И.П. Лапин "Плацебо и терапия"

Как понимать обнаруженные различия? О чем они могут говорить?

Если, признавая дефицит доказательности в интерпре­тациях теста Люшера, все же использовать их (Luscher M., 1971; Luscher M., 1984) с целью предварительной при­ближенной ориентировки для ответа на заданные в пре­дыдущем абзаце вопросы, можно допустить, что плацебо-реакторам, не предпочитающим, как плацебо-нереакторы, синий цвет, который символизирует стабильность, урав­новешенность, релаксацию, свойственны нестабильность, напряжение, тревога, неуравновешенность. Сходное пред­положение сделано (Беркалиев Т. Н. и др., 1994) на ос­новании результатов батареи психологических тестов в отношении плацебо-реакторов среди больных алкоголиз­мом. Синий цвет выбирали, как наши испытуемые, и разные контингенты больных язвенной болезнью двенад­цатиперстной кишки, отличавшиеся нестабильностью, напряжением, неудовлетворенностью (Shapiro A., 1978). О самых разных ассоциациях, возникающих в связи с предпочтением синего цвета, можно узнать из обзора Я. Л. Обухова (1997).

К этому нельзя не добавить, что колоссальные транс-культуральные различия в символике цвета делают прак­тически невозможным сравнения результатов исследо­ваний в разных странах.

Пример.

# Достаточно примера интерпретации одного цвета — си­него. В современной Японии процветает культ синего («аи»), но уникального оттенка — японского индиго, отражающе­го цвет моря, омывающего японские острова (Tanaka I., Koike К., 1982). Как пишут авторы этого альбома, именно такой оттенок символизирует предков, пришедших морем в древности на эти острова. Мир моря — источник пищи для большинства людей; вот почему цвет «аи» историчес­ки всегда был олицетворением всего народа. Приведены строчки поэта Йоса Бусон (1716-1783; транскрипция име­ни и перевод стихотворения — с английского текста. — И. Л.): «Ах, цветущее утреннее торжество — глубокий

Плацебо-эффект                                                            139

пруд синевы». Если цвет индиго или глубокого синего чуть бледнее, обладает большей светлотой, — это уже со­всем другие цвета («ао» или «мизуиро» — небесный), ко­торые символизируют небо раннего лета или ранней осе­ни, или рябь озер или рек, отражающую ранние летние или осенние небеса. И вообще имеется огромное количе­ство оттенков японского индиго. В альбоме можно любо­ваться некоторыми из них. Если к трудностям понима­ния неяпонцами символики японского индиго добавить психосемантические проблемы называния цветов и оттен­ков, сравнения в области психологии выбора цвета ста­нут еще более огорчающими. #

Отвержение желтого цвета (помещение его на по­следнее, восьмое, место) установлено (Рысс Е. С, Щер-ба Н. Н., Соловьева С. Л., 1985) и у больных язвенной болезнью, что может говорить об отгороженности, уны­нии, разочаровании, тревоге, раздражительности.

В ходе описанного выше исследования появились сомнения, давшие толчок серии наших дальнейших ис­следований. Стабилен ли выбор цвета в течение одного дня и в разные дни одним и тем же человеком? Ста­бильна ли плацебо-реактивность у одного и того же че­ловека в разные дни, то есть при разных условиях и состояниях? Мы стали проводить экспериментальные исследования, чтобы ответить на вопросы, порождав­шие сомнения.

Стабильность или нестабильность предпочтения цвета. У каждого испытуемого они определены сравне­нием второго выбора с первым, могут ли изменяться после приема плацебо — в последующей паре выборов (сравне­ние четвертого и третьего выборов). Так, из 14 неста­бильных выборов (плацебо-реакторами) 5 стали стабиль­ными, а из 21 стабильного — 2 стали нестабильными. Говорить о «стабилизации» выбора цвета после приема плацебо еще преждевременно.

Только в группе отрицательных плацебо-реакторов, студентов и пациентов, не изменилась первоначальная стабильность или нестабильность (что у кого было в пер­вых выборах) предпочтения.

