эффектов колебались в отдельных группах, часто совпадая с побочными эффекта­ми препаратов. Некоторые из них, например сухость во рту и тревожное состояние, отмечались чаще в группах с плацебо, чем в группах с препаратами. Сделано заключе­ние, что плацебо-терапия эффективна и поэтому не может считаться «нетерапией», что плацебо-терапия может вы­зывать побочные эффекты так же, как и лекарственная терапия, что побочные эффекты плацебо часто специфич­ны для определенных заболеваний, ф

Трудно комментировать данные и выводы последнего исследования, не участвуя в нем лично, не видя конкрет­ных больных и не оценивая динамику их состояния.

Не осталось без внимания лежащее на поверхности сопоставление плацебо-терапии с психотерапией. На ос­новании 33 публикаций проведен анализ (Prioleau L. et al., 1983; Baumann U., 1986) материалов сравнитель­ной оценки плацебо и разных видов психотерапии: ин­дивидуальной, групповой, психоаналитической, группо­вого социального обучения, группового консультирования и др. Авторы анализа приходят к выводу, что психоте­рапия эмпирически переоценивается, и одна из главных причин этого — методическая: нет адекватных конт­рольных групп. В этом и отличие психотерапии от фар­макотерапии, эффективность которой всегда оценивает­ся в сравнении с контрольными группами пациентов, получающими плацебо в условиях двойного слепого ме­тода. К этому нельзя не добавить, что для психотера­пии, в отличие от фармакотерапии, до настоящего вре­мени не сформулированы противопоказания и не названы побочные эффекты и осложнения (см. выше).

Ставят вопрос и так (Lindahl О., Lindwall L., 1982): не являются ли вообще все виды лечения всего лишь плацебо-эффектом? В такой форме вопрос представляет­ся нам необоснованной крайностью. Вспомним три ос­новных варианта роли лекарства в лечебном эффекте (Карасик В. М., 1965): 1) лекарство возмещает организ­му вещество, недостаток или утрата которого является причиной (или одной из причин) заболевания — сюда

160

Плацебо и терапия

относятся витамино- и гормонопрепараты, соединения же­леза, йода, кальция, фосфора и др.; 2) лекарство обезвре­живает в организме вещество или живой болезнетворный агент, которые являются причиной (или одной из при­чин) заболевания — такой ролью обладают антибиотики и синтетические противомикробные препараты, лечебные сыворотки, вакцины и др.; 3) лекарство изменяет ту или иную функцию организма — так действуют снотворные, транквилизаторы, анальгетики, местно-анестезирующие, гипотензивные, коронарорасширяющие средства и др. Где же здесь может занять свое место плацебо?

Различение лекарственных эффектов от лечебных и последних от выздоровления, по мнению В. М. Караси-ка, имеет очень большое значение для оценки действия лекарств. Лекарственного, иными словами фармакологи­ческого, эффекта у химически индифферентного плацебо нет. На основании того, что мы знаем, можно ответить, что лечебный эффект у плацебо есть — так называемый положительный плацебо-эффект.

Но может ли плацебо возместить организму недо­стающие гормоны или витамины?. Витамины — точно нет: они не синтезируются в организме и поэтому долж­ны поступать извне. Гормоны — теоретически можно допустить, что под влиянием плацебо в организме могут произойти столь глубокие изменения, что они приведут к усилению синтеза и высвобождения гормонов в эндо­кринных железах. Однако прямых доказательств такой возможности, насколько нам известно, не существует.

Может ли плацебо обезвредить в организме человека микробы, токсины или какие-то токсические вещества? Это тоже неизвестно. Теоретически и здесь можно допу­стить, что плацебо за счет воздействия на центральную нервную систему может способствовать обезвреживанию: запустить или усилить иммунные процессы, повысить фагоцитоз, увеличить перемещение микробов или ток­синов в клетки ретикулоэндотелия, активировать свя­зывание или ферментативную инактивацию.

Плацебо может способствовать значительно более сложному процессу — выздоровлению, то есть восста-

Плацебо-терапия

161

новлению «целостности» организма, нарушенной забо­леванием, или, пользуясь представлениями И. П. Пав­лова, как это делает В. М. Карасик, восстановлению спо­собности организма к уравновешиванию внутренних процессов между собой и всего организма с внешней сре­дой. В этом эффекте плацебо ведущая роль принадле­жит психологическому воздействию на личность паци­ента, на его отношение к себе, к болезни, к врачу.