Выделяется и группа пациентов абсолютных плаце­бо-нереакторов: только у них все испытуемые имели

140

Плацебо и терапия

начальный стабильный выбор, и он не изменился после приема плацебо (четвертый и третий выборы). Такая ста­бильность выбора, тем самым, сочетается и со стабиль­ностью самочувствия и самоотчета, не изменяемых при­емом плацебо. Еще более отчетливо стабильность выбора цвета плацебо-нереакторами видна по частоте абсолют­но стабильных выборов (коэффициент ранговой корре­ляции г = 1,0000).

Абсолютные плацебо-нереакторы пациенты высоко­достоверно отличаются от плацебо-реакторов практичес­ки только абсолютно стабильным выбором цвета. Абсо­лютные плацебо-нереакторы пациенты не изменяют место ни одного цвета в четырех выборах (исключение лишь у одного больного в одном выборе).

Среди плацебо-нереакторов студентов отмечена суще­ственная тенденция (хи-квадрат между 5- и 10-процент­ными уровнями значимости различий) к большей часто­те абсолютно стабильных выборов. Вероятно, сочетание у абсолютных плацебо-нереакторов неизменности как выбора цвета, так и показателей самооценки после при­ема плацебо (плацебо-реактивность) неслучайно. Оно может отражать общую стабильность этой группы. Не­удивительно в связи с этим, что плацебо-нереакторы осо­бенно часты среди больных с навязчивыми состояниями и ипохондрическим синдромом (Темков И., Киров К., 1976). Высокая нестабильность выбора цвета у плацебо-реакторов согласуется с их характеристикой как лично­стей эмоциональных, лабильных, с преобладанием экст-равертности (Часар Г., 1981; Беркалиев Т. Н. и др., 1994).

Больные, как плацебо-реакторы, так и плацебо-нере­акторы, высокозначимо отличаются от здоровых реак­торов и нереакторов, соответственно, большей стабиль­ностью выбора цвета.

Итак, по нашим данным, не единичное предпочтение или отвержение цвета, а стабильность и нестабильность выбора цвета на протяжении всего цикла тестирования — признак, по которому можно приблизиться к различе нию плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов.

Плацебо-эффект

141

По единичному выбору цвета нельзя предсказать, будет ли конкретный испытуемый, здоровый или боль­ной, после приема плацебо реактором или нереактором. Однако, если испытуемый предпочитает цвета абсолют­но стабильно в нескольких последующих пробах, мож­но с большой вероятностью предположить, что он будет плацебо-нереактором.

Если начальная характеристика выбора цвета (ста­бильность или нестабильность в двух первых выборах) не изменяется в последующих выборах, испытуемый, вероятно, наиболее часто будет проявлять себя отрица­тельным плацебо-нереактором.

Количество испытуемых в наших исследованиях было невелико. Поэтому пока преждевременно делать выво­ды, можно ли по стабильности и нестабильности выбора цвета предсказывать плацебо-реактивность. Тем не ме­нее, проведенные сравнения показывают, что нестабиль­ность выбора цвета — критерий, заслуживающий вни­мания и дальнейшего исследования как для понимания природы плацебо-реактивности, так и обоснования ин­терпретаций теста Люшера.

142

Плацебо и терапия

ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ

По,

этребность в контроле истинной эф­фективности лечения существовала, по-видимому, очень давно. Во всяком случае для думающих и сомневающихся врачей. Недавно стало известно из исторического источ­ника, что еще в XVIII веке один английский студент-медик высказывал желание точнее узнать об истинной эффективности разных методов лечения (Past, 1996).

Как заметил J. H. Gaddum (1959), выдающийся анг­лийский фармаколог, «больные могут поправляться не­смотря на лекарства или благодаря им».

Ставшие сенсационными в 1930-1940-е годы новые методы лечения психических заболеваний: электрошо­ковая терапия, инсулиновая кома и префронтальная ло-бэктомия — как отмечено Klerman G. (1986), десятиле­тиями не подвергались контрольной проверке, и только после появления в 50-е годы психотропных препаратов стали проводиться систематические контрольные испы­тания в клинике с применением плацебо.

В принципе, любое лечение требует контроля истин­ной эффективности. Очевидно, что установление истины о действенности лекарства или другого способа лечения имеет первостепенное практическое и теоретическое зна­чение, особенно при тех заболеваниях, которые характе­ризуются частыми спонтанными периодами ухудшения или улучшения (Dobrilla G., Scarpignato С, 1994). К та­ким относятся психосоматические заболевания, функ­циональные (например, диспепсия, синдром раздражен­ного кишечника) и органические расстройства (например,

Плацебо-контроль

143

язвенная болезнь и воспалительные заболевания желу­дочно-кишечного тракта, легких, мочеполовой системы).

В конце 50-х — начале 60-х годов научные вопросы методологии выдвинулись на первый план. Были серь­езные дебаты о необходимости контрольных испытаний. Опытные клиницисты утверждали, что «слепой» конт­роль не нужен, ибо они могут легко различать эффекты плацебо и лекарства, так как хорошо знают каждого больного и динамику симптоматики у него без лекарств и с лекарствами. Выдвигали возражения против контро­ля, основанные на том, что трудно объективно измерять психопатологические симптомы и точно учитывать вли­яние совокупности психосоциальных влияний на спон­танные колебания психопатологической динамики.

К началу 70-х годов эти дебаты отошли на задний план, так как большинство врачей убедилось в необхо­димости и полезности плацебо-контроля. Однако сохра­няются и противоположные мнения, от убеждений, что необходимо расширить применение плацебо-контроля для получения еще более полезной информации о пациентах и заболеваниях (Leber P., 1986; Cleopas T. J.-M., 1995; Lyons D., 1995; Schoemaker P. G. W., 1995; Double D. В., 1996; Ernst E., Herxheimer A., 1996; Orr R. D., 1996; Heeg W. et al., 1997; Silvia S. E., 1996; Zajicek G., 1997) до скептических вопросов о том, безвредно ли плацебо и так ли уж оно необходимо (Collier J., 1995; Gotzche P. С, 1995; Hart F. D., 1995; Brody B. A., 1997; De Deyn P. P. et al., 1997).

Этические и научные аспекты применения плацебо-контроля для оценки подлинной эффективности новых лекарств регламентируются профессиональными обще­ствами и ассоциациями Так, Канадская психиатричес­кая ассоциация предписывает оценивать любое новое психотропное средство в сравнении с плацебо и с наибо­лее эффективными из применяемых в настоящее время средств (Addington D. et al., 1997). Это относится и к случаям, когда плацебо-эффект настолько высок, что приближается к результату лечения наиболее эффектив­ными препаратами.

144

Плацебо и терапия

Нельзя не учитывать и того, что высокий плацебо-эффект, в частности при психиатрических заболеваниях, может маскировать истинный результат лечения лекар­ством, что чаще всего случается, когда недостаточно со­вершенно спланировано испытание или когда процедура испытания вообще не стандартизирована (Piercy M. А. et al., 1996).

К МЕТОДИКЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ

Одной из наиболее «индивидуализирован­ных» методик контроля эффективности лекарств в про­цессе длительного лечения считают (Cole J., Gerard R. W., 1959) такую (ее можно, наверное, называть «поэтапной» или «периодической»), где каждый больной служит себе контролем. Попеременно назначают пациенту лекарство и плацебо. Последовательность может быть двоякой: сначала одну-две-три недели (в зависимости от конк­ретного случая) препарат, потом на такой же срок пла­цебо или наоборот. Состояние больного оценивают к кон­цу, скажем, третьей недели (когда он получал препарат), потом к концу шестой недели, то есть после трех недель приема плацебо. Если затем назначают второе лекарство, его эффективность (в конце девятой недели, если все средства назначались на одинаковый срок) оценивают сравнением в изменениях состояния пациента в конце приема первого лекарства и в конце периода приема пла­цебо.

Нам кажется, что эта методика, достоинство которой в сравнении пациента с самим собой, имеет и серьезный недостаток: практически невозможно сделать поправку на спонтанную динамику симптомов (то есть без вся­кого лечения).