Таким образом, мы видим, что все виды даже лекар­ственного лечения не могут быть признаны плацебо-эф­фектом. Другое дело, что, по-видимому, во всех видах лечения, от лекарственного до хирургического и радио­логического, есть компонент плацебо-эффекта, посколь­ку лечению подвергается человек, и, следовательно, лич­ность играет важнейшую роль в исходе любого лечения.

На значимые побочные эффекты плацебо-терапии, иными словами, на отрицательные плацебо-эффекты, появляющиеся в процессе терапии, обращают внимание Т. С. Gauler и Т. R. Weihrauch (1996).

Проблема «Плацебо и лечение» по своей сути тесней­шим образом связана с родственными психологическими проблемами, такими как «Общение пациента и врача», включающей отношение пациента к врачу и врача к па­циенту, «Отношение пациента и врача к лекарству» (и к лечебному воздействию вообще), «Согласие» (compliance), «Совладение» (coping), если упомянуть только несколь­ко из наиболее актуальных областей. Все эти пробле­мы — грани одной глыбы в фундаменте медицины — Психологии Лечения. Поэтому нельзя не остановиться в данной монографии о плацебо на названных выше род­ственных проблемах.

КОММУНИКАЦИЯ «ПАЦИЕНТ-ВРАЧ»

Можно ли не согласиться с вечной истиной, вновь постулированной в специальном издании Всемирной организации здравоохранения,* что «краеугольный ка­мень хорошей медицинской практики — коммуникации

* «Врач-пациент. Общение и взаимодействия». ВОЗ. Женева. 1996. 55 с. 6    И П Лапин

162

Плацебо и терапия

врач-пациент». В этом же источнике подчеркивается и то, что «эффективные взаимодействия и общение (ком­муникации) в системе «врач-пациент» представляют со­бой главное условие достижения удовлетворенности вра­ча и больного лечебным процессом, центральным звеном для клинической компетентности врача, а также оказы­вают решающее влияние на результаты лечения». Дей­ствительно, невозможно спорить с тем, что «чем лучше коммуникации, — тем больше возрастает согласие паци­ента следовать плану лечения», что «тренировка комму­никационных навыков оказывает положительное влия­ние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство» и что «нежелание пациента сле­довать предписаниям врача — одна из наиболее серьез­ных проблем в медицине». Несомненно и то, что «эффек­тивные коммуникации вносят свой вклад в клиническую компетентность врача и его чувство уверенности в себе».

Хорошая коммуникация «пациент-врач», подчеркивал один из ведущих психиатров Финляндии профессор Kalle Achtee (1983), не может рассматриваться только как инту­итивный дар, так как это профессиональное умение, мас­терство, которому можно научить и которому можно на­учиться. В. М. Карасик (1965) так характеризовал науку: то, чему можно научить и чему можно научиться. К. Achtee обращает внимание на некоторые моменты, значение ко­торых, по его мнению, недооценивается в общении врача с пациентом. К ним он относит развитие в процессе хрони­ческого заболевания депрессии, чувств никчемности и вины. Неизлечимые заболевания часто сопровождаются чувством безнадежности и беспомощности.

Много важного для понимания пациента упускается из-за недостаточного внимания к невербальным проявле­ниям психологических состояний психически больных (Ellgring H., 1986). Предлагается документировать с по­мощью видеокамеры мимику, жесты, интонации больных подобно тому, как в истории болезни фиксируются вы­сказывания пациентов.

Как не вспомнить классическую богатую информа­цией и иллюстрациями книгу Karl Leonhard (1968) о

Плацебо-терапия

163

выразительности человеческой мимики, жестов и голоса и ее ресурсов в понимании душевного мира здоровых людей и психически больных!?

Болезнь часто сопровождается «регрессией» —воз­вратом к ранним формам эмоционального удовлетворе­ния. Это часто проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью. Пациент в стадии «регрессии» напоминает ребенка, он более открыт для внушения, что нельзя не использовать во благо его в процессе общения.