Несомненно, что выраженность симптомов у пациен­та в конце третьей, шестой и девятой недель пребыва­ния в стационаре будет разной и без всякого лечения за счет спонтанной динамики заболевания (или данного рецидива), воздействия среды, общения с посетителями, новостями из «внешнего мира» и др.

\гш

Плацебо-контроль                                                          145

ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ПЛАЦЕБО?

Если спросить врачей, медсестер или кого-то без выбора из публики о гомеопатии, самым веро­ятным ответом будет, как считает доктор Chillot (автор большой статьи «Помогает ли гомеопатия?» в популяр­ном американском журнале «Prevention», 1998): Это наи­менее успешное лечение. А если попросить практикую­щего гомеопата объяснить его умение лечить, продолжает автор, услышишь в ответ смешение самых разных меди­цинских постулатов. Что лекарства становятся тем силь­нее, чем больше их развести. Что их средства в больших дозах делают здоровых людей больными, а больных здо­ровыми. Что многие ингредиенты их лекарств, например ртуть или змеиный яд, по своей природе ядовиты, однако могут лечить. Оценки гомеопатии — это чаще всего кате­горичные крайности, от удивления, что все еще продол­жают говорить о ней, до уверенности в том, что только глупцы не пользуются гомеопатией всю свою жизнь.

ф По данным Национального центра гомеопатии, в США в 1996 году продано гомеопатических средств на 227 мил­лионов долларов, и эти суммы с каждым годом увеличи­ваются на 12%. Гомеопатические препараты продают в сети наиболее распространенных аптек страны, таких как CVS, Kmart, Walgreens. Количество практикующих гомеопатов в стране увеличилось с 200 в 1970 году до 3000 в 1998.

Подготовка гомеопатов поставлена в США весьма серь­езно. Она находится под контролем Совета по Гомеопати­ческому Образованию (СНЕ — Council on Homeopathic Education). Сертификаты выдают только после практики в гомеопатии. Врачам и остеопатам они дают право практи­ковать в любом штате страны. Для других врачующих права в разных штатах различны. Существует три типа дипло­мов. Первый — диплом гомеотерапевта — выдают только врачам и остеопатам. Второй — диплом Гомеопатической Академии натуропатических врачей (DHANP) — выдают только натуропатам, получающим базисный инструктаж по гомеопатии как часть их тренинга. Третий — сертифи­кат классической гомеопатии — может получить любой специалист системы здравоохранения. ■#>

В настоящее время в США применяют более 1300 гомеопатических средств растительного, животного

146

Плацебо и терапия

и минерального происхождения. Несмотря на то что со времени основания гомеопатии Самуэлем Ганеманом про­шло почти двести лет, его принцип «лечить подобное по­добным» не изменился. В статье подчеркивается, что при­ем у гомеопата разительно отличается от визита к любому другому врачу прежде всего тем, что гомеопат собирает детальный анамнез жизни и болезни пациента, справля­ется о привычках, склонностях, питании, сне, и это зани­мает при первом визите до полутора часов. Врачи других специальностей никогда не могут уделить такое время пациенту. С этого начинается и этим в значительной мере определяется согласие (compliance) пациента и врача.

По признанию врачей, преподающих гомеопатию на медицинских факультетах университетов США, часто передающийся пациентам оптимизм (излишне еще раз отмечать, что это исключительно важно для результата лечения) гомеопатов основан на том, что они хорошо помнят драматические примеры успеха из своей прак­тики, но не помнят других примеров. Но вряд ли в этом какая-то уникальная особенность профессиональной па­мяти именно гомеопатов. Опрос наиболее авторитетных критиков гомеопатии в США показал, что успех гомео­патии объясняют просто: плацебо-эффект!

В подтверждение такого объяснения приводят слу­чаи из практики, когда больные чувствовали себя луч­ше после разговора по телефону с гомеопатом.

Пример.

■# Анализ 26 лучших работ по гомеопатии, опубликован­ный в одном из наиболее авторитетных медицинских жур­налов Lancet, издаваемом в Лондоне (20 сентября 1997 года), показал, что гомеопатические средства в среднем на 66% эффективнее по сравнению с отсутствием какого-либо лече­ния и, полагают, такой результат превышает тот, что мож­но ожидать от плацебо. Однако не установлено, что гомео­патия особенно эффективна при каких-либо конкретных состояниях. Поэтому анализ заканчивается заключением, что требуются дальнейшие исследования, чтобы точнее отве­тить на вопрос об эффективности гомеопатии. Столь высо­кий процент улучшения, превышающий средний плацебо-эффект, наиболее вероятно объяснить наилучшим согласием (compliance), возникающим под влиянием глубокого вни­мания, уделяемого гомеопатом пациенту, даже мельчайшим

Плацебо-контроль

147

деталям быта и самочувствия. Для иллюстрации в статье Chillot приведено свидетельство одного профессора психо­логии Калифорнийского университета, под каким впечат­лением он находился после первого в своей жизни визита к гомеопату. «Я чувствовал себя прекрасно. Лекарство, кото­рое я получил, было подобрано специально для меня. У меня было ощущение, что этот врач знает обо мне все. Я ощущал внутренний комфорт», ф

Специальное клиническое контролируемое испытание показало, что гомеопатические препараты достоверно эф­фективнее плацебо в лечении сенной лихорадки (Reil-ly D. Т. et al., 1986). Результаты можно было принять за вызов научной медицине. Однако глубокий и всесторон­ний анализ результатов показал (Яновски К. и др., 1990), что в основе успеха не эффективность гомеопатических средств в их причудливой дозировке, а психологическое воздействие множества факторов с их нюансами.

Примеры.

ф Врачи-гомеопаты обладают высокой квалификацией, обеспечивающей более внимательное отношение к жалобам и симптомам» более тонкий дифференциальный диагноз, бо­лее индивидуализированные показания к назначению пре­паратов. Пожалуй, еще более важной причиной успехов го­меопатии является уверенность врача в безвредности и полезности принципов проводимой терапии и положитель­ное воздействие этого на пациентов. Эта уверенность не мо­жет не передаваться пациентам. Велико значение рекламы, репутации в населении и основанного на них ожидания ус­пеха у пациента. Гомеопаты обычно не делают акцента на психологических факторах, но подсознательно своими прин­ципами, верой в исключительность гомеопатии и в ее пре­восходство над «обычной» медициной, особенно в ее поли­клиническом варианте с очередями, спешкой (когда: врач не успевает выслушать жалобы пациента, собрать обстоя­тельный анамнез, разъяснить действие назначаемого лекар­ства), формальностями («мне бы только больничный лист...», по выражению пациентов), они вселяют в пациентов бод­рость, веру и надежду на выздоровление. ♦

Для правильного сравнения эффективности гомеопа­тического и «обычного» лечения необходимо отобрать в обе группы врачей с примерно одинаковыми репутацией и квалификацией, со сходной эмпатией, с близкой убеж­денностью в безвредности и эффективности назначаемых препаратов, с почти равным оптимизмом, а в группы

148

Плацебо и терапия

пациентов — лиц с одинаковыми внушаемостью, согла­сием следовать рекомендациям врача (compliance), спо­собностью совладать (coping) с ситуацией, то есть «урав­нять» группы по психологическим достоинствам врачей и пациентов. Но как это в реальной жизни сделать? Пока такое сравнение остается идеалом и утопией.

ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ

Понятие плацебо-контроля шире, чем установление истинной эффективности лекарств. Он со­служил службу и в определении ценности других лечеб­ных средств, например иглоукалывания.

Пример.

•# У 39 пациентов, страдавших мигренью, применяли сле­дующую процедуру. В качестве контроля использовали мни­мую стимуляцию кожи с помощью транскутанного сти­мулятора нервов. Каждый больной заполнял специальный дневник в течение 4 недель до лечения, 6 недель в период лечения и 24 недель после окончания курса. Сначала были получены результаты, которые могли быть интерпрети­рованы как свидетельство большей (на 20% ) эффективно­сти иглоукалывания. Однако статистическая обработка данных показала, что разница не является достоверной (Dowson D. I., Lewith G. Т., Machin D., 1985). ф

Единичные случаи контроля иглоукалывания не дают основания оценивать все разнообразие способов этой те­рапии при многочисленных заболеваниях. Каждый спо­соб и каждое заболевание требует своего контроля. Не­сомненно, что точный контроль необходим в дальнейшем использовании и развитии иглоукалывания.

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПСИХОТЕРАПИИ

(vs. плацебо-контроль фармакотерапии)

В литературе многократно обосновыва­лась необходимость контроля (тем самым доказательно­сти) не только фармакотерапии, но и любой терапии, включая иглоукалывание (Dowson D. I., et al., 1985), изо-

Плацебо-контроль

149

и музыкотерапию (Thor-Wiedermann S., Widermann G., 1988).

Является ли психотерапия исключением? Ее эффек­тивность не требует доказательств? Необходимости со­временного контроля эффективности индивидуальной (Shapiro A., Morris L. А., 1978; Weissman M. M. et al., 1979) и групповой психотерапии (Zitrin С. М. et al., 1980) в сравнении с фармакотерапией психических заболева­ний посвящены специальные публикации.

Высказывалась мысль (Wilkins W., 1984), что вооб­ще психотерапия — одна из форм сильного плацебо. Для этой мысли имеется много оснований, особенно если по­нимать плацебо шире в свете истории и философии ме­дицины (Brody H., 1980).

Объективная оценка эффективности психотерапии име­ет решающее значение для психотерапевтов. Б. Д. Ка-рвасарский (1985) выделяет несколько основных факто­ров, необходимых для нее.

Необходимо сравнение непосредственных и отдален­ных результатов. Это условие, считает Б. Д. Карвасар-ский, особенно важно, когда речь идет об оценке ре­зультатов применения личностноориентированных (ре­конструктивных) систем психотерапии. Но сравнение проводится людьми, то есть субъектами, следовательно их впечатления субъективны и требуют контроля. При фармакотерапии тоже важно сравнение непосредствен­ных и отдаленных результатов, особенно при лечении хронических заболеваний. Но никакое тщательное срав­нение не исключает применения «слепого» контроля для элиминации неизбежного компонента субъективности сравнивающих.

Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, но и от независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъек­тивные показатели). Но здесь беда в том, что все участ­ники оценки — и врач, и «независимый оценщик», и родственники, и пациент — по природе субъективны, и поэтому суждения одного субъекта на могут бы контро­лем оценки другого субъекта.

150

Плацебо и терапия

Необходимо учитывать особенности жизни больного пос­ле окончания лечения, возможные влияния (положитель­ные или отрицательные) на результат лечения ближай­шего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

Но как отконтролировать, элиминировать эти учтен­ные влияния: они ли определили улучшение или психо­терапия, или все играли значимую роль, но в разной (в какой) мере?

Для объективного катамнеза необходима своя конт­рольная группа больных, поскольку изменения в состо­янии пациентов, прошедших курс психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.

Но как практически это сделать? Как сформировать группу пациентов, которые не получали никакого ле­чения? Как исключить лекарственное самолечение, ауто­генную тренировку, лечебное воздействие, скажем, му­зыки (здесь мы не имеем в виду организованную специ­алистом музыкотерапию — она поддается учету)?

Итак, объективировать эффективность психотера­пии, конечно, нужно и можно, но «объективировать» улучшение психологического, соматического и социаль­ного состояния — еще не значит точно отконтролиро­вать долю самой психотерапии (в сравнении с влияни­ем среды, родственников, друзей, новых занятий и увлечений и т. п.). Иными словами, как доказывается, что объективно регистрируемое улучшение в состоянии пациента, наступившее после психотерапии, произошло именно благодаря психотерапии (а не каким-то другим событиям в жизни пациента)?

Возможен ли в случае психотерапии (в отличие от всех других видов терапии) точный, иногда «слепой» контроль? Кто тогда должен быть «слепым»? Скорее все­го, тот исследователь, который сравнивает объективные результаты улучшения в группе, получавшей психоте­рапию, и в контрольной группе, не имевшей ее. Он не должен знать (как и в случае слепого контроля резуль­татов фармакотерапии), где есть что. Эти вопросы оста­ются насущными для научного доказательства подлин­ной эффективности психотерапии.

Плацебо-контроль

151